脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(PiCCO)在膿毒癥休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的臨床價(jià)值

伊 敏 么改琦 朱 曦 郭向陽(yáng)

(北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科，北京 100191)

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克作為多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)誘發(fā)因素的一個(gè)重要組成部分，是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)危重患者死亡的最重要的原因之一，在美國(guó)，每年約有75萬(wàn)嚴(yán)重膿毒癥患者(患病率 0．3%)，其中超過(guò) 21．5萬(wàn)死亡(病死率28%)［1］。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克導(dǎo)致的MODS其中的一個(gè)重要部分就是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心血管功能損害［2，3］。嚴(yán)重膿毒癥患者死亡的主要原因是難治性低血壓和心血管功能衰竭［1］。嚴(yán)重膿毒癥相關(guān)心功能損害已經(jīng)成為目前臨床治療的重要環(huán)節(jié)，也成為嚴(yán)重膿毒癥病死率居高不下的主要原因。因此，對(duì)于膿毒癥休克患者應(yīng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，恰當(dāng)?shù)刂笇?dǎo)液體復(fù)蘇，科學(xué)地應(yīng)用血管活性藥和正性肌力藥物，優(yōu)化膿毒癥的治療策略。近年出現(xiàn)的脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)可以全面反映血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與心臟舒縮功能的變化。2012年1～8月，我們通過(guò)觀察比較常規(guī)監(jiān)測(cè)與PiCCO監(jiān)測(cè)膿毒癥休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，指導(dǎo)膿毒癥休克患者的液體復(fù)蘇、血管收縮藥和正性肌力藥物的使用，探討膿毒癥休克患者心功能損害的影響及PiCCO監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)治療膿毒癥休克患者策略優(yōu)化的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)IRB00006761－2012074)，患者知情同意后進(jìn)行研究。

入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②嚴(yán)重膿毒癥診斷24 h內(nèi)，平均動(dòng)脈壓(MAP)＜60 mm Hg持續(xù)≥30 min，或維持MAP≥60 mm Hg需要血管收縮藥支持≥30 min;③研究期間完成血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。排除孕婦、住院期間放棄積極治療、患病前存在心功能不全者。

分組:根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)承受能力，有條件者選擇PiCCO監(jiān)測(cè)。

常規(guī)組12例，PiCCO組19例。2組性別、年齡、原發(fā)病、既往病史、MODS的發(fā)生［4］和發(fā)生MODS器官數(shù)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ［5］、膿毒癥相關(guān)器官衰竭評(píng)分(SOFA)［6］、機(jī)械通氣時(shí)間、住 ICU 時(shí)間、住院 28 天存活均無(wú)顯著性差異(表1)。

表1 2組一般資料比較

1．2 方法

1．2．1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和管理

常規(guī)組:放置中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，按照嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克國(guó)際指南(early goal directed therapy，EGDT)［7］管理血流動(dòng)力學(xué)。液體復(fù)蘇:對(duì)懷疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，在開(kāi)始的30 min內(nèi)要至少用1000 ml晶體液或300～500 ml膠體液，目標(biāo)是使中心靜脈壓(CVP)至少達(dá)到8～12 mm Hg。血管收縮藥:在液體復(fù)蘇同時(shí)，靜點(diǎn)去甲腎上腺素或多巴胺，使MAP≥65 mm Hg。中心靜脈血氧飽和度(ScvO2):如果ScvO2＜70%，同時(shí)紅細(xì)胞壓積(HCT)＜30%，則輸入紅細(xì)胞使HCT≥30%，如果ScvO2仍＜70%，則給予正性肌力藥物多巴酚丁胺或米力農(nóng)使ScvO2≥70%(圖1)。

PiCCO組:經(jīng)股動(dòng)脈放置PiCCO導(dǎo)管(Pulsion Medical Systems，Munich，Germany)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)［8～10］，參考 EGDT［10］管理血流動(dòng)力學(xué)。液體復(fù)蘇:提示血容量不足［全心舒張末容積(global enddiastolic volume index，GEDVI)＜680 ml/m2，胸腔內(nèi)血容積(intrathoracic blood volume index，ITBVI)＜850 ml/m2，每搏排血量變異(strokevolume variation，SVV)≥10%］的患者進(jìn)行液體復(fù)蘇。目標(biāo)是 ITBVI≥850 ml/m2，GEDVI≥680 ml/m2，SVV ＜10%。血管收縮藥:在液體復(fù)蘇同時(shí)，如果監(jiān)測(cè)提示全身血管阻力指數(shù)(system vascular resistance index，SVRI)＜1200 dyn·s·cm－5·m2，參考指南予去甲腎上腺素，使MAP≥65 mm Hg。如果監(jiān)測(cè)SVRI正?；蛏?，心指數(shù)(CI)仍降低，或全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)降低、左心室收縮力指數(shù)(dPmx)降低，則給予正性肌力藥物如多巴酚丁胺或米力農(nóng)使CI≥3．3 L/min。ScvO2:如果 ScvO2＜70%，同時(shí) HCT＜30%，則輸入紅細(xì)胞使HCT≥30%。見(jiàn)圖1。

