重型肝炎合并肝腎綜合征66例治療觀察

肝腎綜合征（Hepato renal syndrome，HRS）是重癥肝炎及肝硬化患者的常見并發(fā)癥之一，預(yù)后很差，病死率高。我們收集資料完整的重型肝炎合并肝腎綜合征66例，現(xiàn)就其不同治療方法分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 收集重型肝炎合并肝腎綜合征患者66例，肝炎診斷均符合診斷符合2000年第六次全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝腎綜合征的診斷以血清肌酐（Cr）＞133mol／L、日尿量＜500ml、尿鈉＜10mmol／L、血清鈉＜130mmol／L、經(jīng)補(bǔ)液治療后無明顯好轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，并排除原發(fā)性腎臟疾病和由糖尿病、高血壓、藥物等造成的急慢性腎損傷或腎功能衰竭。66例中，男42例，女24例，年齡28～69歲；其中，乙型肝炎31例，甲型肝炎14例，藥物性肝炎21例；臨床均表現(xiàn)為腹脹、極度乏力、重度黃疸，凝血功能下降。將66例患者按照治療方法的不同分為兩組，前列地爾注射液組（前列地爾組）30例，血漿置換聯(lián)合血液透析濾過組（置換血透組）36例，兩組患者在性別、年齡、疾病構(gòu)成、治療前各類血液指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0．05），具有可比性。

2 治療方法 常規(guī)治療采用門冬氨酸鉀鎂、甘利欣、促肝細(xì)胞生長素等護(hù)肝、呋塞米，靜脈注射速尿利尿，并給予人血白蛋白、支鏈氨基酸、新鮮血漿等支持治療，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡治療，有感染者用抗生素治療。前列地爾組在此基礎(chǔ)上加用前列地爾注射液10～20μg，溶入10%葡萄溶液50ml中，靜脈緩慢注射，1～2次／d，療程4周。置換血透組在綜合治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行血液置換聯(lián)合血液透析濾過治療：血管通路采用頸內(nèi)靜脈置單針雙腔管，每次血漿置換量2000～3000，血流量150ml／min，血漿分離速度20～30ml／min，根據(jù)血漿分離速度給予靜脈輸注新鮮冷凍血漿。血漿置換結(jié)束后，繼續(xù)行血液透析濾過，血流量200ml／min，置換液量16000～20000ml。采用普通肝素抗凝，首劑為25～30mg，以后追加8～12mg／h，治療結(jié)束后用等量魚精蛋白靜脈滴注。出血較重患者采用無肝素法，每0．5～1．0h用生理鹽水沖洗濾器和管道。血小板＜50×109／L輸注新鮮血小板，劇透次數(shù)根據(jù)病情和肝功能決定，每隔2d治療1次，每例患者平均治療2．7次。根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整肝素用量。

3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：意識清醒，腹水消退，并發(fā)癥控制，電解質(zhì)紊亂糾正，24h尿量＞1 500ml，BUN、Cr降至正常。有效：意識清醒，腹水明顯減輕，并發(fā)癥基本控制，電解質(zhì)接近正常，24h尿量＞1 000 ml，血BUN、Cr含量均下降，但高于正常值。無效：臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查與治療前無變化。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié) 果

5．1 治療后血清生化指標(biāo)及尿量的變化情況比較：兩組治療前血清鉀、BUN、Cr、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。治療后兩組各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善（P＜0．01），置換血透組治療后各項(xiàng)指標(biāo)改善程度均優(yōu)于前列地爾組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05或P＜0．01）。兩組尿量均較治療前明顯增加，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見表1。

表1 兩組治療前后肝腎功能、電解質(zhì)及尿量比較（±s）

表1 兩組治療前后肝腎功能、電解質(zhì)及尿量比較（±s）

組 別 n BUN（mmol／L） Cr（μmol／L） TBIL（μmol／L） 白蛋白（g／L） K＋（mol／L） 尿量（ml／d）前列地爾組30治療前治療后16．6±6．6 9．2±3．4 361．2±88．6 176．2±30．6 353．9±120．4 152．4±75．4 26．78±4．47 29．22±3．90 4．62±0．95 4．67±0．78 423．1±120．3 1106．8±150．6置換血透組36治療前治療后17．8±3．6 7．6±2．1 371．2±76．3 116．4±10．6 357．4±126．3 108．5±43．8 28．39±4．73 32．89±3．45 4．86±0．65 3．96±0．54 406．2±110．3 183．1±180．4

5．2 臨床療效比較：治療后置換血透組存活28例，死亡8例，總有效率為76．7%，前列地爾組存活24例，死亡6例，總有效率58．3%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 兩組治療4周后臨床療效情況

5．3 不良反應(yīng)：前列地爾組36例中出現(xiàn)頭痛、頭昏2例，出現(xiàn)注射部疼痛1例，經(jīng)減慢速度，癥狀緩解，均未影響治療完成；置換血透組30例中出現(xiàn)頭痛2例，兩組不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。

