多種脂肪細(xì)胞因子與腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系

張 帆， 盧 紅， 王傳升， 顧仁駿， 張留莎

脂肪組織可分泌多種生物活性因子即脂肪細(xì)胞因子參與調(diào)節(jié)人體內(nèi)糖、脂代謝、免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)和血管功能，這些脂肪細(xì)胞因子包括脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)臟脂肪素、LI-6、LI-8、腫瘤壞死因子-α等。越來越多的臨床試驗(yàn)證明，多種脂肪細(xì)胞因子參與并促成了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和增加了腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。Paqut等［1］提出脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)臟脂肪素、瘦素、LI-6等參與了血管病變，是聯(lián)系糖尿病、肥胖、炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈粥樣硬化幾種病理狀態(tài)的因素。本研究通過檢測ACI患者血清脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)臟脂肪素、LI-6、LI-8水平，探討頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性與多種脂肪細(xì)胞因子的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 病例資料 (1)ACI組:系2009年10月～2010年12月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的113例ACI(發(fā)病在24h之內(nèi)入院)患者，男59例，女54例，年齡42～79歲，平均62.27±8.78歲。診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT/MRI檢查證實(shí)。對照組為我院同期健康體檢者31例，頭部CT/MRI檢查正常，既往無心腦血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。其中男17例，女14例，年齡40～78歲，平均60.97±7.94歲。各組性別、年齡無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)房顫、感染性心內(nèi)膜炎、周圍血管性疾病等有明確栓子來源的腦栓塞;(2)排除動(dòng)脈炎、藥物、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等引起的腦梗死;患有急慢性感染和免疫反應(yīng)性疾病的患者;(3)服用炎癥抑制藥物或免疫抑制劑者;(4)合并有嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎疾病、嚴(yán)重感染和意識(shí)障礙者。

1.2 頸動(dòng)脈檢查 采用美國GE公司生產(chǎn)的THILITS-HDIIXE彩色多普勒超聲診斷儀，檢查頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(IMT)及斑塊形狀，探頭頻率為7.5-12MHZ。受試者取仰臥位，頭偏向檢查者的對側(cè)。常規(guī)檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈離分叉1cm及2cm處，頸總動(dòng)脈分叉部、頸外動(dòng)脈離分叉1cm處，頸內(nèi)動(dòng)脈離分叉1cm處。測量和判斷標(biāo)準(zhǔn):IMT＜1.0mm為正常，≥1.0mm為頸動(dòng)脈硬化，≥1.2mm并有局部性向管腔隆起為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。根據(jù)斑塊的回聲將斑塊分為:軟斑、潰瘍斑、扁平斑和硬斑。軟斑和潰瘍斑為不穩(wěn)定斑塊，扁平斑和硬斑為穩(wěn)定斑塊。

1.3 血清脂聯(lián)素、內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8的測定 ACI患者于發(fā)?。?8h及第14天采集空腹靜脈血4ml于不抗凝無菌管內(nèi)，靜置于37℃電熱恒溫水浴箱中熱浴30min后，用自動(dòng)平衡離心機(jī)以3000r/min離心10min，分離血清后立即存于－70℃低溫冰箱中保存待測;采用雙夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ABC-ELISA)及荷蘭雷勃MK3型全自動(dòng)酶標(biāo)儀測定血清脂聯(lián)素、內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8水平，試劑盒由上海胡尚生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，非正態(tài)分布的變量經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)化后分析;兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較用方差分析;計(jì)數(shù)資料的比較用 χ2檢驗(yàn);直線相關(guān)性分析采用Spearman法。

2 結(jié)果

2.1 各組頸動(dòng)脈檢查結(jié)果 ACI組中共有86例有頸動(dòng)脈硬化，74例檢出斑塊。其中40例歸入不穩(wěn)定斑塊組，34例歸入穩(wěn)定斑塊組，39例歸入無斑塊組。對照組中7例檢出斑塊，均為穩(wěn)定斑塊。

2.2 各組臨床資料比較 不穩(wěn)定斑塊組的收縮壓明顯高于無斑塊組和對照組，穩(wěn)定斑塊組的收縮壓高于對照組，不穩(wěn)定斑塊組的舒張壓明顯高于無斑塊組和對照組，不穩(wěn)定斑塊組的空腹血糖明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。各組在年齡、吸煙、酗酒、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平等方面均無顯著差異(P＞0.05)(見表1、表2)。

