腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)殘胃漏的風(fēng)險(xiǎn):4888例的系統(tǒng)分析

陳大偉 費(fèi)哲為 摘譯

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(崇明)普外科，上海 202150)

袖狀胃切除術(shù)治療肥胖，具有手術(shù)后體重下降確切、手術(shù)操作簡(jiǎn)單以及手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［1，2］。因此，袖狀胃切除術(shù)深受醫(yī)生以及病人的歡迎，成為減肥外科最常見的術(shù)式。手術(shù)后的殘胃漏是袖狀胃切除術(shù)的一個(gè)主要并發(fā)癥，需要外科醫(yī)生共同努力，使殘胃漏發(fā)生率進(jìn)一步下降。本文對(duì)29篇文章中4888例袖狀胃切除術(shù)進(jìn)行分析，給讀者提供一些如何避免殘胃漏的發(fā)生，以及處理殘胃漏的經(jīng)驗(yàn)。

1 材料和方法

用袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy)和漏(leak)作為關(guān)鍵詞，在Medline進(jìn)行檢索，查找近10年，成人英文文章。共查找到459篇文章。再用人工篩選方法，將綜述、單孔以及病例數(shù)＜50的文章去除。最后確定29篇文章作為分析對(duì)象。在29篇文章中，共有4888例肥胖病人接受腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)。分析的指標(biāo)是:體重指數(shù)(body mass index，BMI)、手術(shù)時(shí)間、切割縫合器的類型、擴(kuò)張器型號(hào)、殘胃漏的發(fā)生率、殘胃漏的部位、出現(xiàn)殘胃漏的時(shí)間、術(shù)后體重下降程度。

2 結(jié)果

4888例 BMI 34～65.4。115 例(2.4%)出現(xiàn)殘胃漏。有6篇文章涉及超級(jí)肥胖(BMI﹥50)771例，手術(shù)后有23例(3.0%)發(fā)生殘胃漏;而BMI﹤50肥胖病人袖狀胃切除殘胃漏的發(fā)生率為2.2%(92/4117)，兩者差異無顯著性(P ＞0.05)。

有7篇文章1151例，作者聲稱袖狀胃切除術(shù)后沒有殘胃漏［3］。這1151例BMI為43～58。作者在做袖狀胃切除術(shù)時(shí)，不同的部位采用不同的切割縫合器，如:胃的遠(yuǎn)端用釘高4.1～4.5 mm切割縫合器，胃體和胃底部用3.5 mm釘高切割縫合器。在1151例手術(shù)中，只出現(xiàn)3例出血和1例狹窄。12個(gè)月后，平均體重下降超過50%。

另22篇文章中，術(shù)后均有殘胃漏發(fā)生，殘胃漏發(fā)生率為0.7% ～7%。其中的11篇對(duì)殘胃漏發(fā)生部位進(jìn)行了描述。92%的殘胃漏發(fā)生在胃的近端，在食管胃結(jié)合處附近。殘胃漏發(fā)生時(shí)間主要在出院后，50%殘胃漏發(fā)生在手術(shù)第10天以后(11～13天)。675例手術(shù)的術(shù)者在切緣做加強(qiáng)縫合，術(shù)后20例(3.0%)發(fā)生了殘胃漏;另有688例手術(shù)，作者強(qiáng)調(diào)在切割縫合器操作完畢后，沒有用任何加強(qiáng)切緣的方法，術(shù)后16例(2.3%)發(fā)生殘胃漏。說明胃切除邊緣加強(qiáng)縫合不能減少殘胃漏的發(fā)生。

在29篇文章中，有18篇文章提到手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間58～143 min。17篇文章報(bào)告了殘胃漏的處理。處理方法是在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置支撐架和腹腔鏡放置腹腔引流管。

3 討論

袖狀胃切除術(shù)深受醫(yī)生歡迎的原因有:腹腔鏡操作不復(fù)雜，沒有消化道吻合口，沒有內(nèi)疝和傾倒綜合征。由于袖狀胃切除術(shù)保持了胃腸道的連續(xù)性，允許胃切除術(shù)后進(jìn)行內(nèi)鏡膽道和胰腺的檢查。袖狀胃切除術(shù)能取得和胃轉(zhuǎn)流手術(shù)一樣的體重下降效果，而并發(fā)癥則少得多。袖狀胃切除術(shù)主要并發(fā)癥的發(fā)生率為4.6%，而胃轉(zhuǎn)流手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá) 10.6%。

