醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模式

■ 關(guān) 兵 陶 琳 劉麗華

醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理既是科學(xué)管理的客觀要求，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)日益發(fā)展的必然趨勢(shì)。所謂醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理，就是在醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)院管理活動(dòng)中，通過制定和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)和控制醫(yī)院的管理目標(biāo)、行為標(biāo)向、技術(shù)規(guī)程、醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)備效用和服務(wù)方式等統(tǒng)一于所限定的約束范圍和應(yīng)遵循的規(guī)范準(zhǔn)則，使之定向地向獲得最佳運(yùn)行狀態(tài)、工作效率和社會(huì)效益的良性轉(zhuǎn)化過程[1]。

1 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營模式標(biāo)準(zhǔn)化的體系構(gòu)建

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合理有序持續(xù)發(fā)展的重要管理手段[2]，是在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中全面系統(tǒng)地制定標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、以及評(píng)價(jià)修訂標(biāo)準(zhǔn)的活動(dòng)過程，以此實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理中的計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)濟(jì)運(yùn)營模式的建設(shè)原則和目標(biāo)是：以標(biāo)準(zhǔn)和制度建設(shè)為基礎(chǔ)，以信息化手段為支撐，構(gòu)建嚴(yán)格規(guī)范、層次分明的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)；全程可控、實(shí)時(shí)準(zhǔn)確的成本核算制度；高效合理、公開透明的價(jià)格和收費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)；注重績效、激勵(lì)性強(qiáng)的收入分配模式；監(jiān)督有效、配合協(xié)作的內(nèi)部審計(jì)體系。

2 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模式標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)用和實(shí)踐

為創(chuàng)新醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率和效益，解放軍總醫(yī)院在2011年醫(yī)院?jiǎn)?dòng)的“標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)”主題年活動(dòng)中，著眼于研究型智慧醫(yī)院建設(shè)目標(biāo)，借鑒國外JCI標(biāo)準(zhǔn)（Joint commission international）有關(guān)內(nèi)容、國家和軍隊(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等，結(jié)合醫(yī)院情況，積極探索和推進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要組成部分，是對(duì)醫(yī)院有關(guān)資金的籌集、分配、使用等財(cái)務(wù)活動(dòng)所進(jìn)行的計(jì)劃、組織、控制、指揮、協(xié)調(diào)、考核等工作的總稱[3]。

2.1.1 全面財(cái)務(wù)預(yù)算，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)控制。醫(yī)院全面預(yù)算管理具有全面控制的能力，來保證決策所確定的最優(yōu)方案在實(shí)際工作中得到貫徹執(zhí)行。正如著名管理學(xué)家戴維·奧利總結(jié)的“全面預(yù)算管理是為數(shù)不多的幾個(gè)能把組織所有關(guān)鍵問題融合于一體之中的管理控制方法之一[4]?！蔽以簩?shí)行了全面預(yù)算管理，規(guī)定了預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等各環(huán)節(jié)應(yīng)遵循的原則、方法和程序，并將預(yù)算逐級(jí)分解，落實(shí)到具體責(zé)任單位或責(zé)任人。同時(shí)，醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行過程中定期將執(zhí)行情況與預(yù)算進(jìn)行對(duì)比分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差、查找原因，采取必要措施，保證預(yù)算整體目標(biāo)的順利完成。

2.1.2 加強(qiáng)資金管理，確保標(biāo)準(zhǔn)收益。醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)、投資活動(dòng)和籌資活動(dòng)都能從現(xiàn)金流量的變化中反映出來[5]。為了真實(shí)反映醫(yī)院資金狀況，我院在標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中進(jìn)一步加強(qiáng)了現(xiàn)金流量的管理。

首先，要求財(cái)務(wù)管理人員編制正確的現(xiàn)金流量表。即使在醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債表、收入支出總表、凈資產(chǎn)變動(dòng)表數(shù)據(jù)“完美無缺”的情況下，也能讓管理者洞悉財(cái)務(wù)報(bào)表是否經(jīng)過粉飾，顯現(xiàn)資金真實(shí)狀況。此外，要求財(cái)務(wù)人員理清現(xiàn)金流量表和資產(chǎn)負(fù)債表、收入支出總表的勾稽關(guān)系，分析現(xiàn)金流量指標(biāo)的變化，從而提出對(duì)醫(yī)院現(xiàn)金流量狀況的改進(jìn)建議。

