腦梗死患者認(rèn)知功能障礙與腦白質(zhì)疏松癥相關(guān)性分析＊

腦白質(zhì)疏松癥（LA）是大腦皮質(zhì)下白質(zhì)損害的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)，是導(dǎo)致認(rèn)知功能減退的主要原因。本文擬通過(guò)初步研究腦梗死后認(rèn)知障礙的程度與腦白質(zhì)疏松分級(jí)與評(píng)分之間的相關(guān)性，為腦梗死后認(rèn)知障礙的早期診斷提供一些客觀的影像學(xué)參考指標(biāo)，以指導(dǎo)早期干預(yù)性認(rèn)知損害的發(fā)生、發(fā)展。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2010年1月至2012年4月的腦梗死患者，符合1995年10月第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)討論會(huì)通過(guò)的“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”，排除腦干、小腦梗死；發(fā)病后2周至6個(gè)月病情相對(duì)穩(wěn)定；年齡大于或等于40歲；能進(jìn)相關(guān)認(rèn)知量表檢查及配合進(jìn)行頭顱MRI檢查的患者。排除患病前已有認(rèn)知障礙或可疑認(rèn)知障礙者，合并有意識(shí)障礙、嚴(yán)重失語(yǔ)、失用、視力及聽(tīng)力等障礙影響認(rèn)知功能評(píng)估者，有嚴(yán)重焦慮、抑郁及其他精神障礙者，合并有酒精、藥物濫用及一氧化碳中毒者，合并其他非血管性因素如老年性癡呆、帕金森病、腦積水、嚴(yán)重腦萎縮等原因?qū)е碌恼J(rèn)知損害者。

2 方 法 ①認(rèn)知功能測(cè)評(píng)方法：對(duì)所有符合標(biāo)準(zhǔn)的納入病例先由心理測(cè)評(píng)室專業(yè)人員進(jìn)行MMSE（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表）檢查，完成時(shí)間在5～10min左右。判定標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于受教育年限小于4年者加2分，4～8年者加1分，總分30分?？偡?5～30分為認(rèn)知功能正常，21～24分者為輕度認(rèn)知障礙，14～20分者為中度認(rèn)知障礙，13分以下為重度認(rèn)知障礙。對(duì)于MMSE評(píng)分正常及提示輕度認(rèn)知障礙的患者進(jìn)一步行MoCA（蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表）評(píng)估，大約在10～15min以內(nèi)完成，對(duì)受教育年限在12年及以下的被測(cè)試者加1分，得分最高30分。最終MoCA得分≥26分為正常，MoCA得分＜26分認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙，以此可篩選出MMSE檢查所遺漏的輕度認(rèn)知障礙患者。MMSE和MoCA檢查間隔超過(guò)10min。②認(rèn)知障礙分組：結(jié)合納入病例MoCA、MMSE量表測(cè)評(píng)結(jié)果，分無(wú)認(rèn)知損害、輕、中度、重度認(rèn)知障礙4組。無(wú)認(rèn)知損害組滿足：MMSE總分介于25～30分，并且MoCA得分≥26分者；輕度認(rèn)知障礙：MMSE總分介于21～24分者；以及MMSE總分介于25～30分，但MoCA得分＜26分者；中度認(rèn)知障礙：MMSE總分介于14～20分者；重度認(rèn)知障礙：MMSE總分13分及以下者。③LA的評(píng)定方法：對(duì)納入病例進(jìn)行頭顱MRI檢查，進(jìn)行梗塞病灶的數(shù)目、部位、大小統(tǒng)計(jì)；進(jìn)行腦白質(zhì)疏松分級(jí)、評(píng)分。梗塞病灶統(tǒng)計(jì)：病灶數(shù)目分單個(gè)、多發(fā)；部位分：?jiǎn)蝹?cè)半球、雙側(cè)半球、腦葉、基底區(qū)、丘腦；大小分：大梗塞＞5cm；中梗塞3．1～5cm；小梗塞1．6～3cm；腔隙性梗死＜1．5cm。白質(zhì)疏松病變程度分級(jí)及評(píng)分：按照 Aboron－petretzs［1］標(biāo)準(zhǔn)，分為5級(jí)。0級(jí)，未見(jiàn)低密度區(qū)；1級(jí)，側(cè)腦室前角或后角可見(jiàn)低密度區(qū)；2級(jí)，側(cè)腦室前角和后角均可見(jiàn)低密度區(qū)；3級(jí)，側(cè)腦室周圍可見(jiàn)連續(xù)低密度區(qū)；4級(jí)，側(cè)腦室周圍及放射冠可見(jiàn)低密度區(qū)。參照 Tarvonen－shcolder［2］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：根據(jù)白質(zhì)疏松所處部位，分別觀察側(cè)腦室前角、體部、尾部、半卵圓中心，對(duì)上述每一部位白質(zhì)疏松分布的范圍進(jìn)行評(píng)分。0分，無(wú)；1分，范圍＜25%；2分，25%＜范圍＜50%；3分，范圍＞50%。將上述4個(gè)部位的白質(zhì)疏松范圍評(píng)分相加分度：總分為（0～3）＋（0～3）＋（0～3）＋（0～3）＝0～12分；輕度：1～3分；中度：4～6分；重度：7分以上。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，半定量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，半定量資料量化后行Spearman相關(guān)分析，以α＝0．05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

