不同年齡組冠脈搭橋同期瓣膜置換的早中期結(jié)果分析

吳揚(yáng)，高長(zhǎng)青，李伯君，姜?jiǎng)倮どn松，王嶸

不同年齡組冠脈搭橋同期瓣膜置換的早中期結(jié)果分析

吳揚(yáng)，高長(zhǎng)青，李伯君，姜?jiǎng)倮?，肖蒼松，王嶸

目的分析不同年齡組患者冠脈搭橋(CABG)同期瓣膜置換手術(shù)的早中期結(jié)果。方法回顧性分析解放軍總醫(yī)院1998年4月－2012年5月行冠脈搭橋聯(lián)合瓣膜置換手術(shù)共110例患者的臨床資料，根據(jù)年齡將患者分為≥65歲組(n=39)和＜65歲組(n=71)?！?5歲組患者術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)的比例高于＜65歲組(P＜0.05)，而在合并腦血管病、糖尿病、高血壓、腎功能不全、合并瓣膜病種類方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均在全麻體外循環(huán)下完成手術(shù)，其中二尖瓣置換59例，主動(dòng)脈瓣置換35例，雙瓣膜置換16例，60歲以上患者行常規(guī)生物瓣置換。術(shù)中搭橋2.1±0.4支，其中1支橋55例，2支橋38例，3支橋13例，4支橋3例，5支橋1例。移植血管為乳內(nèi)動(dòng)脈和(或)大隱靜脈。結(jié)果兩組患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間、住ICU時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)應(yīng)用率、圍術(shù)期并發(fā)癥、移植血管遠(yuǎn)端吻合口數(shù)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及病死率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?！?5歲組患者失訪3例，隨訪時(shí)間2個(gè)月～11年，1例術(shù)后2個(gè)月死于重癥藥疹所致的循環(huán)衰竭，1例于2年后死于肺癌，2例出現(xiàn)腦梗死，其余生活質(zhì)量明顯改善，心功能Ⅰ－Ⅱ級(jí)。＜65歲組失訪8例，隨訪時(shí)間3個(gè)月～12年，2例(均為置換機(jī)械瓣膜的患者)分別于術(shù)后3年和6年出現(xiàn)抗凝相關(guān)并發(fā)癥，1例1年后死于嚴(yán)重低心排。其余患者均正常工作生活。結(jié)論術(shù)前充分評(píng)估病情、術(shù)中重視心肌保護(hù)和高質(zhì)量的再血管化、圍術(shù)期積極處理等綜合措施得當(dāng)，可使老年患者取得與年輕患者同樣滿意的早中期療效。

冠狀動(dòng)脈分流術(shù)；心臟瓣膜，人工；冠狀動(dòng)脈疾??；心臟瓣膜病

冠心病發(fā)病率在我國(guó)逐年升高，且多發(fā)于老年患者，退行性瓣膜病同樣多見于高齡患者，而很多瓣膜病患者常同時(shí)伴有冠狀動(dòng)脈病變[1]。因此近年來(lái)臨床上越來(lái)越多的高齡患者需要接受冠脈搭橋同期瓣膜置換手術(shù)。這類患者多數(shù)病程長(zhǎng)，術(shù)前心功能差，手術(shù)操作復(fù)雜耗時(shí)，其手術(shù)和圍術(shù)期處理與單純搭橋或換瓣手術(shù)有很大不同，尤其是對(duì)65歲以上的老年患者更甚。本文回顧性分析了解放軍總醫(yī)院1998年4月－2012年5月接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)同期心瓣膜置換術(shù)的110例患者，并對(duì)不同年齡組患者的臨床資料和隨訪結(jié)果進(jìn)行了比較研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及分組 本組共110例患者行CABG同期瓣膜置換手術(shù)，占同時(shí)期冠脈搭橋總數(shù)的5.8%。110例患者中男79例，女31例，年齡41～79(61.1±7.8)歲，≥65歲的患者39例(35.5%)，不穩(wěn)定性心絞痛患者92例。除冠心病及瓣膜疾病外，78例(70.9%)術(shù)前同時(shí)合并其他疾病，其中高血壓病41例(37.3%)，糖尿病29例(26.4%)，陳舊性心梗33例(30.0%)，房顫24例(21.8%)，室壁瘤2例(1.8%)，腦梗死4例(3.6%)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)8例(7.2%)，慢性腎功能不全4例(3.6%)，惡性腫瘤(乳腺癌)術(shù)后1例(0.9%)，主動(dòng)脈竇瘤1例(0.9%)。2例(1.8%)既往曾行二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)。110例中左主干病變15例(13.6%)；三支病變77例(70.0%)，二支病變15例(13.6%)，單支病變18例(16.4%)；PCI術(shù)后6例(5.5%)。瓣膜病變：?jiǎn)渭冎鲃?dòng)脈瓣病變[狹窄和(或)關(guān)閉不全]32例(29.1%)，單純二尖瓣病變59例(53.6%)，聯(lián)合瓣膜病變19例(17.3%)。心功能分級(jí)(NYHA)Ⅱ級(jí)25例(22.7%)，Ⅲ級(jí)43例(39.1%)，Ⅳ級(jí)12例(10.9%)。全組均在全麻體外循環(huán)中度低溫下行冠脈搭橋同期瓣膜置換手術(shù)，按≥65歲和＜65歲分為兩組，臨床資料見表1。

