腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)學(xué)習(xí)曲線*

張舒龍 王榮寅 王政宇 李 鍇 陳 策

(安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院普外二科，蚌埠 233000)

腹腔鏡治療結(jié)直腸癌手術(shù)已有20年，人們主要關(guān)注其手術(shù)的安全性和根治性問(wèn)題。近來(lái)大宗、隨機(jī)的臨床研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的安全性和根治性并不劣于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)［1～3］。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)需要充分掌握外科解剖學(xué)知識(shí)、操作技術(shù)熟練和手術(shù)步驟規(guī)范，較開(kāi)腹手術(shù)復(fù)雜，難于掌握，需要經(jīng)過(guò)一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)期和適當(dāng)?shù)氖中g(shù)次數(shù)才能渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線［4］。本研究回顧性分析我院2008年10月～2011年6月同一組醫(yī)師連續(xù)開(kāi)展的60例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，探討該術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床、結(jié)腸鏡檢查及病理學(xué)檢查證實(shí)為局部進(jìn)展期的結(jié)直腸癌;②腫塊直徑＜6 cm;③已排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④無(wú)手術(shù)禁忌證;⑤重要臟器功能基本正常;⑥無(wú)腹部手術(shù)史;⑦術(shù)前未接受放化療;⑧無(wú)腫瘤引起的腸穿孔和梗阻。按手術(shù)先后分A，B，C三組，每組20例。A組和B組均在12個(gè)月內(nèi)完成，平均每月1．7例;C組在9個(gè)月內(nèi)完成，平均每月2．1例。各組年齡、性別、Dukes分期和手術(shù)方式差異無(wú)顯著性，有可比性(表1)。

表1 3組腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)臨床資料比較(n=20)

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)團(tuán)隊(duì)組成 均由同一組手術(shù)醫(yī)師實(shí)施，遵循相同的手術(shù)原則［5］。術(shù)者和第一助手有豐富的開(kāi)腹結(jié)直腸癌和腹腔鏡膽囊切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扶鏡者為相對(duì)固定的住院醫(yī)師，手術(shù)室護(hù)士為相對(duì)固定的腔鏡組護(hù)士。

1．2．2 手術(shù)方法 腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)7例，腹腔鏡左半結(jié)腸根治術(shù)5例，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)48例。四孔法，即臍緣、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處、右中腹、左中下腹。CO2氣腹壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)者立于患者右側(cè)。中路開(kāi)始法游離乙狀結(jié)腸，解剖出腸系膜下動(dòng)、靜脈，分別用絲線結(jié)扎或上可吸收夾后切斷，可保留左結(jié)腸動(dòng)脈。緊靠腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)剪開(kāi)盆腔臟層筋膜，沿盆腔臟層、壁層筋膜之間將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜、惡性腫瘤及直腸周?chē)的ね耆坞x。根據(jù)腫塊部位分離達(dá)腹膜反折下或肛提肌水平。行Dixon手術(shù)者在腫瘤下方3～5 cm處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸，在左中下腹戳孔處做相應(yīng)大小的小切口，塑料袋保護(hù)好切口，將帶腫瘤的近端直腸、乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，切除腸段，將圓形吻合器抵釘座放入近端結(jié)腸，重新建立氣腹，使用吻合器在腹腔鏡下做乙狀結(jié)腸－直腸端端吻合。行Miles手術(shù)者會(huì)陰部常規(guī)操作，腹、會(huì)陰會(huì)師，分離完畢后，腹腔鏡下切割閉合器切斷乙狀結(jié)腸，遠(yuǎn)端自會(huì)陰部移除，近端自左中下腹造口。左半結(jié)腸和右半結(jié)腸均腔鏡下游離，小切口直視下切除吻合。

1．2．3 觀察指標(biāo) 比較各組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和術(shù)后住院時(shí)間。淋巴結(jié)數(shù)目以病理檢查標(biāo)本為準(zhǔn);手術(shù)時(shí)間從氣腹建立到切口縫合完畢;腹腔出血只吸引和(或)用小紗條蘸拭，出血量由吸引量加紗條蘸血量而得(每個(gè)紗條計(jì)5 ml血量);腸蠕動(dòng)恢復(fù)以第一次排氣時(shí)間為準(zhǔn);并發(fā)癥為住院期間術(shù)中臟器損傷、術(shù)后吻合口出血、吻合口漏和炎性腸梗阻等;中轉(zhuǎn)開(kāi)腹限定為被動(dòng)中轉(zhuǎn)，即因術(shù)中出血，鏡下止血困難或出現(xiàn)需開(kāi)腹處理的臟器副損傷而被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;出院標(biāo)準(zhǔn)為一般狀況好，飲食、二便和活動(dòng)較好，切口愈合拆線。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS11．5統(tǒng)計(jì)軟件。用Bartlett方法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的方差齊性，計(jì)量資料以±s表示，3組間用One Way ANOVA檢驗(yàn)，兩兩比較用SNK方法。計(jì)數(shù)資料采用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