其次，醫(yī)院實(shí)行了欠款責(zé)任制。為提高應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率，醫(yī)院非常重視對(duì)醫(yī)保病人的扣款，制定藥品占比、抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)?；颊咦愿侗壤龢?biāo)準(zhǔn)等績效管理指標(biāo)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，做到事前加強(qiáng)管理。同時(shí)加強(qiáng)事后與上級(jí)醫(yī)保部門的溝通，盡可能多地收回欠款。建立應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)用帳齡分析表月上報(bào)制度，隨時(shí)監(jiān)控應(yīng)收醫(yī)療款欠費(fèi)情況。

再次，多方融資籌措資金支持醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展，也是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容。我院在規(guī)范融資程序和方法，提高融資預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，減少融資決策的失誤等方面強(qiáng)化了管理。同時(shí)，在事前開展多種融資方式的論證，為醫(yī)院運(yùn)營提供了更大空間且?guī)砹烁玫慕?jīng)濟(jì)效益。

2.2 深化成本控制管理，發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)作用

醫(yī)院成本管理包括成本計(jì)劃、成本核算、成本分析評(píng)價(jià)和成本控制四方面。我院在標(biāo)準(zhǔn)化管理建設(shè)過程中，重點(diǎn)實(shí)施了基于ERP信息系統(tǒng)的醫(yī)院全成本核算。

利用ERP系統(tǒng)開展醫(yī)院全成本核算，可以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院成本核算流程、科目和管理體系，加強(qiáng)成本核算的細(xì)度、精度和自動(dòng)化程度，客觀、真實(shí)、全面反映醫(yī)院和科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)營狀況。我們制定了醫(yī)院全成本核算標(biāo)準(zhǔn)化核算流程。包括以科室、單病種或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為核算對(duì)象的界定；以醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理要求和醫(yī)療成本項(xiàng)目本身特性為劃分基礎(chǔ)，按線分類法將醫(yī)療成本根據(jù)平行和包含關(guān)系，劃分為4個(gè)層級(jí)、9個(gè)類目、65個(gè)亞目的成本項(xiàng)目規(guī)范分類；成本項(xiàng)目直接歸集與逐級(jí)分?jǐn)傁嘟Y(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)化的核算方法。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)院價(jià)格及收費(fèi)管理

2.3.1 建立長效機(jī)制，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管。建立規(guī)范的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理體系，從醫(yī)療價(jià)格管理組織結(jié)構(gòu)、制度建設(shè)、流程涉及到價(jià)格管理信息系統(tǒng)等，對(duì)醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療價(jià)格政策、合理收費(fèi)具有重要意義。

在醫(yī)院價(jià)格管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一思想、規(guī)范行為。設(shè)立專職物價(jià)員為主、兼職物價(jià)員和復(fù)核員為輔的物價(jià)管理隊(duì)伍，確保價(jià)格政策的正確實(shí)施。加大宣傳力度，利用院報(bào)、辦公網(wǎng)、院周會(huì)、骨干例會(huì)等多種形式宣傳價(jià)格管理政策，編印系列化價(jià)格管理宣傳手冊(cè)，定期邀請(qǐng)物價(jià)專家來院授課。及時(shí)更新完善價(jià)格管理信息系統(tǒng)，制定各科室標(biāo)準(zhǔn)化的收費(fèi)模板及包含收費(fèi)項(xiàng)目、醫(yī)保項(xiàng)目、診療項(xiàng)目等相對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照手冊(cè)，為醫(yī)院價(jià)格管理、臨床使用及病人繳費(fèi)提供標(biāo)準(zhǔn)與便利。

2.3.2 規(guī)范收費(fèi)管理，理順標(biāo)準(zhǔn)流程。為細(xì)化收費(fèi)各管理環(huán)節(jié)使服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，針對(duì)醫(yī)保結(jié)賬操作制定了《醫(yī)保結(jié)賬操作流程》，針對(duì)支票收取、刷卡消費(fèi)易出現(xiàn)的問題制定了《支票使用管理規(guī)定》及《POS機(jī)刷卡退費(fèi)流程》，針對(duì)患者費(fèi)用結(jié)算及費(fèi)用減免流程、審批權(quán)限及金額等制定《出院患者結(jié)算流程》及《醫(yī)療減免費(fèi)用管理規(guī)定》等制度。從2012年起實(shí)行了門診掛號(hào)、繳費(fèi)銀醫(yī)一卡通（中、建、工、農(nóng)4大銀行卡），患者同城或異地、柜臺(tái)或網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)，為患者就醫(yī)提供了人性化的管理模式。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)院績效分配管理