與＜65歲組比較，≥65歲組患者術(shù)前合并COPD的比例明顯增加(P=0.023)；兩組患者合并腦血管病史、糖尿病、高血壓、腎功能不全、合并瓣膜病種類等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉中度低溫體外循環(huán)下施行手術(shù)，采用胸骨正中切口，胸膜外法游離左乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈備用。升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，若不處理二尖瓣病變，則右心房插腔房管。升主動(dòng)脈阻斷后，根部順灌含血冷心臟停搏液保護(hù)心肌。首先完成大隱靜脈遠(yuǎn)端吻合(前降支除外)。二尖瓣置換從右心房、房間隔入路；主動(dòng)脈瓣置換則盡早切開主動(dòng)脈直接經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開口灌注心臟停搏液；換瓣采用常規(guī)手術(shù)技術(shù)。主動(dòng)脈和(或)房間隔切口縫合后，完成乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支的吻合，開放升主動(dòng)脈，然后完成三尖瓣成形及封閉右房切口。大隱靜脈近端吻合在開放升主動(dòng)脈側(cè)壁鉗夾下完成，對(duì)部分存在升主動(dòng)脈硬化鈣化的老年患者在阻斷升主動(dòng)脈的情況下一次性完成。升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間27～207(105.6±35.5)min，體外循環(huán)時(shí)間65～266(149.7±49.1)min。其中二尖瓣置換59例，主動(dòng)脈瓣置換35例，雙瓣置換16例，同期三尖瓣成形14例(DeVega)。術(shù)中搭橋2.1±0.4支，其中1支橋55例，2支橋38例，3只橋13例，4支橋3例，5支橋1例。早期所有靶血管吻合全部采用大隱靜脈，后期常規(guī)應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈前降支吻合(共73例)，其余血管均采用大隱靜脈。2例二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)后再狹窄者行二尖瓣置換術(shù)(MVR)。1例同期行竇瘤修補(bǔ)。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料對(duì)比Tab. 1 Comparison of preoperative clinical data between the two groups of patients

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié) 果

兩組患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間、住ICU時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、圍術(shù)期并發(fā)癥、移植血管遠(yuǎn)端吻合口數(shù)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及病死率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。兩組患者術(shù)前伴有的心絞痛癥狀術(shù)后均消失。

表2 兩組患者術(shù)后臨床資料對(duì)比Tab. 2 Comparison of postoperative clinical data between the 2 groups of patients

≥65歲組有1例76歲男性患者行主動(dòng)脈瓣生物瓣置換、二尖瓣成形+CABG，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心排及腎衰竭，經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)及連續(xù)血液濾過(guò)后仍死于多器官功能衰竭。1例術(shù)后主動(dòng)脈切口大出血，在監(jiān)護(hù)室床旁開胸體外循環(huán)下修補(bǔ)痊愈。＜65歲組術(shù)后30d內(nèi)死亡2例，1例因圍術(shù)期心肌梗死、1例因腎衰竭低心排、1例因胸骨哆開再次手術(shù)，術(shù)后均痊愈。