60例手術(shù)時(shí)間見(jiàn)圖1，手術(shù)時(shí)間在40例以后趨于平穩(wěn)，學(xué)習(xí)曲線約為40例。觀察指標(biāo)的比較見(jiàn)表2。A組、B組手術(shù)時(shí)間和出血量明顯大于 C組(P＜0．05)，而 A、B 組之間差異無(wú)顯著性(P ＞0.05)。3組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率呈逐漸下降趨勢(shì)，但差異無(wú)顯著性(P＞0．05)。3組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)顯著性(P＞0．05)。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因?yàn)樾g(shù)中出血鏡下止血困難4例，左輸尿管損傷2例，小腸損傷1例和膀胱損傷1例。并發(fā)癥包括術(shù)中左輸尿管損傷2例，小腸損傷1例，膀胱損傷1例，術(shù)后吻合口漏1例。

圖1 手術(shù)時(shí)間與手術(shù)例數(shù)的關(guān)系

表2 3組觀察指標(biāo)比較

3 討論

3．1 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的判定

腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線以初學(xué)者的手術(shù)技術(shù)達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定所需的手術(shù)例數(shù)來(lái)衡量［6］。術(shù)者通過(guò)一定例數(shù)的操作實(shí)踐，手術(shù)效果明顯改善，并發(fā)癥減少。其主要依據(jù)手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率等指標(biāo)來(lái)推斷。不同腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線差異較大，腹腔鏡膽囊切除的學(xué)習(xí)曲線大約是20例［6］，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是 40 例［7］，腹腔鏡胃癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約是50例［8］。本研究表明:腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)開(kāi)展到40例后，手術(shù)時(shí)間較前明顯縮短，出血量明顯減少，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率逐漸下降，雖然沒(méi)有明顯差異，但是主要發(fā)生在前40例中，表明開(kāi)展40例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后，術(shù)者的操作技術(shù)可以達(dá)到比較穩(wěn)定的程度。

3．2 縮短學(xué)習(xí)曲線的方法

影響腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的因素很多［9］:腫瘤的大小及部位、病人的肥胖程度、腹腔鏡器械的配備、術(shù)者的開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡其他手術(shù)的熟練程度、腔鏡下解剖的深刻理解和團(tuán)隊(duì)的合作等。我們認(rèn)為:術(shù)者要有豐富的開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和熟練的腹腔鏡膽囊操作技巧，兩者相結(jié)合能更好地開(kāi)展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù);良好的腔鏡手術(shù)器械設(shè)備如超聲刀，可使手術(shù)更快捷、止血更可靠、手術(shù)更安全;高清腔鏡能提供更清晰的圖像，使解剖結(jié)構(gòu)容易辨認(rèn)，提高手術(shù)安全性和縮短手術(shù)時(shí)間;固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)能使手術(shù)配合默契，提高手術(shù)效率，改善手術(shù)效果;深刻了解腔鏡下的解剖特征，建立準(zhǔn)確的筋膜間隙概念，掌握外科分離平面的入路與維持技術(shù)，對(duì)順利開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)大有好處［10］。另外，開(kāi)展早期可以選擇體型偏瘦、腫瘤分期較早的病例，易于開(kāi)展手術(shù)，增強(qiáng)術(shù)者的信心。本研究表明，有開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生大約需40例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)可以渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線。本研究時(shí)間跨度長(zhǎng)，手術(shù)頻率低，如能提高手術(shù)頻率，學(xué)習(xí)曲線可能更短。

1 Law WL，Poon JT，F(xiàn)an JK，et al．Survival following laparoscopic versus open resection for colorectal cancer．Int J Colorectal Dis，2012，27(8):1077 －1085．

2 Fleshman J，Sargent DJ，Green E，et al．Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial．Ann Surg，2007，246(4):655 －662．

3 Biondo S，Ortiz H，Lujan J，et al．Quality of mesorectum after laparoscopic resection for rectal cancer-results of an audited teaching programme in Spain．Colorectal Dis，2010，12(1):24 －31．

4 Ito M，Sugito M，Kobayashi A，et al．Influence of learning curve on short-term results after laparoscopic resection for rectal cancer．Surg Endosc，2009，23(2):403 －408．

5 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組．腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南(2006 版)．外科理論與實(shí)踐，2006，11(5):462 －464．

6 Moore MJ，BennettCL．The learning curveforlaparoscopic cholecystectomy．Southern Surgeons Club．Am J Surg，1995，170(1):55－59．

7 李國(guó)新，閆鴻濤，余 江，等．腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，26(4):535 －538．

8 錢(qián) 鋒，孫 剛，唐 波，等．腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(6):510 －512．

9 Waters JA，Chihara R，Moreno J，et al．Laparoscopic colectomy:does the learning curve extend beyond colorectal surgery fellowship?JSLS，2010，14(3):325 －331．

10 趙保玉，段紅彬，張 瑞，等．腹腔鏡全直腸系膜切除外科入路的解剖觀察．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，43(2):138 －140，160．