平衡法門控心血池顯像對左右心室功能的評估

趙駿，萬仁明，劉建文

（南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院核醫(yī)學科，常州 213000）

心室功能評價對于心臟疾病的診斷、治療及預后具有重要意義，目前臨床評價多以左心室功能為主。研究［1］表明，右心室功能與心肺疾病的危險度分層相關，其對維持血流動力學的重要性已得到臨床共識，因此如何準確、方便地評估左右室心功能已成為臨床研究的熱點。實時三維超聲心動圖（RT－3DE）可以直接顯示實時三維影像，平衡法門控心血池顯像（GBPI）可以根據(jù)放射性計數(shù)在心室腔內的動態(tài)變化計算心功能參數(shù)，二者均為定量評估心功能的重要手段［2］。本研究采用GBPI評估左右心室功能，并以RT－3DE為參照標準，比較了兩種方法測定左室射血分數(shù)（LVEF）和右室射血分數(shù)（RVEF）的相關性和一致性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009～2012年本院收治的心臟病患者18例，所有患者均在1w內完成GBPI和RT－3DE檢查，篩選標準為竇性心率和心律齊。18例患者中，男10例，女8例；年齡25～84歲，平均（61.6±16.7）歲；合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5例，高血壓病5例，心肌病3例，先天性心臟病2例，肺動脈高壓3例。

1.2 方法

GBPI：儀器為美國GE公司VG－5雙探頭SPECT儀，配平行孔低能高分辨準直器，能峰140KeV，窗寬20%，矩陣64×64，Zoom 3.0。采用體內標記法，先行靜脈注射亞錫焦磷酸鈉（2～5mL），20min后再次靜脈注射99mTc高锝酸鹽370～740MBq（均由原子高科股份有限公司提供）。患者取仰臥位，常規(guī)采用探頭前位（ANT）、30°～45°左前斜位（LAO）和70°LAO采集圖像。LAO位取左右心室分開最佳體位，手動方法勾畫右心室ROI，系統(tǒng)軟件處理獲得反映右心室功能的參數(shù)。

RT－3DE：儀器為美國Philips IE33彩色超聲診斷儀，X3－1矩陣探頭，頻率1～3MHz，配備TomTec后處理工作站及4DRV－Function 1.1（4D－RVF）右心功能三維分析軟件。受檢者取左側臥位，同步記錄心電圖。選用X3－1探頭，調節(jié)清晰的心尖四腔觀置于顯示屏中央，圖像深度在14～16cm，獲得“金字塔”形全容積數(shù)據(jù)庫，然后導入到TomTec工作站，再用4DRVF軟件進行分析。通過任意旋轉、平移等功能調整合適的冠狀面、矢狀面和四腔心3個相互正交的剖面圖，以同步心電圖R波頂峰為舒張末期，T波終末為收縮末期，分別勾畫舒張末期及收縮末期的上述3個剖面圖的初始內膜邊界，在此基礎上軟件自動校正心內膜輪廓邊界，4D－RVF軟件分析得出右室收縮功能參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，采用MedCalc1 2.0軟件進行Bland－Altam一致性檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 GBPI與RT－3DE測量的左右室功能參數(shù)值比較

GBPI與RT－3DE測量的LVEF和RVEF值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 GBPI與RT－3DE測量的左右室功能參數(shù)值比較（±s）

表1 GBPI與RT－3DE測量的左右室功能參數(shù)值比較（±s）

?

2.2 GBPI與RT－3DE測定LVEF、RVEF的Bland－Altam一致性分析

所有患者的LVEF測值點均在95%一致性界限范圍內，兩種方法測量LVEF的95%可置信區(qū)間為（7.3%，－6.9%），平均偏倚0.2%，標準差3.62%；所有患者的RVEF測值點均在95%一致性界限范圍以內，兩種方法測量RVEF的95%可置信區(qū)間為（8.1%，－9.4%），平均偏倚－0.7%，標準差4.47%。兩種方法測量LVEF的差值均數(shù)實線與虛線最為接近，表明兩種方法測定LVEF的一致性較好（見圖1、2）。

