數(shù)字化病歷檔案管理構(gòu)建與實(shí)踐

文/廈門市婦幼保健院 張益娟

在倡導(dǎo)以電子病歷為核心的數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的浪潮中，傳統(tǒng)的病歷檔案管理模式已不能滿足用戶對病歷檔案信息服務(wù)和數(shù)據(jù)資料共享的需求，病歷檔案信息數(shù)據(jù)化系統(tǒng)提供了及時、高效、快捷的醫(yī)療服務(wù)，它解決了傳統(tǒng)病歷檔案室發(fā)展的瓶頸，拓展了病歷檔案室業(yè)務(wù)的開展，數(shù)字化病歷檔案室的建立也將促使病歷檔案室從邊緣化回歸到醫(yī)學(xué)的信息中樞。建立數(shù)字化病歷檔案室是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的一個不可忽視的重要組成部分。

一、數(shù)字化病歷檔案室的概念

數(shù)字化病歷檔案室是采用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)構(gòu)建的以數(shù)字化病歷檔案為主體的病歷檔案室，其應(yīng)用數(shù)字技術(shù)處理和存儲病歷檔案，并提供一系列基于數(shù)字化病歷檔案的服務(wù)，包括為各種用戶提供病歷檔案查詢、檢索等各種信息服務(wù)。是一個集醫(yī)院信息儲藏、加工、管理與傳遞為一體的嶄新載體。

二、數(shù)字化病歷檔案室的構(gòu)建

數(shù)字化病歷檔案室的建設(shè)要以病歷檔案使用需求為原則，以最大限度服務(wù)病歷檔案使用者為導(dǎo)向，建立一種多功能的數(shù)字化病歷檔案智能平臺。

數(shù)字化病歷檔案室主要由兩部分組成：

（一）病歷檔案信息資料的數(shù)字化是數(shù)字化病歷檔案存在的基礎(chǔ)

病歷檔案信息資料的收集是病歷檔案工作者的最基礎(chǔ)工作。將病歷檔案信息資料數(shù)字化是數(shù)字化病歷檔案室存在的基礎(chǔ)。

數(shù)字化病歷檔案是傳統(tǒng)病歷檔案管理通過“應(yīng)用數(shù)字技術(shù)處理和存儲病歷檔案”的方式來管理病歷檔案信息資料。它們的區(qū)別不只是處理和存儲病歷檔案的方式上，同時也是在病歷檔案室發(fā)展階段的不同上的區(qū)別。在電子病歷后時代，數(shù)字化病歷檔案室是傳統(tǒng)病歷檔案室發(fā)展的一個全新階段。

病歷檔案信息資料的數(shù)字化來源包括：1.病歷檔案數(shù)字化影像處理系統(tǒng):主要是將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案進(jìn)行影像化處理，然后以文檔和數(shù)據(jù)庫的方式存儲并配以加工、管理、應(yīng)用的體系。目前我國紙質(zhì)病歷檔案數(shù)字化技術(shù)主要有三種：翻拍、掃描、縮微掃描結(jié)合三種方案。數(shù)字化影像處理系統(tǒng)將紙質(zhì)病歷檔案數(shù)字化后，存儲成JPEG或PDF文件格式。PDF通常占用空間比較小，易于傳輸與儲存，也易于閱讀和展現(xiàn)。一般醫(yī)院都采用PDF格式存儲。2．電子病歷系統(tǒng)：這是未來數(shù)字化病歷檔案室數(shù)據(jù)來源的主要形式。電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷系統(tǒng)則是采集、存儲、傳輸、處理、使用電子病歷的一整套工具和應(yīng)用程序。在電子病歷系統(tǒng)中，電子病歷存儲的格式通常有兩種:一種是 XML(ExtensibleMarkup Language)，是當(dāng)前處理結(jié)構(gòu)化文檔信息的常用工具。另一種格式是PDF，電子病歷可以采用虛擬打印的方式生成 PDF文件。PDF文件支持電子簽名、支持帶水印的顯示輸出，有助于保證數(shù)字化病歷檔案的安全性和合法性。一般醫(yī)院都采用PDF來實(shí)現(xiàn)數(shù)字化病歷檔案的歸檔和存儲。PDF是數(shù)字化病歷檔案的較理想存儲格式。3.病歷檔案數(shù)字化影像處理系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)相結(jié)合形成一份完整的電子化病歷。根據(jù)衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范：對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。因此，即便在電子病歷時代，電子病歷所無法包含的知情同意書等也必須通過數(shù)字影像化處理后，才能形成一份完整的電子化病歷。故完整的數(shù)字化病歷檔案管理系統(tǒng)包括了數(shù)字化影像處理系統(tǒng)與電子病歷這兩種存儲方式。

（二）數(shù)字化病歷檔案的管理與服務(wù)

