氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對脊柱手術(shù)患者血清細(xì)胞因子和應(yīng)激反應(yīng)的影響＊

王 仿 張 晗 肖 莉 趙 欣 吳 麗 吳緒才 董補(bǔ)懷

手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛均可導(dǎo)致“全身應(yīng)激反應(yīng)”，過度應(yīng)激會對機(jī)體造成一定程度的損害，削弱生理儲備［1］。脊柱手術(shù)可導(dǎo)致機(jī)體過度釋放一系列前炎性介質(zhì)，引起免疫功能下降、導(dǎo)致術(shù)后感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）［2］，影響患者的康復(fù)。超前鎮(zhèn)痛可減輕手術(shù)創(chuàng)傷激活的過度應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子反應(yīng)，維持促／抑炎性細(xì)胞因子平衡，對術(shù)后病人的康復(fù)具有重要意義。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2011年12月至2012年12月的脊柱手術(shù)（非外傷性、手術(shù)時(shí)間≤4h）患者100例，ASAⅠ～Ⅱ級，其中男56例，女44例；年齡18～65歲，體質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的80%～120%。所有患者行常規(guī)術(shù)前檢查，無嚴(yán)重肝、腎及血液系統(tǒng)疾病；無心肺疾病；無消化道潰瘍史；無非甾體類抗炎藥過敏史；術(shù)前24h未使用任何鎮(zhèn)痛藥；無酗酒史、精神疾病史。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，氟比洛芬酯組（F組）和生理鹽水組（N組），每組50例，其性別、年齡、體重等比較均無顯著性差異（P＞0．05）。

2 方 法 ①麻醉方法：所有患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉。術(shù)前30min常規(guī)肌注阿托品0．5mg，入室后建立靜脈通道，監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、ECG、脈搏氧飽和度（SPO2）、呼末二氧化碳（PETCO2）；麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0．03mg／kg、鹽酸舒芬太尼3μg／kg、丙泊酚1～2mg／kg、順苯磺酸阿曲庫胺0．2mg／kg，快速誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管。麻醉維持：靜脈微量泵注丙泊酚、瑞芬太尼、間斷推注順苯阿曲庫胺，持續(xù)吸入1～2%七氟醚。兩組患者均于手術(shù)結(jié)束前30min停止七氟醚吸入，15min停用丙泊酚泵注，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止瑞芬太尼泵注。術(shù)后給予PCIA鎮(zhèn)痛（配方：舒芬太尼0．1mg＋托烷司瓊5mg＋生理鹽水至100ml；背景流量 PCA 0．5ml，鎖定時(shí)間15min，2ml／h），于手術(shù)結(jié)束患者出手術(shù)室時(shí)啟動(dòng)PCIA泵。②超前鎮(zhèn)痛：F組于手術(shù)切皮前30min緩慢靜注氟比洛芬酯1mg／kg（生理鹽水稀釋至5ml），N組則以生理鹽水5ml緩慢靜注。③樣本采集及測定：分別于麻醉前（T1）、手術(shù)切皮后2h（T2）、術(shù)畢（T3）、術(shù)后2h（T4）、術(shù)后24h（T5）自肘正中靜脈采血4ml加入含EDTA的抗凝試管，3500r／min離心10min，將血清保存于－70℃。分批檢測血清白細(xì)胞介素（IL－6、IL－10）；腫瘤壞死因子α（TNF－α）、前列腺素（PGE2）含量。酶聯(lián)免疫法試劑盒購自西安博精生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作。

3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 記錄兩組患者麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量和手術(shù)輸液量及瑞芬太尼和丙泊酚用量。校正血液稀釋對測量值的影響。觀察細(xì)胞因子變化。采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)及組間不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間同一時(shí)間點(diǎn)比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 見表1。麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量和手術(shù)輸液量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、輸血量和尿量的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、輸血量和尿量的比較（±s）

組 別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)中輸液量（ml） 輸血量（ml） 尿量（ml）N組F組50 50 182．3±45．7 182．5±46．5 800．5±282．6 805．5±264．0 2670±462 2568±516 4．2±2．7 4．2±2．6 629±207 597±249

2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清 TNF－α、IL－6 、IL－10和PGE2含量比較 見表2。①血清IL－6水平：F組T2～T4時(shí)點(diǎn) 與T1時(shí)點(diǎn)相比較無顯著性差異，T5時(shí)點(diǎn)則顯著高于T1時(shí)點(diǎn)（P＜0．05）；N組 T3～T5時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較顯著升高（P＜0．05），且N組T3～T5時(shí)點(diǎn)均顯著高于F組（P＜0．05）；兩組T1～T2時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。②血清IL－10水平：兩組T3～T5時(shí)點(diǎn) 與T1時(shí)點(diǎn)相比較均顯著升高（P＜0．05）；且F組T3～T5時(shí)點(diǎn)均顯著高于N組（P＜0．05）。③血清TNF－α水平：與T1時(shí)點(diǎn)相比較F組T3時(shí)點(diǎn)升高，N組T2點(diǎn)顯著升高（P＜0．05）；且 N組T2～T4時(shí)點(diǎn)均顯著高于F組（P＜0．05）。④血清PGE2水平：F組T2～T5時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；而N組T2～T5時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較顯著升高（P＜0．05），且N組T2～T5時(shí)點(diǎn)均顯著高于F組（P＜0．05）。

