大學(xué)附屬醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理的效果及對策探索

■ 姚 紅 鄭普生 魏東海 葉廣鋒 鄧煜輝 林 嬪

大學(xué)附屬醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療、教學(xué)、科研三大任務(wù)，臨床醫(yī)師（教師）除了完成大量的疑難重癥的救治外，還要帶教臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生，指導(dǎo)其臨床實(shí)踐；此外，絕大部分醫(yī)師（教師）還要進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究與臨床醫(yī)學(xué)研究，這其中也包括臨床病種病例的個體化研究和循證醫(yī)學(xué)研究。臨床路徑（clinical pathway，CP）是“由醫(yī)生、護(hù)士或其他工作人員，對于一個特定的診斷或程序，在最適當(dāng)?shù)臅r間所采取的經(jīng)過最佳排序的措施”[1]。由于臨床路徑的這一典型特征，使得大學(xué)附屬醫(yī)院更有必要對臨床路徑進(jìn)行管理實(shí)踐，因?yàn)樗峁┝苏w性、前瞻性、可塑性和持續(xù)性的醫(yī)療， 減少不同醫(yī)護(hù)人員之間的差異[2]，既有利于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度，也有利于臨床醫(yī)師總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用于臨床教學(xué)與實(shí)習(xí)帶教，同時更利于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，提高醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣、獨(dú)立思考能力、學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)效果[3]。在科研方面，由于臨床路徑管理選擇病種的發(fā)病率高、臨床變異較少，由不同專業(yè)背景人員合作， 根據(jù)可獲得的最佳臨床證據(jù)， 制定統(tǒng)一的、整合式的、前瞻性的診斷、治療及護(hù)理程序，對常見病的診治研究更趨科學(xué)、合理。

近三年來，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院堅(jiān)持推進(jìn)臨床路徑管理。2010年開始，我校各直屬醫(yī)院參照衛(wèi)生部已頒布實(shí)施的33個病種臨床路徑，根據(jù)各院實(shí)際自行選擇并開展了92個病種的臨床路徑管理工作。我們于2011年和2012先后兩次對各直屬醫(yī)院實(shí)施情況進(jìn)行了檢查和總結(jié)?，F(xiàn)重點(diǎn)結(jié)合第二次檢查結(jié)果，分析和探討實(shí)施疾病臨床路徑管理的可行之路。

1 實(shí)施效果分析

1.1 數(shù)據(jù)來源及評價方法[4]

調(diào)查數(shù)據(jù)為廣州醫(yī)科大學(xué)7所直屬醫(yī)院2012年1月-8月實(shí)施疾病臨床路徑管理工作情況及相關(guān)病歷、臨床路徑表單抽查。同時，隨機(jī)與各醫(yī)院的20余位有關(guān)科室主任、醫(yī)務(wù)人員座談工作開展情況。

臨床路徑表單的評價方法分3個等級：優(yōu)秀、良好、較差。通過對病歷和表單進(jìn)行核實(shí)，如表單完整，且與病歷記錄相吻合可評為“優(yōu)秀”；如表單欠缺簽名（醫(yī)生、護(hù)士簽名）、欠缺護(hù)理記錄、變異說明等項(xiàng)目填寫不完整或已出院還出現(xiàn)繼續(xù)填寫表單的，以上情形有一種者評為“良好”，出現(xiàn)兩種及兩種以上者評為“較差”。

1.2 結(jié)果分析

1.2.1 臨床路徑管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。由于7所醫(yī)院的大小規(guī)模不同，開展臨床路徑的病種數(shù)及進(jìn)入路徑的人次參差不齊，當(dāng)然也與對此項(xiàng)工作的重視程度有關(guān)。數(shù)據(jù)顯示，廣州醫(yī)科大學(xué)7所直屬醫(yī)院（分別用醫(yī)院A-G表示）共計(jì)開展臨床路徑病種數(shù)92個（凡無病例進(jìn)入的病種作刪除處理），其中各醫(yī)院同時開展的病種有18個，進(jìn)入路徑管理的總?cè)舜螢?542人次，各病種臨床路徑平均入組率為49.24%，平均完成率為89.61%，平均變異率為11.23%，見表1。各醫(yī)院進(jìn)入臨床路徑人次普遍高于未進(jìn)入人次，進(jìn)入臨床路徑管理的完成情況均較好。