醫(yī)院的績效評(píng)價(jià)與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)密不可分，應(yīng)根據(jù)整體戰(zhàn)略目標(biāo)和管理需要，建立醫(yī)院、科室、個(gè)人不同層次的績效評(píng)價(jià)機(jī)制并將其結(jié)果用于經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)分配。在指標(biāo)設(shè)置上應(yīng)與醫(yī)院的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益、財(cái)務(wù)績效與非財(cái)務(wù)績效相結(jié)合，長期目標(biāo)與短期目標(biāo)相結(jié)合，內(nèi)部管理指標(biāo)與外部環(huán)境指標(biāo)相結(jié)合，效益效率指標(biāo)與質(zhì)量數(shù)量指標(biāo)相結(jié)合。

我院的績效評(píng)價(jià)包含質(zhì)控類指標(biāo)、感控類指標(biāo)、醫(yī)療數(shù)量類指標(biāo)及成本控制類指標(biāo)在內(nèi)的“十率±X”指標(biāo)體系，如：非預(yù)期再次手術(shù)率、不良事件發(fā)生率、患者滿意率、抗菌藥物使用率、藥費(fèi)比例、平均住院日、手術(shù)量、收益率等。經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)現(xiàn)績效指標(biāo)超額獎(jiǎng)勵(lì)幅度增長的激勵(lì)效果，二次分配按人員職稱、崗位、技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)、工作量、效率計(jì)算，使用銀行卡發(fā)放到人便于醫(yī)院監(jiān)督。

2.5 標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)部審計(jì)管理

在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)過程中，完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度、充分利用內(nèi)部控制這只“有形的手”，對(duì)保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、防范各類經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[5]。應(yīng)采取如下措施：（1）提高醫(yī)院管理人員對(duì)內(nèi)部控制制度建設(shè)的思想認(rèn)識(shí)，確保內(nèi)部控制在院內(nèi)實(shí)施；（2）推行全面、科學(xué)、細(xì)化的部門預(yù)算控制制度，從收支源頭把好財(cái)務(wù)預(yù)算控制關(guān)，不允許無計(jì)劃財(cái)務(wù)開支，更不允許隨意超計(jì)劃和超預(yù)算開支，以維護(hù)預(yù)算的剛性和嚴(yán)肅性；（3）在醫(yī)院ERP系統(tǒng)中建立財(cái)務(wù)預(yù)警系統(tǒng)，特別是現(xiàn)金流預(yù)警系統(tǒng)，提前采取有效防范措施。（4）醫(yī)院建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)，增強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性和權(quán)威性。加強(qiáng)內(nèi)部控制的評(píng)審和評(píng)價(jià)，定期對(duì)內(nèi)部控制設(shè)計(jì)和實(shí)施的有效性進(jìn)行評(píng)估，提出改進(jìn)意見和建議。（5）定期開展領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長負(fù)責(zé)，審計(jì)報(bào)告有整改措施及成效追蹤，保障醫(yī)院健康運(yùn)行。

3 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營模式標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)注意的問題

3.1 構(gòu)建數(shù)字平臺(tái)，創(chuàng)新標(biāo)準(zhǔn)化手段

醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，必須以精確的數(shù)據(jù)信息為基礎(chǔ)。信息化建設(shè)是醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化工作能夠得到全面及時(shí)控制的基礎(chǔ)。隨著醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理日漸深入，醫(yī)院管理數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出指數(shù)增長的趨勢(shì)[6]。尤其是大型醫(yī)院，在大量資源投入和產(chǎn)出中，若不依靠強(qiáng)大的信息處理工具，管理人員難以有效駕馭這些數(shù)據(jù)信息等。因此，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行越來越依靠信息系統(tǒng)來發(fā)揮管理職能。