參照傳統(tǒng)病歷檔案管理及三級醫(yī)院評審要求，數(shù)字化病歷檔案室的病歷檔案管理與服務(wù)的應(yīng)用應(yīng)包括如下幾系統(tǒng)：1.病歷檔案管理系統(tǒng)：對病歷檔案資料、病歷檔案服務(wù)及對象進(jìn)行管理。有病歷檔案信息管理模塊；病歷檔案查詢與檢索模塊；病歷檔案報表管理；病歷檔案科研檢索模塊等。2．病歷檔案資料提供與服務(wù)系統(tǒng)：提供病歷檔案復(fù)印、復(fù)制及打印功能。還包括用戶登記、身份證明資料存儲、復(fù)印的病歷檔案資料項目登記及服務(wù)收費(fèi)登記等。3.智能數(shù)據(jù)平臺。這是數(shù)字化病歷檔案室的終極目標(biāo)。它是一個使用方便、界面友好的通用數(shù)字化病歷檔案智能信息服務(wù)平臺。是基于電子化病歷檔案信息系統(tǒng)、電子醫(yī)學(xué)圖書館、電子醫(yī)學(xué)期刊及相關(guān)醫(yī)療信息及醫(yī)療法律法規(guī)等有關(guān)電子病歷檔案系列知識的一個綜合性平臺。主要是對病歷檔案信息進(jìn)行二次開發(fā)，包括針對科學(xué)研究及統(tǒng)計分析建立的智能專題病歷檔案信息數(shù)據(jù)庫。其功能包括：數(shù)據(jù)檢索權(quán)限管理、智能數(shù)據(jù)應(yīng)用導(dǎo)航、專題病歷檔案數(shù)據(jù)檢索系統(tǒng)、自定義數(shù)據(jù)庫設(shè)計及智能知識庫檢索系統(tǒng)等。當(dāng)然，在醫(yī)院數(shù)字化病歷檔案室的基礎(chǔ)上，未來，還可建立區(qū)域數(shù)字化病歷檔案室。

（三）數(shù)據(jù)化病歷檔案室的實(shí)踐

我院電子病歷于2007年6月4日開始實(shí)施，至今其電子病歷檔案管理擁有的信息集成及應(yīng)用系統(tǒng)有：1.電子病歷檔案管理系統(tǒng)集成了如下幾子系統(tǒng)：電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)囑子系統(tǒng)、手術(shù)麻醉子系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)、臨床路徑、日間手術(shù)等，基本涵蓋了所有的病歷資料。圖片導(dǎo)入功能：對不能電子化的紙質(zhì)病歷檔案案如知情同意書等進(jìn)行掃描或拍攝導(dǎo)入電子病歷系統(tǒng)，以保證病歷檔案的完整性。2.電子病歷檔案管理工作站：含這幾個模塊：電子病歷檔案編碼、審核模塊；病歷檔案回退管理；病歷檔案歸檔管理；電子病歷檔案借閱管理：電子病歷檔案復(fù)印管理；電子病歷檔案封存管理；3.數(shù)據(jù)化病歷檔案應(yīng)用系統(tǒng)目前只有病歷檔案首頁管理模塊及綜合查詢模塊。

（四）體會

數(shù)字化病歷檔案室提高了病歷檔案的服務(wù)能力，它是數(shù)字化醫(yī)院的重要組成部分，是提升病歷檔案管理與信息利用水平的必由之路。

1.年輕化、專業(yè)化的人力資源隊伍是實(shí)現(xiàn)數(shù)字化病歷檔案室的基礎(chǔ)。我院是一所新發(fā)展起來的?？啤叭住眿D幼保健醫(yī)院，其病歷檔案室成員的專業(yè)化與年輕化是它的主要特點(diǎn)；和其它醫(yī)院相比，它少了老醫(yī)院病歷檔案室的種種冗余，多了觀念的創(chuàng)新及病歷檔案信息新技術(shù)和主動服務(wù)技巧；同時，科室文化倡導(dǎo)積極主動的學(xué)習(xí)與參與意識，積極參與醫(yī)院的各種有關(guān)病歷檔案建設(shè)；同時，努力按照PDCA管理模式精細(xì)化管理病歷檔案，力爭打造一個服務(wù)型、學(xué)術(shù)型病歷檔案管理隊伍。2.專業(yè)素養(yǎng)的建立。病歷檔案管理是一門邊緣學(xué)科，其管理人員除了具有病歷檔案管理及醫(yī)學(xué)知識外，還必須具有計算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)、法律法規(guī)等多方面知識的一種全新的復(fù)合型人才。3.主動服務(wù)與創(chuàng)新意識。在新時期下，除了傳統(tǒng)的病歷檔案管理理論，解決病歷檔案管理新問題并無現(xiàn)成的理論方法，所以，作為新一代病歷檔案管理者，要以病歷檔案使用者的需求為原則，具有主動服務(wù)意識與專業(yè)技術(shù)，不斷探索和創(chuàng)新，依靠先進(jìn)的信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，拓展病歷檔案服務(wù)業(yè)務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)數(shù)字化病歷檔案室的構(gòu)想，促使病歷檔案管理從邊緣化回歸到醫(yī)學(xué)的信息中心上來，這也是解決目前傳統(tǒng)病歷檔案室發(fā)展瓶頸的唯一出路。

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