遠(yuǎn)期隨訪：≥65歲組失訪3例，隨訪2個(gè)月～11年，1例術(shù)后2個(gè)月死于重癥藥疹致循環(huán)衰竭，1例2年后死于肺癌，2例出現(xiàn)腦梗死，其余生活質(zhì)量明顯改善，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。＜65歲組失訪8例，隨訪3個(gè)月～12年，2例分別于術(shù)后3年和6年出現(xiàn)抗凝相關(guān)并發(fā)癥(均為置換機(jī)械瓣患者)，1例1年后死于嚴(yán)重低心排。其余患者均正常工作生活。

3 討 論

冠心病合并瓣膜失功目前臨床上較常見。一方面冠心病心肌缺血梗死引起左室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)變形，不僅導(dǎo)致心肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，而且影響心臟瓣膜功能；另一方面，無(wú)論風(fēng)濕性還是退行性瓣膜病變，都不僅會(huì)增加心臟負(fù)荷損害心室功能，還會(huì)對(duì)心肌造成損傷。因此，兩者合并存在時(shí)對(duì)心臟泵功能和負(fù)荷的影響會(huì)互相疊加，雖然同期手術(shù)的長(zhǎng)期生活質(zhì)量可望與普通患者相似[2]，但由于術(shù)前心功能差，手術(shù)操作復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致手術(shù)死亡率明顯高于單純CABG或心瓣膜置換術(shù)[3-5]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，此類手術(shù)的早期死亡率為7%～24%[6-7]。有研究認(rèn)為≥65歲的患者行心瓣膜手術(shù)+CABG是住院病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[8]，但更多報(bào)道認(rèn)為年齡并非此類手術(shù)死亡率升高的危險(xiǎn)因素[3,9-11]。本組110例患者術(shù)后30d死亡率為2.7%，≥65歲的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期病死率與＜65歲患者比較均無(wú)顯著升高(P＞0.05)。本組死亡的3例患者中，2例死于術(shù)后低心排和腎衰竭，1例死于圍術(shù)期心梗，且與年齡分組無(wú)關(guān)。

考慮到近年來(lái)人群飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，本研究對(duì)50歲以上的瓣膜病患者進(jìn)行了術(shù)前常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影檢查，對(duì)主要血管大于75%狹窄的冠脈病變，不論有無(wú)心肌缺血癥狀，均于同期進(jìn)行處理。術(shù)前必須準(zhǔn)確評(píng)估患者主要臟器的功能狀態(tài)，對(duì)60歲以上或有腦血管病史的患者術(shù)前常規(guī)行頸動(dòng)脈超聲檢查，經(jīng)胸超聲或CT評(píng)估升主動(dòng)脈硬化及鈣化情況。指導(dǎo)患者進(jìn)行吸氧及肺功能訓(xùn)練，適當(dāng)利尿并維持電解質(zhì)平衡，尤其對(duì)于高齡及合并高血壓、糖尿病、腎功能不全、肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)進(jìn)行積極治療，盡可能調(diào)整在正常范圍后再行手術(shù)治療。對(duì)發(fā)生或有心衰病史的患者宜首先盡可能地糾正心衰，必要時(shí)應(yīng)用正性肌力和擴(kuò)血管藥物以改善心肺功能。這些措施對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥十分必要。

