帶線錨釘與髕骨下極切除法治療髕骨下極撕脫性骨折的療效對比分析

髕骨下極撕脫性骨折屬于關(guān)節(jié)外骨折，約占髕骨骨折的5%［1］，大多是由于膝關(guān)節(jié)屈曲位跪地的直接暴力，結(jié)合股四頭肌反射性的猛烈收縮，間接牽拉髕骨下極髕韌帶止點，直接及間接暴力聯(lián)合作用所致。治療主張早期手術(shù)，堅強內(nèi)固定，以便進行早期功能鍛煉［2］。臨床上傳統(tǒng)應(yīng)用髕骨下極切除法重建伸膝裝置，近年來帶線錨釘被廣泛應(yīng)用于肌腱及韌帶止點區(qū)撕脫的治療中。2005年4月至2012年6月我院共收治64例髕骨下極撕脫性骨折患者，分別采用帶線錨釘及髕骨下極切除法治療，現(xiàn)將觀察結(jié)果對比分析如下。

資料與方法

1 一般資料 全組64例，錨釘組33例，髕骨下極切除組31例；男41例，女23例；年齡19～72歲，平均48．6歲；左膝30例，右膝34例；受傷原因：摔傷29例，運動損傷19例，交通事故16例；傷后至手術(shù)時間1～8d，平均3．2d。入選標(biāo)準(zhǔn)：閉合性損傷；髕骨下極髕韌帶止點撕脫性骨折；隨訪時間12個月以上；不伴有脛骨近端及股骨遠(yuǎn)端骨折；無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

2 方 法 器械及材料：錨釘采用5．0mm Twinfix帶線錨釘，美國施樂輝公司產(chǎn)品。仰臥位，采用膝正中切口。①錨釘組：對骨折斷端進行清理，將骨折近端橫截面的長徑3等分，在中間的兩個等分點上分別置入帶線錨釘，同時將骨折遠(yuǎn)端橫截面的長徑3等分，將裸露在骨折近端外的4根超強縫線，穿過遠(yuǎn)端橫截面長徑中間兩個等分點，拉緊4根超強縫線，直視下骨折復(fù)位，在保證關(guān)節(jié)面平整下，兩兩打結(jié)。然后修復(fù)腱膜及閉合性損傷中斷裂的擴張部。最后將膝關(guān)節(jié)屈曲120°，檢查其穩(wěn)定性。②髕骨下極切除組：清除游離的骨碎塊，修復(fù)關(guān)節(jié)囊和肌腱邊緣，切除粉碎的骨折塊，修平近端骨折塊的邊緣，用銼將其銼光滑。于近端骨折塊的骨折面上，用2mm克氏針向近端平行鉆3個孔，將不可吸收的粗線編織穿過髕腱，用縫線引導(dǎo)器將縫線穿過髕骨骨孔，牢固結(jié)扎縫線。術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后均用膝關(guān)節(jié)石膏托固定2周，術(shù)后第一天開始進行患肢等長鍛煉和直腿緊繃練習(xí)，術(shù)后2～3周開始主動的循序漸進的關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。術(shù)后2周拆線，3周后扶拐下地。

3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)處理 手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能按Bostman髕骨骨折療效評價標(biāo)準(zhǔn)評分［3］，從活動范圍、疼痛、工作、萎縮、輔助物、積液、打軟腿、爬樓梯等8方面進行評分。具體評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，28～30分。良，20～27分。差，20分以下。應(yīng)用SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 術(shù)后并發(fā)癥 64例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間20．4個月，均無神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。錨釘組1例術(shù)后第8天出現(xiàn)錨釘松動脫出，是由于患者未遵醫(yī)囑，過早且未能循序漸進的進行功能鍛煉，二次手術(shù)重新置入2枚錨釘固定，術(shù)后傷口一期愈合。髕骨下極切除組患者9例出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)炎，5例出現(xiàn)屈膝困難，均行保守治療。

2 膝關(guān)節(jié)功能 錨釘組術(shù)后功能顯著優(yōu)于髕骨下極切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見附表。

附表 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評價

討 論

1 髕骨下極切除手術(shù)的不足 髕骨下極切除后，遠(yuǎn)端髕腱和髕骨再“吻合”，這樣髕骨下極切除減少了伸膝裝置的力臂，減弱了股四頭肌的肌力，而且下極切除后髕骨整體下移，髕腱與髕骨長度比失常，髕骨的運動軌跡發(fā)生改變，造成髕股關(guān)節(jié)的“錯格”出現(xiàn)剪切應(yīng)力。而且下極切除后髕腱長度與髕骨高度比增大，破壞了髕股關(guān)節(jié)面嚴(yán)密的咬合關(guān)系，而股四頭肌作用的彎曲力臂減小，髕股關(guān)節(jié)面的壓強進一步增大，反復(fù)磨損導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，甚至關(guān)節(jié)強直［4］。此外，髕骨下極切除后形成的髕韌帶與骨的連接強度遠(yuǎn)較骨－骨連接為差。因此大多數(shù)學(xué)者主張保留髕骨［5］。且髕骨下極切除后，髕骨骨量減少，為可能出現(xiàn)的再次處理帶來困難。