圖1 2組血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法 CVP，中心靜脈壓;MAP，平均動(dòng)脈壓;ScvO2，混合靜脈血氧飽和度;ITBVI，胸腔內(nèi)血容積;GEDVI，全心舒張末容積;CI，心指數(shù);HCT，紅細(xì)胞壓積

1．2．2 心功能檢測(cè)指標(biāo) PiCCO組進(jìn)行心功能監(jiān)測(cè)，包括 CI、GEF、dPmx。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)組和PiCCO組初始CVP和達(dá)標(biāo)CVP值無(wú)顯著差異。PiCCO組初始MAP值顯著低于常規(guī)組，2組MAP達(dá)標(biāo)值無(wú)顯著差異，治療后PiCCO組MAP增加值顯著高于常規(guī)組。同時(shí)，2組應(yīng)用去甲腎上腺素劑量和入ICU后7天總的輸液量無(wú)顯著差異(表2)。因此，在2組應(yīng)用去甲腎上腺素劑量和入ICU后7天總的輸液量無(wú)顯著差異的情況下，PiCCO組在初始MAP值較常規(guī)組有顯著降低時(shí)，而應(yīng)用正性肌力藥治療后達(dá)到與常規(guī)組相同的MAP達(dá)標(biāo)值，PiCCO組MAP值較常規(guī)組有顯著增加。

表2 2組血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果

3 討論

在膿毒癥休克早期，血容量的下降導(dǎo)致低心排血量，隨著積極的液體復(fù)蘇和血容量的改善，許多患者發(fā)展為高心排血量。膿毒癥休克患者經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇而出現(xiàn)高心排血量是由于全身血管阻力下降(膿毒癥血流動(dòng)力學(xué)異常的標(biāo)志)。同時(shí)，膿毒癥休克患者還存在左心室和右心室收縮、舒張功能不全的表現(xiàn)，研究顯示嚴(yán)重膿毒癥患者合并心功能損害的嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān)［2］，嚴(yán)重膿毒癥患者合并心功能損害病死率可高達(dá)70%，而不合并心功能損害的嚴(yán)重膿毒癥患者病死率為20%［11］。研究證明［12］膿毒癥休克時(shí)兒茶酚胺的過(guò)度產(chǎn)生和外源性兒茶酚胺的輸注(血管收縮藥)與膿毒癥相關(guān)的心功能損害的發(fā)生有關(guān)。兒茶酚胺毒性可導(dǎo)致心肌炎癥、缺血、細(xì)胞鈣超負(fù)荷、高血糖、大量脂肪分解伴心肌細(xì)胞的糖類和游離脂肪酸的積聚，最終導(dǎo)致線粒體功能不全、心肌細(xì)胞凋亡和壞死。

液體復(fù)蘇對(duì)于膿毒癥休克患者的血流動(dòng)力學(xué)改變起到非常重要的作用［13～15］。因此，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)于科學(xué)指導(dǎo)液體復(fù)蘇尤為重要。很多研究都將CVP作為評(píng)估左心室舒張末容積和液體復(fù)蘇終點(diǎn)的最佳指標(biāo)。目前關(guān)于膿毒癥治療國(guó)際指南［7］是以CVP為指導(dǎo)的液體復(fù)蘇的策略和以MAP水平來(lái)決定應(yīng)用血管收縮藥的策略。而40多年的研究表明［16，17］，應(yīng)用 CVP 和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)反映心臟前負(fù)荷，以壓力間接評(píng)價(jià)容量狀態(tài)的指標(biāo)并不靈敏和精確，易受胸腔內(nèi)壓力、心臟及血管順應(yīng)性、瓣膜反流等因素的限制。就心臟前負(fù)荷的嚴(yán)格定義，心臟舒張末期心肌纖維的初長(zhǎng)而言，心室充盈壓不是前負(fù)荷的正確指標(biāo)，只有心室舒張末期容量才是正確指標(biāo)。而且，在膿毒癥時(shí)，在液體復(fù)蘇充分的條件下，平均動(dòng)脈壓降低除受全身外周阻力下降影響外，還受心臟功能損害的影響，而此時(shí)僅應(yīng)用血管收縮藥來(lái)維持MAP可能存在血管收縮藥應(yīng)用過(guò)度的問(wèn)題，可能進(jìn)一步使心功能惡化，增加病死率。