討 論

重型肝炎患者肝功能衰竭時，多種因素造成舒血管物質(zhì)生成增加，累及循環(huán)系統(tǒng)，引起外周動脈舒張阻力下降，導(dǎo)致腎血流量下降，形成肝腎綜合征。它是以腎功能衰竭、血流動力學(xué)改變和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低為特征，臨床以少尿或無尿及血尿素氮、肌酐升高等為主要表現(xiàn)，但腎臟無器質(zhì)性病變［1］。有人提出肝腎綜合征的二次打擊學(xué)說［2］，即肝功能障礙、肝源性門脈高壓所導(dǎo)致的內(nèi)臟血管擴(kuò)張是肝腎綜合征的基礎(chǔ)，為第一次打擊；各種導(dǎo)致有效動脈內(nèi)血容量降低或腎血管收縮的因素可促肝腎綜合征發(fā)生，為第二次打擊。另外，一些有害細(xì)胞因子增多也可能成為重型肝炎并發(fā)肝腎綜合征的發(fā)病因素。目前臨床上肝腎綜合征的治療主要是針對原發(fā)病治療，以保肝、防治感染、維持水及電解質(zhì)平衡、血管活性藥物、利尿劑的應(yīng)用和血液凈化等綜合治療為主要措施。具體措施有：藥物治療、透析治療、分流術(shù)、肝移植等方案。

本研究采用的治療方法有在綜合治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用前列地爾注射液，收到一定療效，治療前后肝腎功能及尿量變化比較有顯著性差異。30例治療4周后，存活24例，死亡6例，總有效率58．3%。前列地爾注射液是將前列腺素E1封入直徑為0．2μm的脂微球中，巧妙地利用脂微球的載體特性，將藥物運(yùn)送到病變部位，減少了藥物在肺部的滅活，降低了藥物對血管的刺激作用，更體現(xiàn)出它作用的專一性。還有人認(rèn)為，PGE1有抑制免疫反應(yīng)，尤其是抑制單核巨噬細(xì)胞、炎癥細(xì)胞浸潤及免疫復(fù)合物的形成，從而抑制炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的生成而起到保護(hù)腎臟的作用［3］。本研究使用藥理作用劑量PGE1，患者尿量增加，癥狀改善，腹水、水腫減輕，血BUN、Cr顯著下降，說明該藥對改善患者預(yù)后有積極的作用，發(fā)揮了小劑量、靶向性的優(yōu)勢，克服了直接使用粉針劑PGE1使用劑量大、副作用較大、滅活快、作用差的缺陷。本研究還使用血漿置換聯(lián)合血液透析濾過治療36例收到較好療效，治療4周后存活28例，死亡8例，總有效率為76．7%；治療后各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善（P＜0．01），并且，置換血透組治療后各項(xiàng)指標(biāo)改善程度均優(yōu)于前列地爾組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05或P＜0．01）。

我們應(yīng)用的血漿置換主要是清除患者體內(nèi)的內(nèi)源性毒素，與血漿結(jié)合的大分子物質(zhì)、芳香族氨基酸、膽汁酸、膽紅素等循環(huán)免疫復(fù)合物［4］，同時補(bǔ)充生物活性物質(zhì)如凝血因子、白蛋白、調(diào)理素等［5］。但中小分子量毒素易通過血管壁在組織中廣泛分布，單用血漿置換難以清除。因?yàn)椋和肝鰹V過可清除中小分子物質(zhì)，清除和吸附炎癥介質(zhì)和各種細(xì)胞因子及其代謝產(chǎn)物，抑制全身炎癥反應(yīng)，也可清除體內(nèi)多余液體，減少肺間質(zhì)和組織水腫，增加氣體彌散功能和重要臟器氧供。所以我們將血漿置換與血液透析聯(lián)合使用，能有效清除大小分子量物質(zhì)，改善中毒癥狀、生化指標(biāo)，減少出血，改善腎功能衰竭等并發(fā)癥，且不良反應(yīng)輕微，收到較好療效。

［1］ Angeli P，Merkel C．Pathogenesis and management of hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis［J］．J Hepatol，2008，48（Suppl 1）：S93－103．

［2］ Wong F，Blendis L．New challenge of hepatorenal syndrome：prevention and treatment［J］．Hepatology，2001，34（6）：1242－1251．

［3］ 姜建國．慢性重癥肝炎并發(fā)肝腎綜合征30例臨床分析［J］．醫(yī)學(xué)信息，2011，24（3）：4545－4546．

［4］ 張 帆，賀永文．血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液濾過治療重型肝炎肝腎綜合征療效觀察［J］．實(shí)用肝病雜志，2007，10：96－97．

［5］ 程 慧，蘇 菲，魏少峰．人工肝血漿置換治療124例肝衰竭臨床觀察［J］．實(shí)用肝臟病雜志，2007，10：175－177．