2 帶線錨釘在治療髕骨下極撕脫性骨折中的優(yōu)點 髕骨下極骨折目前主張早期手術(shù)治療，將骨折解剖復(fù)位，最大限度地恢復(fù)髕韌帶的完整性，同時盡可能達到堅強固定，以便能早期功能鍛煉。錨釘法治療髕骨下極撕脫性骨折中的優(yōu)點：①手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，手術(shù)時間短。手術(shù)采用髕骨下極處縱行切口約5cm，通過長柄推進器將錨釘置入髕骨骨內(nèi)，手術(shù)時間約40min。②固定牢固，適合于進行術(shù)后早期功能鍛煉。帶線錨釘具有獨特的螺紋設(shè)計，即高低雙重螺紋，鉆入骨內(nèi)更加穩(wěn)定，不易退出。錨線強度大大超出一般縫線，Sasaki等［6］比較了鏍釘與錨線的力學(xué)特性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者強度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從而保證了術(shù)后早期功能鍛煉。③錨釘體積小，且組織相融性好，鉆入骨質(zhì)內(nèi)與軟組織不接觸，最大限度地減少了排異反應(yīng)。④置入的錨釘不需要取出，避免了二次手術(shù)。

3 使用帶線錨釘在手術(shù)中的注意事項 在使用帶線錨釘?shù)倪^程中，需要注意以下幾點：①手術(shù)禁忌證：髕骨縱行骨折；髕骨中段橫行骨折；髕骨冠狀面分層骨折；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。②錨釘?shù)乃蓜印⒚摮鍪亲顕?yán)重的并發(fā)癥。田建等［7］建議錨釘置入的方向一定要避免與腱性組織牽拉方向一致，從而避免錨釘處于高拉力狀態(tài)，以增加其抗拔出力量。筆者在術(shù)中體會，兩枚錨釘以由遠(yuǎn)端至近端向內(nèi)傾斜30°置入錨釘為最佳操作。如果大于30°，兩枚錨釘尖端可能相互接觸，阻礙錨釘?shù)闹萌?。如果小?5°，抗拔出力量將大大減弱，不利于術(shù)后早期功能鍛煉。③錨釘應(yīng)置于髕骨中心軸面三等分的等分點上，同時尾釘應(yīng)穿向骨折遠(yuǎn)端對應(yīng)的等分點上，這樣可以防止錨線收緊固定后出現(xiàn)對合位置不良。同時兩枚錨釘位于等分點，可以更好的分散應(yīng)力。④固定完畢后進行膝關(guān)節(jié)伸屈活動，術(shù)中以屈曲120°檢查骨折塊有無分離。如術(shù)中無法保證堅強固定，術(shù)后早期就無法進行功能鍛煉。

帶線錨釘治療髕骨下極撕脫性骨折，較髕骨下極切除法在減少并發(fā)癥、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能等方面均有優(yōu)勢，但本研究樣本較少，部分患者隨訪時間短，因而還有待于進一步行大樣本、長期隨訪研究。

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［2］ 王一農(nóng)，溫 鵬，龐五寬．髕骨骨折力學(xué)及生物力學(xué)研究和治療進展［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2001，30（12）：735－736．

［3］ Bostman O，Kiviluoto O，Nirhamo J．Comminuted displaced fracture of thepatella［J］．Injury，1981，13：196．

［4］ 牛占軍，甄新樂，王國清，等．鋼絲雙褥式縫合治療髕骨下極粉碎性骨折［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（5）：492－494．

［5］ 王亦璁．髕骨骨折治療方法的選擇與評價［J］．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1995，10（4）：208－209．

［6］ Sasaki SU，Albuquerque RF，Amatuzzi MM，et al．Open screw fixation versus arthroscopie suture fixation of tibial posterior emeiate ligament avulsion injuries：a mechanical cornparison［J］．Arthroscopy，2007，23（11）：1226－1230．

［7］ 田 建，范存義，蔡培華，等．縫線錨釘修復(fù)腱性組織止點區(qū)裂傷的失效原因分析［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（9）：842－845．