有關(guān)術(shù)中策略，本研究認(rèn)為應(yīng)重點(diǎn)考慮以下方面：①心肌保護(hù)。冠脈搭橋同期瓣膜置換手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中應(yīng)特別注意心肌保護(hù)，選擇4:1冷血停跳液，根據(jù)患者情況可采用順灌、橋灌和逆灌相結(jié)合，應(yīng)注意保證心肌保護(hù)液確切的灌注，兼顧灌注壓力和流量。由于冠脈病變使得順行灌注不足，術(shù)中常在冠脈遠(yuǎn)端吻合完畢后通過(guò)橋血管持續(xù)進(jìn)行灌注，可更好地保證心肌保護(hù)的效果。②高質(zhì)量的橋血管吻合。一方面，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估冠狀動(dòng)脈造影顯示的血管病變，術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)對(duì)主支血管或“罪犯血管”進(jìn)行搭橋，而不是對(duì)所有病變血管進(jìn)行處理，尤其是那些短小、分布范圍較小的非主支血管不應(yīng)追求所謂“完全”再血管化，這樣可減少不必要的手術(shù)操作，縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，有利于圍術(shù)期心功能恢復(fù)；另一方面，術(shù)者應(yīng)具備熟練的吻合技術(shù)，以保證吻合口通暢。另外吻合部位的選擇也很重要，應(yīng)盡量選擇管壁無(wú)硬化斑塊且血管內(nèi)徑適合的位置進(jìn)行吻合。盡管早年有學(xué)者認(rèn)為完全再血管化是必需的[12]，但我們認(rèn)為針對(duì)主要病變血管的高質(zhì)量吻合更有益，而與橋血管數(shù)量無(wú)關(guān)[7,13]。移植物取材應(yīng)以方便、快捷為前提，盡可能縮短體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。本組早期病例采用全靜脈吻合，近年來(lái)均常規(guī)取左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支吻合，其他血管采用大隱靜脈吻合。③人工瓣膜的選擇。目前關(guān)于人工心臟瓣膜的選擇尚有爭(zhēng)議。有報(bào)道認(rèn)為機(jī)械瓣用于年齡≥65歲的患者亦可獲得滿意結(jié)果，但用于≥70歲的患者可降低早期及晚期的生存率[14]；有報(bào)道65歲以下患者行生物瓣置換術(shù)后取得較好的預(yù)后[15]；Akins等[16]報(bào)道老年患者應(yīng)用生物瓣與機(jī)械瓣比較并沒(méi)有提高生存率，但應(yīng)用機(jī)械瓣患者與抗凝相關(guān)的并發(fā)癥和病死率明顯增加。本組對(duì)≥60歲的患者常規(guī)建議并采用生物瓣置換，有45例患者使用了進(jìn)口生物瓣，隨訪結(jié)果良好，無(wú)因血栓栓塞死亡者。而有2例機(jī)械瓣置換患者于術(shù)后3年和6年發(fā)生肢體和瓣口栓塞等抗凝相關(guān)并發(fā)癥。

大多數(shù)冠脈搭橋同期瓣膜置換手術(shù)后需進(jìn)行血管活性藥物支持治療，常用靜脈泵入多巴胺、硝酸甘油等。本組共7例患者在術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用IABP輔助，不同年齡組無(wú)顯著差異。我們認(rèn)為對(duì)IABP的使用須積極，不能等到血流動(dòng)力學(xué)難以維持時(shí)才應(yīng)用?？紤]到此類患者心功能較差，手術(shù)損傷導(dǎo)致心肌儲(chǔ)備能力下降，術(shù)后應(yīng)精細(xì)調(diào)整前、后負(fù)荷，既要保證臟器灌注壓，也要注意控制高血壓，防止對(duì)心臟舒縮功能的二次打擊。我們體會(huì)術(shù)后早期加強(qiáng)利尿、應(yīng)用白蛋白等措施使患者處于相對(duì)“干燥”的狀態(tài)有利于心功能的恢復(fù)。對(duì)術(shù)前合并腎功能不全的患者應(yīng)維持較高的腎灌注壓，同時(shí)可適當(dāng)放寬輸液量，避免腎前性腎功能不全的發(fā)生。術(shù)后如出現(xiàn)少尿、容量過(guò)負(fù)荷、高鉀血癥、嚴(yán)重的代謝性酸中毒，應(yīng)盡早采取持續(xù)床旁血濾治療，同時(shí)有助于改善心功能、減輕肺水腫。對(duì)短期內(nèi)不能撤除呼吸機(jī)的患者應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)支持治療和能量攝入量，保證2500～3000kcal/d的能量供應(yīng)。維持電解質(zhì)穩(wěn)定對(duì)有心律失常的患者很重要，我們的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)當(dāng)保證血鉀維持在4.5～5mmol/L以提高心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定性。老年患者腦血管意外發(fā)生率較高，且多為梗死而非出血。雖然應(yīng)用生物瓣的主要原因之一是為了減少血栓栓塞并發(fā)癥，但有文獻(xiàn)報(bào)道，在置換生物瓣膜的老年患者中，術(shù)后血栓栓塞仍是最常見的并發(fā)癥，尤其術(shù)后90d是置換生物瓣后早期血栓形成的高危時(shí)間，并且與患者是否竇性心律無(wú)關(guān)[17]。本組有2例＞70歲的患者術(shù)后早期出現(xiàn)腦梗死，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。因此，我們建議置換生物瓣后也應(yīng)口服華法林6個(gè)月，然后改服玻立維和(或)阿司匹林。