2.3 各組血清脂聯(lián)素、內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8水平的比較 ACI各組在發(fā)病48h內(nèi)時(shí)血清內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8水平均明顯高于對照組，脂聯(lián)素水平明顯低于對照組，并14d后較前均有明顯恢復(fù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表3)。發(fā)病48h內(nèi)不穩(wěn)定斑塊組血清內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8水平明顯高于穩(wěn)定斑塊組與無斑塊組，脂聯(lián)素水平明顯低于穩(wěn)定斑塊組與無斑塊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);穩(wěn)定斑塊組血清內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8水平明顯高于無斑塊組，脂聯(lián)素水平明顯低于無斑塊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。發(fā)病14d后不穩(wěn)定斑塊組血清內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8水平仍明顯高于穩(wěn)定斑塊組與無斑塊組，脂聯(lián)素水平仍明顯低于穩(wěn)定斑塊組與無斑塊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 血清脂聯(lián)素、內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-8水平與頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性的相關(guān)性 血清脂聯(lián)素水平與頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性呈負(fù)相關(guān)(r=－0.523，P＜0.01);而內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8水平與頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性呈正相關(guān)(r=0000，P ＜0.05;r=0.798，P ＜0.05;r=0000，P ＜0.05;r=0.798，P ＜0.05)。

表1 各組臨床資料比較

表2 各組臨床資料比較

表3 各組血清脂聯(lián)素、內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8在急性期與恢復(fù)期水平的比較

3 討論

近年來，隨著研究的深入，人們對脂肪組織有了新的認(rèn)識(shí)。脂肪組織不再被認(rèn)為單單是能量儲(chǔ)備器官，而是人體內(nèi)一個(gè)巨大的、復(fù)雜的內(nèi)分泌器官，可分泌多種具有血管活性的激素和因子，統(tǒng)稱為脂肪細(xì)胞因子如脂聯(lián)素、內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)等，這些生物活性物質(zhì)參與人體內(nèi)糖、脂代謝、免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)等，并且與肥胖、糖尿病及其血管并發(fā)癥有著密切關(guān)系。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦血管病的高危因素，其中斑塊的性質(zhì)與腦梗死的發(fā)生更是密切相關(guān)。有研究報(bào)道頸動(dòng)脈硬化斑塊預(yù)測腦血管病的敏感性為84%，特異性是79%［2］。本研究對113例ACI患者頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)，ACI患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率為76.1%(86例)、頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率為65.5%(74例)、頸動(dòng)脈狹窄率為34.5%(39 例)，顯著高于對照組的 29.0%(9 例)、22.6%(7例)、6.5%(2例)，證實(shí)ACI的發(fā)生與頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是ACI的重要危險(xiǎn)因素，可以預(yù)測腦梗死。近年來發(fā)現(xiàn)，隨著動(dòng)脈粥樣硬化病灶的擴(kuò)大，動(dòng)脈壁出現(xiàn)適應(yīng)性重塑或代嘗性擴(kuò)大。一個(gè)體積較大的穩(wěn)定性斑塊可以多年不引起臨床事件，然而一個(gè)體積不大的不穩(wěn)定斑塊，因其易形成血栓則可引起嚴(yán)重的臨床事件。所以動(dòng)脈粥樣硬化病變形成后是否導(dǎo)致臨床癥狀的出現(xiàn)，不僅取決于動(dòng)脈管腔的狹窄程度，更重要的是斑塊本身是否穩(wěn)定，是否有血栓形成等繼發(fā)事件。本研究中ACI患者不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率(67.8%)，明顯高于對照組(30.2%)，證明 ACI的發(fā)生與斑塊的穩(wěn)定性有密切關(guān)聯(lián)，這也與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3］。

目前已知許多因素均可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。我們比較了ACI各組腦血管病易患因素，發(fā)現(xiàn)ACI患者不穩(wěn)定斑塊組收縮壓、舒張壓明顯高于無斑塊組和對照組，空腹血糖明顯高于對照組，差異有顯著性。穩(wěn)定斑塊組收縮壓高于對照組，而空腹血糖、收縮壓、舒張壓與無斑塊組差異無顯著性。梗死各組在吸煙、酗酒史、血脂等危險(xiǎn)因素之間比較差異無顯著性。推測高血糖、高血壓可以引起斑塊的不穩(wěn)定，易引起腦梗死的發(fā)生，是動(dòng)脈粥樣硬化及腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。

近年來，動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為是在血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂的基礎(chǔ)上發(fā)生的慢性炎性病理改變。在致炎因子介導(dǎo)及傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素的作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，脂質(zhì)成分浸潤到血管壁，被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，同時(shí)血管壁中層平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移增生形成動(dòng)脈硬化斑塊。巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子如TNF-α、LI-8、LI-6等。這些炎性細(xì)胞因子導(dǎo)致肝臟分泌纖維蛋白原、C-反應(yīng)蛋白、血清粘蛋白等增加，這些與炎性反應(yīng)相關(guān)的蛋白又可誘導(dǎo)細(xì)胞黏附分子、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)的表達(dá)增加，從而引起連鎖反應(yīng)使炎癥擴(kuò)大［4］，使動(dòng)脈內(nèi)膜因此發(fā)生硬化，形成斑塊和斑塊表面出現(xiàn)潰瘍、破裂，最終導(dǎo)致血栓形成。

