全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流管夾閉時間選擇的臨床研究

項 群，王四清，殷 俊，王棟梁

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院， 江蘇 鹽城 224006)

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)造成較大的失血量，手術(shù)時間、手術(shù)入路、假體類型、止血藥物應(yīng)用都影響著失血量的多少，但引流管夾閉時間方面的研究相對較少[1]。本文通過研究2011年4月至2012年4月本院骨科所收治進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者，探討引流管夾閉時間對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量、疼痛程度、關(guān)節(jié)腫脹、皮下瘀斑、關(guān)節(jié)活動度、功能恢復(fù)等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象:隨機(jī)選取2011年4月至2012年4月本院骨科所收治進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者作為研究對象，其中男性患者18例，女性患者42例，手術(shù)平均年齡為67歲。

1.2 研究方法:將患者隨機(jī)分為四組(引流管不夾閉組、夾閉1h組、夾閉2h組、夾閉4h組)。排除嚴(yán)重高血壓、糖尿病、凝血機(jī)制差、長期應(yīng)用激素等不具備手術(shù)條件的患者。所有患者均由同一名高年資主任醫(yī)師完成手術(shù)，所選人工假體均為Zimmer InnexTM-Knee System，術(shù)中髕骨均采取切除髕骨周緣骨贅的髕骨成形術(shù)。術(shù)后給予相同負(fù)壓引流瓶，并且控制血壓、血糖、同步功能鍛煉。四組患者分別進(jìn)行不夾閉引流管、夾閉1h、夾閉2h、夾閉4h，記錄術(shù)后24h引流量。

1.3 觀察指標(biāo):記錄總失血量、術(shù)后6h、24h、48h疼痛視覺評分(VAS)、術(shù)后6周HSS評分、腫脹例數(shù)、皮下瘀斑例數(shù)及面積大小。術(shù)后總失血量采用:總失血量=(術(shù)前紅細(xì)胞比積-術(shù)后紅細(xì)胞比積)×血容量，血容量=K1×hight(m)+K2×weight(kg)+K3，男性 K1=0.3669、K2=0.03219、K3=0.6041，女性 Kl=0.3561、K2=0.03308、K3=0.1833[2-4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS16.0對術(shù)后總失血量、術(shù)后6h、24h、48h疼痛視覺評分(VAS)、術(shù)后6周 HSS評分、腫脹例數(shù)、皮下瘀斑例數(shù)及面積大小進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

手術(shù)時間均在90-110min之間，在手術(shù)時間方面比較四組患者無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)計算，總失血量中不夾管組、夾管1h組、夾管2h組、夾管4h組分別為:1326±434mL、1244±415 mL、1138±441 mL、642±258 mL，并且四組之間均有明顯統(tǒng)計學(xué)意義;在關(guān)節(jié)腫脹方面不夾管組、夾管1h組、夾管2h組、夾管4h組分別為1例、2例、2例、8例，夾管4h組患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹的機(jī)率明顯增加。與其余三組相比具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);在皮下瘀斑方面，分別為1例、2例、2例、9例，夾管4h組出現(xiàn)皮下瘀斑的機(jī)率明顯增加，并且皮下瘀斑出現(xiàn)的情況均較為嚴(yán)重。在關(guān)節(jié)活動度方面，四組分別為:95±10度、90±10度、90±10度、85±10度，夾管1h組與夾管2h組無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與其余兩組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在術(shù)后疼痛方面，夾管4h組在術(shù)后6、12、24、48h的VAS評分均高于其余各組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。其余各組無明顯差異(P＞0.05)。并且其余各組在四個時間點上沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。在關(guān)節(jié)功能HSS評分方面，四組分別為:83±7分、80±5分、85±5分、81±4分。夾管2h組的關(guān)節(jié)功能方面明顯優(yōu)于其余各組，并具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 四組患者術(shù)后情況比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流管是防止關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫的常規(guī)方法，能夠有效避免關(guān)節(jié)感染、術(shù)后疼痛、有利于術(shù)后恢復(fù)。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，人工膝關(guān)節(jié)置換后失血多發(fā)生在術(shù)后早期，集中在4h內(nèi)[5]，引流管夾閉能夠起到臨時填塞的作用，這便是術(shù)后進(jìn)行引流管夾閉的原因所在[6]。本研究得出，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流管夾閉能有效減少術(shù)后出血，引流管夾閉2h及4h均能夠有效減少失血，而失血不僅是顯性失血，還存在大量的隱形失血的情況，術(shù)后夾閉引流管4h能夠增加關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)皮下瘀斑發(fā)生率，與夾閉引流管后關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致疼痛增加[7]，而大量的皮下淤血造成局部組織受刺激，也引起疼痛增加[8]，外滲到周圍組織的血液成分增加，因此雖然夾閉可以使引流量減少，但是造成的隱形失血也造成了血容量的下降[9]。理想的引流應(yīng)該為降低血腫的產(chǎn)生并且又能降低失血量。夾閉4h后雖能減少術(shù)后失血，但也引起了血液的存留，增加了血腫機(jī)化的可能性，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)活動度的下降，影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流管夾閉能夠減少引流量，夾管2h較夾管1h能夠顯著降低失血量，較夾管4h組患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)腫脹、皮下淤血的概率明顯減少，并且夾管4h組患者VAS評分明顯高于其余各組，夾管2h組的VAS評分與其余各組相近。夾管時間對術(shù)后關(guān)節(jié)活動度和術(shù)后功能恢復(fù)上夾管1h和2h相近，優(yōu)于其余各組，因此夾管2h是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流管夾閉較為理想的方法。

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