表1 7所醫(yī)院實(shí)施臨床路徑情況

2012年7所醫(yī)院進(jìn)入路徑管理的總?cè)藬?shù)較2011年同期增長50.05%，增幅明顯，見圖1。其中，7所醫(yī)院2012年平均入組率較2011年增長子14.63%（2012年、2011年平均入組率分別是49.24%、34.61%）。

1.2.2 臨床路徑病歷（表單）抽查及評價。我們分別選擇7所醫(yī)院臨床路徑入組例數(shù)較多的兩個病種，每病種分別抽取30份病歷，檢查臨床路徑表單整體質(zhì)量情況，并予以評價。

抽查情況：7所醫(yī)院共計(jì)抽查病歷405份，臨床路徑表單388份（共有17份病歷未見表單）。經(jīng)過現(xiàn)場抽查評估，7所受檢查醫(yī)院臨床路徑表單良好率達(dá)91.75%（平均優(yōu)秀率75.00%，平均良好率16.75%），平均較差率為8.24%。較差的醫(yī)院及病種有醫(yī)院C婦產(chǎn)科子宮平滑肌瘤，醫(yī)院D兒科毛細(xì)支氣管炎；醫(yī)院G內(nèi)分泌科II型糖尿病。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，存在問題的表單共有97份，占抽查總例數(shù)的25%，主要集中在表單填寫不規(guī)范、護(hù)理記錄填寫不完整、未填病情變異原因等，見表2。

2 存在問題

首先，選擇病種的診治人次直接關(guān)系到臨床路徑的入組率。部分醫(yī)院病種診治人次較少（與病種選擇相關(guān)聯(lián)），如醫(yī)院E，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，未對本院常見、多發(fā)病進(jìn)行篩選，出現(xiàn)了選擇的病種診治人次過少或病情變異過大等有違病種選擇原則的情況。此次統(tǒng)計(jì)7所醫(yī)院92個實(shí)施臨床路徑的病種，共有48個病種診治人次＜50例，占52.17%，甚至部分病種診治人次少于10例，全年入組例數(shù)為0的情況。可見，病種的選擇直接影響入組率與入組管理的質(zhì)量，病種的診治人次不足，將無法較好地體現(xiàn)臨床路徑管理的目的。

其次，結(jié)合本院實(shí)際完善衛(wèi)生部臨床路徑文本，是順利推進(jìn)臨床路徑管理工作的保證。各醫(yī)院程度不同地存在執(zhí)行臨床路徑過于僵化的問題，缺乏進(jìn)一步細(xì)化各病種診療方案及分路徑完善工作。在路徑文本的制定上，衛(wèi)生部提倡“各試點(diǎn)醫(yī)院參考衛(wèi)生部版本制定符合本醫(yī)院實(shí)際的路徑文本”，因此，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合工作實(shí)際和行業(yè)規(guī)范，及時調(diào)整完善路徑內(nèi)容或開發(fā)分路徑，避免路徑實(shí)施過程與醫(yī)院常規(guī)診療活動發(fā)生沖突。

再次，臨床路徑管理信息化的實(shí)施，是全面持續(xù)推進(jìn)該項(xiàng)工作的關(guān)鍵。目前，我校7所醫(yī)院僅兩家醫(yī)院推行了疾病臨床路徑電子化管理，實(shí)踐證明，實(shí)施臨床路徑電子化管理的醫(yī)院，病種診治人次及進(jìn)入路徑人次均達(dá)到一定數(shù)量，臨床路徑表單填寫工整有序，與臨床診療進(jìn)程相一致。相應(yīng)科主任及醫(yī)務(wù)人員反映，臨床路徑管理工作實(shí)行信息化管理之后，真正提高了服務(wù)效率，規(guī)范了疾病診療體系，有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。與此相反，未實(shí)施臨床路徑電子化的醫(yī)院，表單填寫紊亂或與病歷記錄不吻合等，良好率較低；同時，路徑的紙質(zhì)化實(shí)施給醫(yī)務(wù)人員增加了很大的工作量。可見，臨床路徑管理信息系統(tǒng)開發(fā)不到位已經(jīng)成為三級醫(yī)院臨床路徑管理工作的一大瓶頸[5]。