除上述致炎因子外，目前研究又發(fā)現(xiàn)一些新型的致炎因子，如脂肪組織分泌的細(xì)胞因子內(nèi)臟脂肪素、抵抗素和脂聯(lián)素等，它們不僅啟動(dòng)并參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成，并與斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)。內(nèi)臟脂肪素是Fukuhara［5］于2005年發(fā)現(xiàn)的一種新型脂肪細(xì)胞因子，它高度表達(dá)于內(nèi)臟脂肪組織中。具有類似胰島素的生物效應(yīng)，通過與胰島素競爭性結(jié)合胰島素受體而發(fā)揮類胰島素樣的降糖作用。同時(shí)內(nèi)臟脂肪素也是一種促炎因子。它可誘導(dǎo)TNF-α、LI-8、LI-6和MCP-1多種炎性因子的表達(dá)［6］，又可誘導(dǎo)單核細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)，大量的炎性因子和MMP導(dǎo)致動(dòng)脈血管內(nèi)皮慢性炎癥損傷和基質(zhì)成分降解，最終造成動(dòng)脈硬化的形成。動(dòng)脈粥樣硬化癥狀明顯的患者血清內(nèi)臟脂肪素水平較癥狀輕者顯著升高［7］并與頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(IMT)呈正相關(guān)［8］。抵抗素是脂肪組織分泌的另一種具有生物活性的多肽類激素。其特點(diǎn)是具有損害糖耐量和胰島素抵抗的作用，因此命名為抵抗素。抵抗素在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病中起著重要作用，它不僅通過影響胰島素信號(hào)傳導(dǎo)途徑調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞增殖、分化及能量代謝，又可減弱胰島素對脂肪組織的脂解抑制作用，導(dǎo)致血漿游離脂肪酸增高，而高游離脂肪酸又與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)。抵抗素也是一種致炎因子，與炎癥的調(diào)控顯著相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)［9］，動(dòng)脈粥樣硬化患者和動(dòng)物模型中的血漿抵抗素水平與正常者相比明顯增高，在人和小鼠的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中均有抵抗素濃集，且隨著病變的發(fā)展，抵抗素表達(dá)隨之增加。Reilly等［10］發(fā)現(xiàn)，血清抵抗素水平與動(dòng)脈粥樣硬化的定量指標(biāo)及平滑肌細(xì)胞的增殖相一致。脂聯(lián)素亦稱脂肪細(xì)胞補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白，它不僅具有促進(jìn)葡萄糖的利用和增加脂肪酸氧化、降低血糖以及改善胰島素抵抗的作用，在抗動(dòng)脈粥樣硬化及抗炎方面也起著關(guān)鍵作用。多項(xiàng)臨床研究表明［11］，脂聯(lián)素具有血管保護(hù)作用，脂聯(lián)素水平降低與動(dòng)脈粥樣硬化以及動(dòng)脈粥樣硬化后繼事件ACI、心肌梗死密切相關(guān)。脂聯(lián)素在穩(wěn)定斑塊方面的作用也不可小視，它可以通過誘導(dǎo)LI-10的表達(dá)，進(jìn)而增加巨噬細(xì)胞金屬蛋白酶組織抑制因子的表達(dá)增加，使MMP的活性減低，從而起到穩(wěn)定斑塊的作用。

本研究結(jié)果顯示，ACI各組患者在發(fā)病48h內(nèi)血清內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8水平明顯高于對照組，斑塊組高于無斑塊組，脂聯(lián)素水平明顯低于對照組，斑塊組低于無斑塊組。隨著動(dòng)脈粥樣硬化程度的加重，血清內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8水平呈進(jìn)行性升高，血清脂聯(lián)素水平呈進(jìn)行性降低，表明內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8的升高和脂聯(lián)素的降低與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。進(jìn)一步證實(shí)了血清高內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8和低脂聯(lián)素可能在動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的形成過程中發(fā)揮重要作用。經(jīng)過治療后，斑塊組內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8水平較發(fā)病時(shí)明顯降低，脂聯(lián)素水平較發(fā)病時(shí)明顯升高，表明腦梗死發(fā)病初期存在高內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8和低脂聯(lián)素血癥，是腦梗死的危險(xiǎn)因素。有可能成為預(yù)測腦梗死及判斷預(yù)后的指標(biāo)。本研究還發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊組發(fā)病急性期血清內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8水平高于穩(wěn)定斑塊組，脂聯(lián)素水平低于穩(wěn)定斑塊組，說明內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8是導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊形成的致炎因子，而脂聯(lián)素是一種保護(hù)性抗炎因子，它們相互作用相互影響共同參與了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。當(dāng)這一平衡被打破時(shí)斑塊的穩(wěn)定性也隨之發(fā)生改變。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，ACI患者中存在著炎癥狀態(tài)和內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、脂聯(lián)素濃度平衡失調(diào)，高內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8、低脂聯(lián)素血癥對頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展以及斑塊的不穩(wěn)定起著重要作用，是動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。因此，降低血清內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8，提高脂聯(lián)素濃度可成為治療腦梗死的方法。開展內(nèi)臟脂肪素、抵抗素、LI-6、LI-8、脂聯(lián)素的檢測對動(dòng)脈粥樣硬化和腦梗死的預(yù)防、治療、預(yù)后都有一定的臨床意義。

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