七氟烷或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉在重癥肌無力患者胸腺切除術(shù)中的應(yīng)用

呂寶勝，王卓強(qiáng)，王衛(wèi)，解恩宇，房芳，張晨

七氟烷或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉在重癥肌無力患者胸腺切除術(shù)中的應(yīng)用

呂寶勝，王卓強(qiáng)，王衛(wèi)，解恩宇，房芳，張晨

目的探討七氟烷或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉在重癥肌無力患者經(jīng)胸骨正中切口胸腺擴(kuò)大切除術(shù)中的應(yīng)用，并比較其效果。方法搜集2008年7月－2011年6月于解放軍309醫(yī)院麻醉科行胸骨正中切口胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的重癥肌無力患者156例，分為2組，其中應(yīng)用靶控靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉(P組)80例，應(yīng)用吸入七氟烷復(fù)合靜脈輸注瑞芬太尼麻醉患者(S組)76例，均不加用肌松藥。采用4個成串刺激(TOF)檢測神經(jīng)肌肉傳遞功能。以手術(shù)開始(切皮)前作為0時點，每30m in記錄1次各規(guī)定時間點的血流動力學(xué)變化，以及基礎(chǔ)狀態(tài)下與拔管后的血氣分析及呼吸頻率等指標(biāo)，直至麻醉結(jié)束，同時記錄麻醉時間、手術(shù)時間、清醒時間、麻醉恢復(fù)室(PACU)停留時間、拔管時間、輸入液體及瑞芬太尼總量。結(jié)果兩組患者在不使用肌松藥的情況下均順利完成手術(shù)，S組手術(shù)開始后各時間點TOF值均明顯低于P組(P＜0.05)。手術(shù)后，P組pH值和PaCO2較S組顯著升高(P＜0.05)，PaO2則顯著降低(P＜0.05)。在患者清醒時間、拔管時間、PACU停留時間及瑞芬太尼用量的比較上，S組明顯低于P組(P＜0.05)。兩組患者在血流動力學(xué)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)、手術(shù)時間、麻醉時間、輸入液體總量上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論重癥肌無力患者接受胸骨正中切口胸腺擴(kuò)大切除術(shù)時，在不使用肌松藥的情況下，應(yīng)用七氟烷或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉安全有效。七氟烷復(fù)合瑞芬太尼對神經(jīng)肌肉傳遞功能的抑制更具有優(yōu)勢，對術(shù)后呼吸功能的影響更小。

丙泊酚；七氟烷；神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)；重癥肌無力；靶控輸注；麻醉，吸入

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，病變通常是由于神經(jīng)肌肉接頭的突觸后膜乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor，AchR)被自身抗體攻擊，該膜上的AchR受到損害后，受體數(shù)目減少，導(dǎo)致骨骼肌極易疲勞而發(fā)病[1-3]。80%以上的MG患者并發(fā)胸腺異常，因此胸腺切除手術(shù)是目前治療MG的常用治療方法之一[4-5]。由于MG患者對非去極化肌松藥非常敏感，易發(fā)生術(shù)后呼吸肌無力而導(dǎo)致呼吸衰竭，因而MG患者的麻醉具有特殊性。

七氟烷和丙泊酚都是新型短效麻醉藥物，特點是起效迅速、作用時間短，麻醉后恢復(fù)迅速，這些特點都適用于MG患者的麻醉。吸入麻醉藥有肌松作用，可以減少手術(shù)中肌松藥的使用，而靶控靜脈輸注丙泊酚的優(yōu)點在于麻醉深度調(diào)控精準(zhǔn)迅捷，術(shù)后恢復(fù)快。本研究旨在觀察不使用肌松藥的情況下，對比七氟烷及靶控靜脈輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在MG患者經(jīng)胸骨正中切口胸腺擴(kuò)大切除術(shù)中的麻醉效果，重點了解其對神經(jīng)肌肉傳遞功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 搜集2008年7月－2011年6月在解放軍309醫(yī)院行經(jīng)胸骨正中切口胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的MG患者156例，分為2組：S組76例，采用吸入七氟烷復(fù)合瑞芬太尼靜脈輸注麻醉；P組80例，采用靶控靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2011年中國重癥肌無力診斷和治療專家共識確診標(biāo)準(zhǔn)[6]，所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的胸外科醫(yī)生及兩位助手完成，ASA分級1－2級。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病，合并其他呼吸道系統(tǒng)疾病、氣道高反應(yīng)性體質(zhì)、體重指數(shù)＞30kg/m2。