冠心病合并心臟瓣膜疾病的手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)死亡率高。我們認(rèn)為，術(shù)前充分評(píng)估病情，術(shù)中重視心肌保護(hù)和高質(zhì)量的再血管化，圍術(shù)期積極處理等綜合措施得當(dāng)，可以使老年患者取得與年輕患者同樣滿意的早中期療效。

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Early and midterm results of patients above or below 65-year-old undergoing coronary artery bypass grafting combined with valve replacement

WU Yang, GAO Chang-qing*, LI Bo-jun, JIANG Sheng-li, XIAO Cang-song, WANG Rong
Institute of Cardiac Surgery of PLA, Department of Cardiovascular Surgery, General Hospital of PLA, 100853 Beijing, China
*

, E-mail: 301boss@sina.cn

ObjectiveTo retrospectively analyze the early and midterm outcomes and summarize experiences of coronary artery bypass grafting (CABG) combined with valve replacement (VR) in patients below or above 65-year-old.MethodsThe clinical data of 110 patients, who

valve replacement combined with CABG in the General Hospital of PLA from Apr. 1998 to May 2012, were analyzed retrospectively. The patients were divided into two groups according to their age of ≥65 years (39 cases) or ＜65 years (71 cases). The preoperative incidence of chronic obstructive pulmonary diseases (COPD) was higher in ≥65 years group than in ＜65 years group (P＜0.05). No significant difference was found between the two groups in other preoperative complications such as cerebrovascular disease, diabetes mellitus, HBP, renal inadequacy and valve disease. All the operations were performed under general anesthesia and cardiopulmonary bypass (CPB), including CABG combined with mitral valve replacement (59 cases), aortic valve replacement (35 cases), and double valve-replacement (16 cases). Tissue valve was applied to the patients aged over 60 years. Among the CABG, 55, 38, 13 and 3 patients were transplanted with 1, 2, 3 and 4 grafts, respectively, only one patient receive 5 grafts transplantation. The mean grafts number was 2.1±0.4. The mammary artery and/or saphenous vein were used as graft materials.ResultsNo significant difference existed between the two groups in mortality and incidence of complications including renal failure, perioperative myocardial infarction, bleeding/pericardial tamponade, pleural effusion and stroke (P＞0.05), neither in the mechanical ventilation time, the intensive care time, application of intra-aortic balloon counter pulsation (IABCP), the postoperative hospitalization time, CPB time and cross-clamping time. The patients of ≥65 years were followed up from 2 months to 11 years after surgery, of whom 3 patients were lost to follow-up. One patient died of severe drug eruption in 2 months, another one died of lung cancer 2 years later, 2 patients suffered from cerebral infarction, and the life qualityin other patients improved obviously with cardiac function evaluated in class I or Ⅱ. The patients in ＜65 years group were followed up by 3 months to 12 years. Of whom 8 patients lost the follow-up, two patients who received mechanic valve replacement got complications related to anticoagulation treatment in 3 and 6 years after surgery. One of the two died of severe low cardiac output.ConclusionThe early and mid-term outcomes of CABG combined with valve replacement in elderly patients may be safe and satisfying as in younger patients, so long as the right surgery strategy and the precise perioperative treatment are reasonably applied.

coronary artery bypass; heart valve prosthesis; coronary disease; heart valve diseases

R654.27

A

0577-7402(2013)03-0240-05

2012-07-03；

2013-01-10)

(責(zé)任編輯：胡全兵，沈?qū)?

吳揚(yáng)，副主任醫(yī)師。主要從事冠心病外科治療方面的研究

100853 北京 解放軍總醫(yī)院全軍心臟外科研究所、心血管外科(吳揚(yáng)、高長(zhǎng)青、李伯君、姜?jiǎng)倮?、肖蒼松、王嶸)

高長(zhǎng)青，E-mail：301boss@sina.cn