表2 兩組患者血清IL－6、IL－10、TNF－α、PGE2含量的比較（n＝50，±s）

表2 兩組患者血清IL－6、IL－10、TNF－α、PGE2含量的比較（n＝50，±s）

注：與 N組比較，▲P＜0．05；兩組組內(nèi)（與 T1）比較，△P＜0．05，＊P＞0．05

組 別 時(shí)點(diǎn) IL－6（pg／ml） IL－10（pg／ml） TNF－α（ng／ml） PGE2（ng／ml）對照組（N組）實(shí)驗(yàn)組（F組）T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 91．18±21．64＊85．77±23．19＊99．41±18．09△129．32±20．46△113．01±21．57△87．73±22．18＊83．82±20．19＊86．57±21．60＊89．36±19．81＊102．08±21．36△23．54±2．55 34．19±6．75 43．19±7．87△71．82±4．43△93．67±5．64△26．32±6．44▲40．61±6．55▲51．02±7．76△89．62±4．54△109．28±6．77△0．89±0．71 1．18±0．11△1．79±0．47△1．80±0．96△1．35±0．09△0．90±0．34▲1．10±0．54▲1．22±0．61△1．19±0．90△1．24±0．53△26．98±30．01 67．26±32．75△59．23±33．05△62．47±38．58△42．15±24．89△26．50±18．26▲36．07±21．48＊38．45±20．55＊43．16±23．04＊34．21±33．23＊

討 論

近年來研究顯示脊柱手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛可導(dǎo)致免疫抑制，主要表現(xiàn)為免疫功能紊亂，促炎細(xì)胞因子與抗炎細(xì)胞因子失衡，而細(xì)胞因子反應(yīng)時(shí)患者炎癥反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)，但大量炎性細(xì)胞因子將導(dǎo)致過度應(yīng)激，炎性與抗炎性細(xì)胞因子的平衡對機(jī)體的免疫防御十分重要［3］。超前鎮(zhèn)痛是在傷害刺激作用于機(jī)體之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，防止外周損傷沖動(dòng)向中樞的傳遞和轉(zhuǎn)導(dǎo)，有效地預(yù)防疼痛發(fā)生過程中的病理生理改變，防止外周和中樞對痛覺的敏化，減弱或消除疼痛引起的傷害［4］。血清細(xì)胞因子含量可很好地反映手術(shù)組織損傷程度和術(shù)后感染情況。IL－6是具有炎癥介導(dǎo)活性的細(xì)胞因子，是機(jī)體防御機(jī)制和炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)，也是導(dǎo)致術(shù)后免疫損傷的主要細(xì)胞因子。當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體應(yīng)激時(shí)，IL－6可作為一種早期敏感指標(biāo)而升高［5］，血清中IL－6水平可反映機(jī)體組織的損傷程度。IL－10其主要生物學(xué)活性是起免疫抑制作用。手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)后IL－10升高是機(jī)體對促炎性細(xì)胞因子大量產(chǎn)生的一種保護(hù)性機(jī)制，它一方面可抑制炎性細(xì)胞的激活、遷徙、粘附，另一方面還可以抑制炎性因子的合成與釋放［6］。是機(jī)體維持細(xì)胞因子平衡的機(jī)制之一。TNF－α主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，生物學(xué)作用廣泛，主要通過自分泌或旁分泌在局部激活白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞功能，誘發(fā)炎性反應(yīng)［7］。

氟比洛芬是臨床廣泛使用的非甾體抗炎藥（NSAIDS），能抑制中樞和外周環(huán)氧化酶（COX）的活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯，從而抑制其介導(dǎo)的化學(xué)和機(jī)械感受器增敏，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。氟比洛芬酯注射液是由脂微球（LM）作為藥物載物，可選擇性地蓄積在炎癥組織及血管損傷部位，具有靶向性，聚集在手術(shù)切口及炎癥部位，可抑制前列腺素的合成，降低外周痛覺感受器對傷害性刺激的敏感性［8］。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)組在氟比洛芬酯有效鎮(zhèn)痛時(shí)間內(nèi)血清IL－6、TNF－α、PGE2均無明顯升高；而 N組 T3～T5時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較顯著升高，且N組T3～T5時(shí)點(diǎn)均顯著高于F組；而與N組比較，IL－10水平兩組T3～T5時(shí)點(diǎn) 與T1時(shí)點(diǎn)相比較均顯著升高；且F組T3～T5時(shí)點(diǎn)均顯著高于N組，由此我們可作出推論，圍術(shù)期大量促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生將導(dǎo)致過度應(yīng)激，破壞細(xì)胞因子之間的平衡，應(yīng)用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的變化，維持促／抑炎因子的平衡，減輕免疫抑制并降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，術(shù)前氟比洛芬酯靜注可通過多條途徑影響細(xì)胞因子的合成與釋放，減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的過度應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮免疫保護(hù)作用，有利于患者早日康復(fù)。

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