MG患者的Osserm an分型：Ⅰ型(單純眼肌型)，病變僅限于眼外??；Ⅱa型(輕度全身型)，四肢肌群輕度受累常伴眼外肌受累，一般無咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難；Ⅱb型(中度全身型)，四肢肌群中度受累常伴眼外肌受累，一般有咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難；Ⅲ型(急進(jìn)重癥型)，起病急、數(shù)月后延髓肌受累，6個月內(nèi)出現(xiàn)呼吸肌麻痹；Ⅳ型(遲發(fā)重癥型)，多在2年內(nèi)由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型發(fā)展到球麻痹和呼吸肌麻痹。

1.2麻醉方法 手術(shù)當(dāng)天晨起停用抗膽堿酯酶藥物。術(shù)中監(jiān)測：心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、動脈血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(PaCO2)。采用4個成串刺激(train-of-four stimulation，TOF)檢測儀檢測神經(jīng)肌肉傳遞功能，并檢測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)，儀器為BIS-XP(美國Aspect公司)。

麻醉誘導(dǎo)前記錄平均動脈壓和心率作為基線對照，以手術(shù)開始(切皮)前作為0時點，每30m in記錄1次，直至麻醉結(jié)束。采用麻醉監(jiān)護(hù)儀(Datex-Ohmeda S/5，美國GE公司)監(jiān)測神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)功能，表面電極放置在腕部尺神經(jīng)，加速傳感器固定在拇指遠(yuǎn)端掌側(cè)。采用超強(qiáng)刺激(4個成串刺激TOF，60mA，200μs，刺激間隔15s)腕部尺神經(jīng)。麻醉誘導(dǎo)后建立基線顫搐幅度，計算T4/T1比值(簡稱TOF值)，記錄時間點同上。

建立監(jiān)護(hù)，兩組患者均靜脈給予地塞米松10mg，阿托品10μg/kg，面罩吸純氧5m in后開始麻醉。S組麻醉誘導(dǎo)采用0.03m g/kg咪唑安定、1～1.5mg/kg丙泊酚及2～4μg/kg枸櫞酸芬太尼靜脈推注；麻醉維持：微量泵泵入瑞芬太尼[0.1～0.15μg/ (kg·m in)]，吸入七氟烷(呼氣末1.5%～2.0%)。P組采用雙通道靶控系統(tǒng)(Fresenius Kabi公司，德國)靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，咪唑安定(0.03mg/kg)和丙泊酚血漿靶控濃度為4μg/m l，瑞芬太尼效應(yīng)室靶控濃度為6～8ng/m l，枸櫞酸芬太尼(2～4μg/kg)靜脈推注；麻醉維持：丙泊酚血漿靶控濃度3.5μg/m l，瑞芬太尼效應(yīng)室靶控濃度控制在4～5ng/m l。

兩組患者在氣管插管時均給予2%利多卡因3m l氣管內(nèi)噴入。手術(shù)過程中通過維持BIS為40～60調(diào)節(jié)丙泊酚與七氟烷的濃度，通過將血壓維持在基礎(chǔ)血壓的±20%～±30%調(diào)節(jié)瑞芬太尼的濃度。手術(shù)結(jié)束后，停用麻醉藥物，術(shù)者以0.3%鹽酸羅哌卡因20m l封閉切口，給予PCIA泵泵入嗎啡(負(fù)荷量：1～1.5mg/次，間隔10m in；維持量：0.2～0.3mg/h)持續(xù)72h術(shù)后鎮(zhèn)痛。

分別記錄基線、0時間點以及30、60、90m in及麻醉結(jié)束時的心率、平均動脈壓和BIS值。同時記錄麻醉時間、手術(shù)時間、清醒時間、麻醉恢復(fù)室(postanesthesia care unit，PACU)停留時間、拔管時間、輸入液體量及瑞芬太尼用量。記錄患者基礎(chǔ)狀態(tài)下的血氣分析及呼吸頻率，并在拔管后重復(fù)檢測。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，經(jīng)方差齊性檢驗顯示兩組方差齊，故采用Student'st檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗對整體分布的差異進(jìn)行檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者基線特征及術(shù)前治療情況 兩組患者人口學(xué)特征及術(shù)前治療情況相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組間均衡可比(表1)。

表1 患者基線特征Tab. 1 Baseline data of patients enrolled

2.2神經(jīng)肌肉的傳遞功能 兩組患者應(yīng)用神經(jīng)刺激儀檢測TOF值的變化。S組的最大衰減為83%，出現(xiàn)在手術(shù)開始后30m in時點，隨著時間推移，TOF值逐漸恢復(fù)，手術(shù)結(jié)束時基本恢復(fù)至術(shù)前水平。而P組TOF值的最大衰減為90%，出現(xiàn)在術(shù)后60m in時點，手術(shù)結(jié)束時已恢復(fù)至術(shù)前水平。將手術(shù)開始后各時間點TOF值進(jìn)行比較，可以發(fā)現(xiàn)S組均明顯低于P組(P＜0.05，表2)，S組與P組比較平均衰減6.5%，在0、30、60、90m in和實驗結(jié)束時兩組TOF算術(shù)均數(shù)的差值依次為4.3%、9.7%、4.6%、6.3%、7.4%。