1 一般資料比較 見(jiàn)表1。各組間性別、年齡、教育程度、病程比較無(wú)顯著性差異（P＞0．05），有認(rèn)知損害各組與無(wú)認(rèn)知損害組在一般資料、腦梗塞病灶的數(shù)目、病灶、大小上無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)差異（P＞0．05）。

表1 各組間一般資料比較（±s）

表1 各組間一般資料比較（±s）

組 別 n MMSE評(píng)分 MoCA評(píng)分 年齡（歲） 男／女 受教育年限 病程（月）14 9．15±3．15 3．25±2．15輕度認(rèn)知障礙 42 23．78±3．79 22．57±2．76 67．36±3．98 23／19 8．74±3．79 3．67±2．72中度認(rèn)知障礙 40 17．33±3．11 — 66．85±5．04 24／16 7．82±4．08 3．94±2．61重度認(rèn)知障礙 40 10．58±2．49 — 69．27±5．72 22／無(wú)認(rèn)知障礙 30 28．06±2．01 27．78±2．02 65．52±5．31 16／18 7．69±3．71 4．16±3．08

2 各組間MMSE評(píng)分及LA評(píng)分比較 見(jiàn)表2。各組間MMSE評(píng)分及LA評(píng)分比較有顯著性差異（P＜0．05），且隨著認(rèn)知功能障礙程度增加，MMSE評(píng)分減低，而LA評(píng)分增加。對(duì)腦梗死后認(rèn)知障礙與LA評(píng)分進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)r＝－0．874，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表2 各組間MMSE評(píng)分及LA評(píng)分比較（±s）

表2 各組間MMSE評(píng)分及LA評(píng)分比較（±s）

30 28．06±2．01 1．97±0．34輕度認(rèn)知障礙 42 23．78±3．79 5．02±2．72中度認(rèn)知障礙 40 17．33±3．11 8．91±1．97重度認(rèn)知障礙評(píng)分無(wú)認(rèn)知障礙組 別 n MMSE評(píng)分 LA 40 10．58±2．49 9．45±1．45

3 各組間LA分級(jí)相關(guān)性分析 見(jiàn)表3。對(duì)腦梗死后認(rèn)知障礙各組與LA級(jí)數(shù)進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)r＝－0．893，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表3 各組間LA級(jí)數(shù)比較

討 論

近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)腦梗死急性期的神經(jīng)細(xì)胞損傷和腦水腫成為認(rèn)知障礙的重要原因，在腦梗死康復(fù)期，LA是梗死后認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。大多數(shù)缺血性腦卒中除局灶性梗死外，常表現(xiàn)有白質(zhì)病變，主要見(jiàn)于額、頂葉皮質(zhì)下和側(cè)腦室旁，由于深部小血管病變和慢性腦灌流不足所致［4］。分析由于與記憶、情感、行為等智能活動(dòng)有關(guān)的纖維聯(lián)系分別通過(guò)腦室周圍形成三種環(huán)路（即內(nèi)側(cè)邊緣環(huán)路、基底外側(cè)邊緣環(huán)路和防御環(huán)路），所以當(dāng)腦室周圍發(fā)生LA時(shí)，環(huán)路的纖維聯(lián)系被中斷，從而出現(xiàn)認(rèn)知損害；而半卵圓中心則集中了與學(xué)習(xí)、記憶和認(rèn)知有關(guān)的大量神經(jīng)元及纖維，故半卵圓區(qū)中心發(fā)生LA，可使白質(zhì)與皮質(zhì)之間的聯(lián)系纖維中斷，導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。

本研究共納入152例患者，在排除了性別、年齡、教育程度、病程等一般資料及腦梗死數(shù)目大小、及病灶范圍等影響因素之后，采用MMSE聯(lián)合MoCA及對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者認(rèn)知障礙各組間MMSE評(píng)分及LA評(píng)分比較有顯著性差異（P＜0．05），且隨著認(rèn)知功能障礙程度增加，MMSE評(píng)分減低，而LA評(píng)分呈增加趨勢(shì)。對(duì)腦梗死后認(rèn)知障礙與LA級(jí)數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，提示兩者之間呈負(fù)相關(guān)，即隨著認(rèn)知障礙程度的加重（MMSE評(píng)分減少），LA級(jí)數(shù)隨之增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。提示臨床醫(yī)生應(yīng)重視伴發(fā)不同程度的腦白質(zhì)疏松的腦梗死患者有發(fā)生認(rèn)知損害的高危性，腦白質(zhì)疏松的分級(jí)和評(píng)分可為判斷腦梗死后患者伴發(fā)認(rèn)知障礙提供一個(gè)較為客觀的影像學(xué)指標(biāo)，從而指導(dǎo)早期干預(yù)性治療，防治認(rèn)知損害的發(fā)生、發(fā)展。

［1］ Aharon－ptretz J，Cummings JL，Hill MA．Vascular dementia and dementia of the Alzheimer type：cognition，ventricular size，and leakoaraiosis［J］．Arch Neurol，1988，45（6）：719－21．

［2］ Tarvonen－shcolder S，Streifler JY，Eliasziw M，et al．Lack of relationship between leukoaraiosis and carotid artery disease．The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial［J］．Arch Neurol，1995，52（1）：21－24．

［3］ Hinkle JL．A descriptive study of cognitive status in acute motor stroke［J］．J Neurosci Nurs，2002，34：191－200．

［4］ 徐曉云，高偉明，朱雯霞，等．腦梗死患者急性期－康復(fù)期認(rèn)知變化與腦MRI分析［J］．中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2002，10（1）：29－30．