袖狀胃切除術(shù)后殘胃漏的發(fā)生率為0～7%。當(dāng)BMI﹥50時(shí)，殘胃漏的發(fā)生率增加。從29篇文章看，超級(jí)肥胖病人殘胃漏發(fā)生率為3%，這和超級(jí)肥胖病人胃轉(zhuǎn)流手術(shù)殘胃漏的發(fā)生率增加相一致。

然而，Cottam等［1］報(bào)道126例袖狀胃切除術(shù)，平均BMI 65.3，僅2例發(fā)生殘胃漏。術(shù)者在處理胃時(shí)，不論近端胃還是遠(yuǎn)端胃都使用藍(lán)釘倉(cāng)(釘高3.5 mm)，而別的術(shù)者在處理胃竇部時(shí)用4.1～4.8 mm釘高的釘倉(cāng)。

影響袖狀胃切除術(shù)后并發(fā)癥的另一個(gè)重要因素是擴(kuò)張器的大小。在做袖狀胃切除術(shù)時(shí)，盡可能選擇直徑大的擴(kuò)張器，選用46～50Fr的擴(kuò)張器為好。研究［4］表明:40Fr或以上型號(hào)的擴(kuò)張器殘胃漏的發(fā)生率為0.6%(5/897)，而型號(hào)小于40Fr擴(kuò)張器組，殘胃漏發(fā)生率為2.8%(110/3991)，兩組差異顯著。Weiner等［4］的結(jié)果還顯示，使用 32Fr或是 44Fr擴(kuò)張器不影響袖狀胃切除術(shù)后體重下降。

袖狀胃切除術(shù)殘胃漏的發(fā)生主要在胃的近端。在29篇文章中，52%的文獻(xiàn)(15篇)記載了殘胃漏發(fā)生的部位，89%的殘胃漏發(fā)生在食管胃結(jié)合處。Elariny等［5］指出胃的厚度是不一樣的，胃底最薄只有1.7 mm，他認(rèn)為在胃底部最好用白色釘艙(釘高2.5 mm)。由于殘胃漏發(fā)生主要在食管胃結(jié)合處，故在切除時(shí)，不要緊貼食管胃結(jié)合處。因此，大部分殘胃漏的病人可采用微創(chuàng)方法處理，如內(nèi)鏡下放置支架和腹腔內(nèi)放置引流管，并配合以全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持，能取得較滿意的結(jié)果［6，7］。

4 小結(jié)

我們的分析顯示:腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)能取得和胃短路手術(shù)一樣的體重下降效果，而且風(fēng)險(xiǎn)很低。袖狀胃切除術(shù)后，殘胃漏發(fā)生率為2.4%。殘胃漏發(fā)生部位主要集中在食管胃結(jié)合處，大部分發(fā)生殘胃漏的時(shí)間是在出院后。BMI＞50增加殘胃漏發(fā)生的可能性。加強(qiáng)縫合并不能減少殘胃漏的發(fā)生。殘胃漏一旦發(fā)生，要立即處理。處理的原則是引流，內(nèi)鏡下放置支架并配合TPN治療，能取得滿意的結(jié)果。

1 Cottam D，Qureshi FG，Mattar SG，et al.Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-risk patients with morbid obesity.Surg Endosc，2006，20(6):859 －863.

2 Bohdjalian A，Langer FB，Shakeri-Leidenmühler S，et al.Sleeve gastrectomy as sole and definitive bariatric procedure:5-year results for weight loss and ghrelin.Obes Surg，2010，20(5):535 －540.

3 Bellanger DE，Greenway FL.Laparoscopic sleeve gastrectomy，529 cases without a leak:short-term results and technical considerations.Obes Surg，2011，21(2):146 －150.

4 Weiner RA，WeinerS，PomhoffI，etal.Laparoscopicsleeve gastrectomy:influence of sleeve size and resected gastric volume.Obes Surg，2007，17(10):1297 －1305.

5 Elariny H，González H，Wang B.Tissue thickness of human stomach measured on excised gastric specimens from obese patients.Surg Technol Int，2005，14:119 －124.

6 Oshiro T，Kasama K，Umezawa A，et al.Successful management of refractory staple line leakage at the esophagogastric junction after a sleeve gastrectomy using the HANAROSTENT.Obes Surg，2010，20(4):530－534.

7 Fuks D，Verhaeghe P，Brehant O，et al.Resultsof laparoscopic sleeve gastrectomy:a prospective study in 135 patients with morbid obesity.Surgery，2009，145(1):106 －113.