表2 兩組患者不同時間點TOF的變化情況(%，±s)Tab. 2 Dynam ic profile of TOF at each time points of patients in two groups (%±s)

表2 兩組患者不同時間點TOF的變化情況(%，±s)Tab. 2 Dynam ic profile of TOF at each time points of patients in two groups (%±s)

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2.3血流動力學(xué)及血氣分析變化 兩組患者在手術(shù)過程中循環(huán)穩(wěn)定，血壓、心率及BIS的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。從血氣分析的結(jié)果看，術(shù)后P組pH值和PaCO2較S組有顯著提高(P＜0.05)，而P組術(shù)后的PaO2顯著降低(P＜0.05)。兩組術(shù)前血氣分析比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后BE值差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與術(shù)前比較，兩組患者前后自身對比結(jié)果顯示術(shù)后呼吸頻率明顯提高(P＜0.05)，但組間比較P組術(shù)后呼吸頻率較S組更高(P＜0.05)，兩組術(shù)前呼吸頻率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

2.4其他情況 兩組患者在手術(shù)時間、麻醉時間、輸入液體總量上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在清醒時間、拔管時間、PACU停留時間及瑞芬太尼用量上，P組明顯高于S組(P＜0.05，表4)。

2.5安全性評價 所有患者手術(shù)均順利完成，無一例發(fā)生肌無力危象或膽堿能危象?；颊呷吭谑中g(shù)室或PACU拔除氣管導(dǎo)管，由醫(yī)生確認(rèn)生命體征平穩(wěn)，符合轉(zhuǎn)出條件后，送至病房監(jiān)護(hù)室。

表3 兩組患者手術(shù)前后血氣指標(biāo)數(shù)值比較Tab. 3 Arterial blood gas indices of patients in 2 groups pre- and post-operation

表4 兩組患者其他情況比較(±s)Tab. 4 Comparison of surgery- and anesthesia-related variables between 2 groups±s)

表4 兩組患者其他情況比較(±s)Tab. 4 Comparison of surgery- and anesthesia-related variables between 2 groups±s)

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3 討 論

重癥肌無力是累及神經(jīng)肌接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，其治療主要包括抗膽堿酯酶藥物、免疫抑制劑、血漿置換、胸腺切除手術(shù)等[2,7-8]。MG患者胸腺切除術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全，出現(xiàn)肌無力危象，手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)及麻醉藥殘余作用的影響尤為重要[9-10]，因而MG患者麻醉管理的重點在于呼吸功能的管理。

隨著七氟烷、瑞芬太尼、丙泊酚等藥物在臨床的廣泛使用及靶濃度控制給藥(TCI)技術(shù)的日臻成熟，近年來有大量關(guān)于MG患者麻醉應(yīng)用不同藥物及方式的報道，非肌松技術(shù)也有報道[11-14]。七氟烷復(fù)合瑞芬太尼以及丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在MG患者中雖屢有報道，但兩種方法在MG患者中的比較尚未見報道。

七氟烷通過抑制突觸前乙酰膽堿的動員、敏感化受體、延長不應(yīng)期等方式影響神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)而產(chǎn)生肌松作用[15]，具有誘導(dǎo)迅速、蘇醒快、麻醉深度易于掌握等特點。Erhan等[16]報道丙泊酚也能產(chǎn)生一定程度的肌松作用，在不用肌松藥的情況下復(fù)合使用丙泊酚和阿片類藥物可以滿足麻醉誘導(dǎo)插管，并且術(shù)后自主呼吸恢復(fù)較快。本研究兩組患者均順利完成氣管插管，手術(shù)開始后，七氟烷組(S組)各時間點TOF值的衰減明顯低于丙泊酚組(P組)，S組較P組平均衰減6.5%，S組TOF值的最大衰減為83%±9%，而P組TOF值的最大衰減為90%±6%。因吸入麻醉藥進(jìn)入肌肉組織是一個逐漸穿透的過程，其濃度在肺泡、血液和肌肉組織間達(dá)到平衡約需30～45m in[17]，故S組神經(jīng)肌肉傳遞功能的最大抑制出現(xiàn)在手術(shù)開始30m in時，而P組丙泊酚與阿片類藥物的協(xié)同作用雖然也能產(chǎn)生一定程度的肌松作用，但并不顯著，且最大抑制出現(xiàn)較晚，出現(xiàn)在手術(shù)開始60min時。這與MG患者對揮發(fā)性麻醉藥的神經(jīng)肌肉抑制作用更敏感的結(jié)論相一致[18]。隨著時間推移，兩組TOF值逐漸恢復(fù)，手術(shù)結(jié)束時基本恢復(fù)到術(shù)前水平。

