連續(xù)性血液凈化治療急性高鈉高氯血癥

胡蔓蔓

高鈉血癥，是指血清鈉高于150 mmol/L，并伴有滲透壓過高的情況，由于細(xì)胞外高滲透壓，將細(xì)胞內(nèi)水分吸出到細(xì)胞外，因此細(xì)胞內(nèi)常有水分減少;臨床表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀。我科于2010年10月至2012年10月收治高鈉高氯血癥患者20例，均給予連續(xù)性血液凈化治療，資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例高鈉高氯血癥均為我院救治的ICU危重患者，男 12例，女8例，年齡16～79歲，平均(58.6±12.7)歲。其中重度顱腦損傷6例，重癥胰腺炎5例，肺部感染5例，腦出血3例，慢性阻塞性肺病1例，均符合高鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清鈉濃度在156～179 mmol/L之間，血清氯在113～138 mmol/L之間。11例患者神志尚清，9例處于意識(shí)模糊或昏迷狀態(tài)。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 發(fā)現(xiàn)高鈉血癥立即停用一切含鈉液體，補(bǔ)充低滲液體，停用高滲利尿劑，控制感染、高溫，控制血糖及對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及尿量、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖，觀察患者意識(shí)變化及24 h液體出入量、補(bǔ)液量、引流液量、是否發(fā)熱，評(píng)價(jià)病情。

1.2.2 連續(xù)性血液凈化 全部使用ACH-10床旁連續(xù)性血液凈化機(jī)，AEF-13血濾器，連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)模式，碳酸氫鹽置換液，根據(jù)患者酸堿度及電解質(zhì)情況，調(diào)整置換液配方，依據(jù)血鈉濃度在置換液中加入10%氯化鈉，使置換液中的鈉濃度比血清鈉低10～14 mmol/L，24 h血清鈉降低程度控制在15 mmol/L以內(nèi)，血管通路為頸內(nèi)靜脈或股靜脈插入單針雙腔導(dǎo)管，血流量為180～220 ml/min，置換量為2～3L/h，依據(jù)出血及血凝情況使用低分子肝素或無肝素抗凝，凝血嚴(yán)重時(shí)更換管路及血濾器，不凝血時(shí)24 h更換一次，每次持續(xù)治療24～72 h，依據(jù)血清鈉濃度及時(shí)調(diào)整置換液中10%氯化鈉量，直至病情穩(wěn)定或患者死亡。

2 結(jié)果

20例高鈉血癥患者共行連續(xù)性血液凈化28例次，成功救治13例(有效率65%)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，6例均出現(xiàn)多器官功能衰竭，搶救無效死亡，1例放棄治療;13例存活患者治療后監(jiān)測(cè)結(jié)果:神志清醒，意識(shí)恢復(fù)，體溫較前下降，生命體征平穩(wěn)，酸中毒及電解質(zhì)得到糾正，血清鈉濃度穩(wěn)定在141～152 mmol/L之間，血清氯在100～107 mmol/L之間。

3 討論

高鈉血癥是一種嚴(yán)重的水電解質(zhì)平衡紊亂機(jī)體狀態(tài)，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性高鈉血癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，繼發(fā)性高鈉血癥原因可能為:嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、消化道持續(xù)減壓引流導(dǎo)致低滲消化液的大量丟失;利尿劑及大量高滲脫水劑的應(yīng)用，同時(shí)限制液體的輸入量;嚴(yán)重感染高熱導(dǎo)致的大量出汗及機(jī)械通氣造成水分丟失過多［1］。高鈉血癥病死率較高，可達(dá)42-75%［2］，血清鈉﹥160 mmol/L時(shí)，病死率高達(dá) 95%［3］。

任何原因引起的高鈉血癥都會(huì)引起細(xì)胞脫水，特別是腦細(xì)胞收縮嚴(yán)重時(shí)，細(xì)胞間的橋接靜脈受到牽拉破壞，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血［4］。連續(xù)性血液凈化具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，血漿體滲透壓改變慢，能緩慢、穩(wěn)定、持續(xù)、等滲地清除水和溶質(zhì)，保持有效的腦灌注壓，有利于腦內(nèi)血液循環(huán)，改善腦水腫［5］，徹底糾正代謝紊亂、電解質(zhì)及酸堿平衡，較好地清除機(jī)體炎性介質(zhì)，控制內(nèi)環(huán)境。通過本組20例高鈉血癥患者的連續(xù)性血液凈化治療，13例救治成功(有效率65%)，可知連續(xù)血液凈化是治療高鈉高氯血癥的有效措施，臨床上應(yīng)及早應(yīng)用。

［1］高麗.CRRT在重型顱腦損傷合并高鈉血癥患者治療中的應(yīng)用.中國醫(yī)藥指南，2012，10(13):179.

［2］竇悅，孫曉旭.床旁連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療高鈉血癥.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(10):135.

［3］王洪濤，李霞.危重病并發(fā)高鈉血癥87例臨床觀察.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(4):525.

［4］張劍，張永東.高鈉血癥的發(fā)生機(jī)制與臨床處理.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6(22):1965.

［5］沈東波，沈理，劉強(qiáng)，趙靈，翁玉清，孫愛麗，周雪珍，李冰賢，陳鳳嬌，謝廣蘭.連續(xù)性血液凈化在危重病合并高鈉血癥治療中的應(yīng)用.中國血液凈化，2007，6(6):304.