我們的研究通過(guò)比較常規(guī)監(jiān)測(cè)與PiCCO監(jiān)測(cè)膿毒癥休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)科學(xué)指導(dǎo)膿毒癥休克患者的液體復(fù)蘇、血管收縮藥和正性肌力藥物的使用。在常規(guī)監(jiān)測(cè)組，放置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP，按照EGDT管理血流動(dòng)力學(xué)。而在PiCCO監(jiān)測(cè)組，經(jīng)股動(dòng)脈放置PiCCO導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，以GEDVI、ITBVI、SVV為指導(dǎo)進(jìn)行液體復(fù)蘇，在液體復(fù)蘇同時(shí)，監(jiān)測(cè) SVRI、CI、GEF、dPmx 來(lái)指導(dǎo)血管收縮藥和強(qiáng)心藥的應(yīng)用，對(duì)于存在心功能損害的患者同時(shí)應(yīng)用增加正性肌力的藥物提高M(jìn)AP。研究結(jié)果顯示，2組膿毒癥休克患者性別、年齡、原發(fā)病、既往病史、MODS的例數(shù)和器官數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、應(yīng)用去甲腎上腺素劑量和入ICU后7天總的輸液量均無(wú)顯著性差異的情況下，常規(guī)組和PiCCO組初始CVP和達(dá)標(biāo)CVP值無(wú)顯著差異，PiCCO組初始MAP值顯著低于常規(guī)組，而2組MAP達(dá)標(biāo)值無(wú)顯著差異。這提示我們，PiCCO組較常規(guī)組初始MAP更低的情況下，達(dá)到了與常規(guī)組相同的MAP達(dá)標(biāo)值，沒(méi)有增加輸液量和去甲腎上腺素劑量，而是增加了正性肌力藥物的結(jié)果。因此，我們的研究結(jié)果表明，在常規(guī)監(jiān)測(cè)中，首選應(yīng)用血管收縮藥來(lái)提升平均動(dòng)脈壓，而在PiCCO監(jiān)測(cè)下，可以早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)有些感染性休克患者存在心功能損害，對(duì)于存在心功能損害的患者，及早應(yīng)用正性肌力藥物，而不是早期只應(yīng)用血管收縮藥來(lái)提升平均動(dòng)脈壓，避免血管收縮藥應(yīng)用過(guò)度的問(wèn)題，減少進(jìn)一步使心功能惡化可能。

本研究應(yīng)用PiCCO相對(duì)全面地監(jiān)測(cè)膿毒癥休克患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與心臟舒縮功能的變化，科學(xué)地指導(dǎo)膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇、血管收縮藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用，對(duì)于優(yōu)化膿毒癥休克患者治療策略有重要意義。

1 Angus DC，Linde-Zwirble WT，Lidicker J，et al．Epidemiology of severe sepsis in the United States:analysis of incidence，outcome，and associated costs of care．Crit Care Med，2001，29(7):1303 －1310．

2 Levy RJ，Deutschman CS．Evaluating myocardial depression in sepsis．Shock，2004，22(1):1 －10．

3 Rabuel C，Mebazaa A．Septic shock:A heart story since the 1960s．Intensive Care Med，2006，32(6):799 －807．

4 劉大為．危重病醫(yī)學(xué)．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000．423－440．

5 Knaus WA，Draper EA，Wagner D，et al．APACHE II:A severity of disease classification system．Crit Care Med，1985，13(10):818 －829．

6 Vincent JL，Moreno R，Takala J，et al．The SOFA(Sepsis-related Organ Failure Assessment)score to describe organ dysfunction/failure．Intensive Care Med，1996，22(7):707 －710．

7 Dellinger RP，LevyMM，CarletJM，etal．SurvivingSepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008．Crit Care Med，2008，36(1):296 －327．

8 房俊娜，孫運(yùn)波．容量管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)的研究進(jìn)展．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21(10):636 －637．

9 孟 蕾，于湘友．PiCCO系統(tǒng)臨床應(yīng)用進(jìn)展．中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25(1):3 －5．

10 Marik PE，Cavallazzi R，Vasu T，et al．Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients:a systematic review of the literature．Crit Care Med，2009，37(9):2642 －2647．

11 Blanco J，Muriel-Bombin A，Sagredo V，et al．Incidence，organ dysfunction and mortality in severe sepsis:a Spanish multicentre study．Crit Care，2008，12(6):R158．

12 Schmittinger CA，Wurzinger B，Deutinger M，et al．How to protect the heart in septic shock:A hypothesis on the pathophysiology and treatment of septic heart failure．Med Hypotheses，2010，74(3):460－465．

13 金德西，曹利平．感染性休克液體復(fù)蘇策略．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(12):992 －994．

14 何征宇，皋 源，王祥瑞，等．早期液體復(fù)蘇綜合療法治療感染性休克的臨床觀察．臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(1):11－13．

15 Zanotti-CavazzoniSL，GuglielmiM，Parrillo JE，etal．Fluid resuscitation influences cardiovascular performance and mortality in a murine model of sepsis．Intensive Care Med，2009，35(4):748 －754．

16 Osman D，Ridel C，Ray P，et al．Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge．Crit Care Med，2007，35(1):64 －68．

17 Marik PE，Baram M，Vabid B．Does central venous pressure predict fluid responsiveness?A systematic review of the literature and the tale of seven mares．Chest，2008，134(1):172 －178．