兩組患者在清醒時間、拔管時間、PACU停留時間及瑞芬太尼用量的比較上，P組明顯高于S組，在手術(shù)時間、麻醉時間、輸入液體總量上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。S組的瑞芬太尼用量少于P組，考慮與七氟烷和瑞芬太尼的協(xié)同作用更強(qiáng)，肌松效果更好，P組加大了瑞芬太尼的用量才得以取得相似的效果有關(guān)。雖然瑞芬太尼半衰期短，消除快，但從血氣分析的比較上看，P組術(shù)后pH值、PaCO2及呼吸頻率較S組術(shù)后顯著升高，而P組術(shù)后的PaO2則顯著降低。兩組在術(shù)前血氣分析的比較上并無顯著差異，術(shù)后的BE值也無顯著差異。這可能與麻醉藥的殘留影響了呼吸功能，導(dǎo)致有效通氣量減少有關(guān)。取胸骨正中切口行胸腺切除術(shù)，術(shù)野可充分顯露，無需很強(qiáng)的肌松，在充分鎮(zhèn)靜，完善的鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上即可滿足手術(shù)。兩組患者的麻醉方式均有效控制了應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)順利完成，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無不良反應(yīng)發(fā)生。氣管內(nèi)噴入利多卡因，有助于在不使用肌松藥的情況下成功進(jìn)行氣管插管，此外，多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛也在本研究中予以采用。

綜上所述，在無肌松藥的情況下，七氟烷或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于重癥肌無力患者胸骨正中切口胸腺擴(kuò)大切除術(shù)均安全有效，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼對神經(jīng)肌肉傳遞功能的抑制更具有優(yōu)勢、對術(shù)后呼吸功能的影響更小，亦可應(yīng)用于合并有其他外科疾病的MG患者需要在一定肌松狀態(tài)下完成的手術(shù)。

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A clinical evaluation of the effect of sevoflurane or propofol in combination with remifentanil in myasthenia gravis patients undergoing thymectomy

LV Bao-sheng, WANG Zhuo-qiang*, WANG Wei, XIE En-yu, FANG Fang, ZHANG Chen
Department of Anesthesia, 309 Hospital of PLA, Beijing 100091, China
*

, E-mail: zhuoqiang30@hotmail.com

ObjectiveTo explore the application and clinical effect of either sevoflurane or propofol combined with rem ifentanil in anesthesia of patients with myasthenia gravis (MG) undergoing a transsternal thymectomy.MethodsOne hundred and fifty-six MG patients who underwent transsternal thymectomy in 309 Hospital of PLA from July 2008 to June 2011 were enrolled. Eighty patients were anesthetized with remifentanil and propofol infused with a target-controlled infusion plasma model (P group), and 76 patients were anesthetized with sevoflurane plus rem ifentanil (S group). No muscle relaxant was used. Neuromuscular transm ission was monitored by a train-of-four (TOF) ratio. The hemodynamics in each time point was recorded, the arterial blood gas analysis of basal and the time-to-extubation and respiratory rate were evaluated. Simultaneously, anesthetic time, operating time, the time-to-awakening, the time-stay-in-PACU, liquid amount and dosage of rem ifentanil were recorded.ResultsAll surgical procedures were completed successfully. Neuromuscular transmission significantly decreased in the S group, of which the each-time-point value of the TOF ratio decreased significantly compared with that in P group (P＜0.05) during the operation. The post-operative pH, PaCO2and PaO2were significantly different between the two groups, with an increasing pH & PaCO2and a decreasing PaO2in P group (P＜0.05). The wakeup and extubation time, the stay-in-PACU and dosage of remifentanil significantly decreased in S group (P＜0.05). No differences were observed in hemodynamics, BIS, operative and anesthetic time, and liquid amount between the two groups (P＞0.05).ConclusionIt is found that anesthesia in MG patients undergoing transstrenal thymectomy can be performed safely with sevoflurane or propofol in combination with remifentanil without the use of muscle relaxant. The anesthesia with sevoflurane plus remifentanil may have a reversible muscular relaxant effect and a faster recovery of neuromuscular transmission, and less influence on post-operative respiratory function.

propofol; sevoflurane; neuromuscular junction; myasthenia gravis; infusions, intravenous; anesthesia, inhalation

R614；R746.1

A

0577-7402(2013)07-0586-05

2013-02-18；

2013-06-03)

(責(zé)任編輯：沈?qū)?

呂寶勝，博士研究生，主治醫(yī)師。主要從事器官保護(hù)及術(shù)后認(rèn)知功能障礙方面的研究

100091 北京 解放軍309醫(yī)院麻醉科(呂寶勝、王卓強(qiáng)、解恩宇、房芳、張晨)，神經(jīng)內(nèi)科(王衛(wèi))

王卓強(qiáng)，E-mail: zhuoqiang30@hotmail.com