我院實(shí)現(xiàn)了人財(cái)物管理為一體的ERP醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行信息系統(tǒng)。利用ERP系統(tǒng)開展醫(yī)院全成本核算，可以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院成本核算流程、科目和管理體系，加強(qiáng)成本核算的細(xì)度、精度和自動(dòng)化程度，客觀、真實(shí)、全面反映醫(yī)院和科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)營狀況。醫(yī)院成本核算涉及醫(yī)院日常運(yùn)營的各個(gè)環(huán)節(jié)和流程，要建立以財(cái)務(wù)管理為核心的、從醫(yī)療到收款、從采購到付款、從物資收發(fā)到庫存的直接核算、從實(shí)物賬到財(cái)務(wù)賬的同步，因此必須建立前臺(tái)HIS系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)的有機(jī)集成與協(xié)同控管，財(cái)務(wù)、固定資產(chǎn)、采購和庫存等成本核算管理模塊，必須同原有的HIS系統(tǒng)進(jìn)行整合。同時(shí)，醫(yī)院日常財(cái)務(wù)處理和報(bào)表編制必須使用醫(yī)院會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)，大部分費(fèi)用性開支是通過醫(yī)院會(huì)計(jì)系統(tǒng)處理的，因此必須建立醫(yī)院會(huì)計(jì)系統(tǒng)與成本核算的財(cái)務(wù)系統(tǒng)的銜接。我院ERP信息系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)和醫(yī)院日常會(huì)計(jì)系統(tǒng)進(jìn)行后臺(tái)數(shù)據(jù)銜接，從而實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)有各信息系統(tǒng)的有效連接和數(shù)據(jù)共享，確保了醫(yī)院信息系統(tǒng)的集成性，也保證了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)的完整、真實(shí)、可靠和及時(shí)。

3.2 完善規(guī)章制度建設(shè)，提高標(biāo)準(zhǔn)化水平

加強(qiáng)制度建設(shè)是提高標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)的基礎(chǔ)和前提。應(yīng)以國家和軍隊(duì)相關(guān)法律、法規(guī)為基礎(chǔ)，以《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理法規(guī)制度為依據(jù)，建立健全《財(cái)務(wù)管理制度》、《醫(yī)院全成本核算實(shí)施辦法》、《醫(yī)院醫(yī)療價(jià)格管理規(guī)定》、《收費(fèi)管理制度》、《審計(jì)管理規(guī)定》及《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，且制度細(xì)化到崗位、職責(zé)、任務(wù)、時(shí)間、操作等，做到責(zé)權(quán)明確、管理規(guī)范，確保醫(yī)院各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)有法可依、有章可循、照章辦事、實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理。并成立醫(yī)院制度監(jiān)督管理辦公室，定期或不定期考核醫(yī)院財(cái)務(wù)制度執(zhí)行情況，以保障制度的嚴(yán)格操作。

3.3 加強(qiáng)監(jiān)督分析，確保標(biāo)準(zhǔn)化落實(shí)

完善監(jiān)督機(jī)制是確保標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的保障。如開展成本效益分析、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)分析、經(jīng)濟(jì)審計(jì)分析等常態(tài)化工作。在引進(jìn)新的診斷治療項(xiàng)目前開展成本預(yù)測(cè)與可行性分析，對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的投資論證分析和對(duì)已購入設(shè)備的投資收益分析等，將成本管理從測(cè)算水平提高到成本預(yù)測(cè)、成本控制和成本評(píng)價(jià)水平，充分發(fā)揮管理職能作用。為加強(qiáng)醫(yī)療價(jià)格監(jiān)督管理，定期組織財(cái)務(wù)、審計(jì)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等多部門聯(lián)動(dòng)檢查，日常性復(fù)核與周期性檢查相結(jié)合，形成醫(yī)院黨委集體抓、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓、業(yè)務(wù)部門抓落實(shí)的價(jià)格監(jiān)管長效機(jī)制。

4 結(jié)束語

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理運(yùn)行模式標(biāo)準(zhǔn)化是一項(xiàng)長期的、需要不斷完善和更新的工作。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)化今后的任務(wù)是進(jìn)一步研究國外先進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略及其特點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)體系、標(biāo)準(zhǔn)化管理體制和運(yùn)行機(jī)制，吸收借鑒他們的經(jīng)驗(yàn)和做法，根據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)際，探索出既適合我國國情又符合國際規(guī)則的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模式和機(jī)制。

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