3 對策探索

實(shí)施臨床路徑管理是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理的重要內(nèi)容之一，是進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，縮短平均住院日，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要舉措[6-7]。按照衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和《關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》的要求，到2015年末，轄區(qū)內(nèi)所有三級醫(yī)院、80%的二級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展臨床路徑管理工作，我們還要加大力度，不斷細(xì)化推進(jìn)臨床路徑管理工作。

3.1 完善臨床路徑管理模式與機(jī)制

進(jìn)一步強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，明確要求，落實(shí)責(zé)任。要將臨床路徑管理與等級醫(yī)院評審工作緊密結(jié)合，并作為醫(yī)院常規(guī)管理模式，制訂具體工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)對臨床路徑實(shí)施小組的督導(dǎo)，保障已推行臨床路徑開展的持續(xù)性、有效性，定期對臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評估、分析，建立持續(xù)改進(jìn)體系。建立健全績效考核機(jī)制，提高臨床醫(yī)護(hù)人員參與臨床路徑管理的積極性、主動性、自覺性。

3.2 擴(kuò)大臨床路徑管理的覆蓋面

不斷增加實(shí)施臨床路徑管理的科室及病種，特別是要增加進(jìn)入臨床路徑管理的病例數(shù)量。根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕65號）文件要求，納入臨床路徑管理的病例數(shù)力爭達(dá)到本院出院病例的50%，且2015年末，三級醫(yī)院病種數(shù)達(dá)到60個，涉及專業(yè)＞15個；二級醫(yī)院病種數(shù)達(dá)到40個，涉及專業(yè)＞10個；三級?？漆t(yī)院病種數(shù)達(dá)到10個。我校對各直屬醫(yī)院提出了具體要求，分兩步不斷推進(jìn)，即2013年末和2015年末，使臨床路徑管理工作達(dá)標(biāo)。

3.3 大力推進(jìn)臨床路徑管理信息化進(jìn)程

在以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)中，盡快建立科學(xué)、規(guī)范、高效、符合醫(yī)院實(shí)際的臨床路徑管理系統(tǒng)。信息部門要配合臨床做好路徑完善及個性化分路徑修改的信息化建設(shè)，包括臨床醫(yī)囑電子化、信息回顧、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析等工作。試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)證明，基于醫(yī)生工作站的臨床路徑系統(tǒng)可以將臨床路徑管理切實(shí)與日常診療工作融為一體，并把醫(yī)務(wù)人員從紙質(zhì)化路徑的繁重工作中解放出來，提高工作效率。

表2 臨床路徑抽查情況效果評價

3.4 適時調(diào)整臨床路徑病種及路徑文本的細(xì)化完善

在病種選擇方面，常見病、多發(fā)病更適宜推廣臨床路徑，其治療方案及治療技術(shù)相對成熟、可控性強(qiáng)、患者人數(shù)相對較多，能更好的積累經(jīng)驗(yàn)并深入推進(jìn)相關(guān)工作。醫(yī)院應(yīng)及時調(diào)整臨床路徑的病種，淘汰不適宜或無法開展的臨床路徑病種、路徑表單，增加新的、易開展的病種，同時根據(jù)醫(yī)院及科室實(shí)際收治情況修改路徑或設(shè)置分路徑，更有效地推進(jìn)臨床路徑管理工作。

[1]Coffey RJ， Richards JS， Remmert CS， et al.An introduction to critical paths[J].Qual Manage Health Care,2005,14(l):45-54.

[2]張正華,高居中.實(shí)施臨床路徑的意義和方法[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(9):513-515.

[3]王志軍.臨床路徑教學(xué)在外周血管病介入醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用研究[J].臨床合理用藥,2013,6(3):20-21.

[4]魏東海,姚紅,葉廣鋒.臨床路徑評價視角與原則選擇[J].中國醫(yī)院,2011,15(12):27-29.

[5]馬謝民,舒婷,王錫寧.臨床路徑管理信息化建設(shè)基本框架[J].中國臨床路徑,2011,1(1):45-49.

[6]姚紅,魏東海,葉廣鋒,等.臨床路徑試點(diǎn)觀察：病種選擇、平均住院日、平均住院費(fèi)用——大學(xué)附屬醫(yī)院實(shí)施臨床路徑試點(diǎn)調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院,2012,16(3):36-39.

[7]游斌權(quán),蔣虹,楊松濤,等.一體化臨床路徑管理模式的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院,2012,16(11):42-45.