3 討論

近年來臨床心功能，尤其是右心功能的重要性逐漸受到關注，但由于右心室不規(guī)則的幾何結構和胸骨后位置帶來的干擾使得相關臨床方法應用受到限制［3］。二維超聲依賴幾何學假設，對于右心室評估準確度欠佳［4］。RT－3DE準確度高，可提供實時的立體信息，被認為是測量右心室容積評價右心功能的理想方法［5，6］，但對兒童和心率較快的成人顯像效果不佳，臨床尚難以推廣。GBPI以受檢者心電R波為門控觸發(fā)信號，連續(xù)采集多個疊加的心動周期心血池影像，從而通過勾畫和計算心室區(qū)的放射性計數(shù)來獲得心功能參數(shù)，因此，通過GBPI測定LVEF、RVEF等比值類心功能參數(shù)不受心室立體結構的影響。采用斷層顯像方法可以準確計算心室容量［7］，但藥物注射劑量大，通常為740～925MB，且采集時間長。Wright等［8］研究表明，平衡法核素心室造影平面顯像測定LVEF的可重復性優(yōu)于斷層顯像。

圖1 GBPI和RT－3DE測定LVEF的Bland－Altam一致性分析

圖2 GBPI和RT－3DE測定RVEF的Bland－Altam一致性分析

本研究結果顯示，GBPI與RT－3DE測量的LVEF、RVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義，且Bland－Altam分析表明，二者具有良好的一致性，提示兩種方法測定LVEF、RVEF在臨床上可以替換使用。另外，兩種方法測定RVEF的Bland－Altam分析一致性低于測定的LVEF，提示兩種方法測定RVEF的偏差較大，原因可能為左心室核素圖像呈類圓形，輪廓規(guī)則，既可軟件自動處理也可手工精確勾畫，易于操作，而右心室的輪廓欠規(guī)則，難以采用軟件自動處理，需要人工勾畫右心室和本底感興趣區(qū)，其檢查結果的準確獲取對操作者的要求較高。另外，常規(guī)LAO體位時，右心室與右心房投影部分重疊，部分右心房放射性被記入右心室的時間－放射性曲線，造成RVEF低估［9］。

GBPI臨床使用安全簡便，且應用范圍廣泛，對于LVEF的測定已經得到臨床一致認可，但對于RVEF的測定仍受到一定限制。根據(jù)臨床經驗及本次研究結果，筆者認為反復觀察心動電影可以有效確定右室邊界，減少計算過程誤差，大致過程分為：1）瀏覽LAO體位的心動電影，了解左右心室及右心房的外形輪廓和空間位置；2）通過軟件中的電影暫停和播放鍵把電影圖像分解為多幀動態(tài)影像，了解1個心動周期內不同時相的右心室輪廓邊界細微變化。臨床應用中，可以在結合心動電影影像的基礎上采用半自動方法精確勾畫右心室邊界曲線，以達到滿意效果。

綜上所述，GBPI一次成像可準確反映左右心室收縮功能，是一種安全簡便的評價左右心室功能的無創(chuàng)方法，具有重要的臨床價值。

［1］Haddad F，Doyle R，Murphy DJ，et al.Right Ventricular Function in Cardiovascular Disease，Part II Pathophysiology，Clinical Importance，and Management of Right Ventricular Failure［J］.Circulation，2008，117（13）：1717－1731.

［2］Yap K，Campbell P，Cherk M，et al.Effect of prone versus supine positioning on left ventricular ejection fraction（LVEF）and heart rate using ECG gated Tl－201myocardial perfusion scans and gated cardiac blood pool scans［J］.J Med Imaging Radiat Oncol，2012，56（5）：525－531.

［3］Haddad F，Hunt SA，Rosenthal DN，et al.Right ventricular function in cardiovascular disease，part I： Anatomy，physiology，aging，and functional assessment of the right ventricle［J］.Circulation，2008，117（11）：1436－1448.

［4］Ho SY，NihoyannopoulosP.Anatomy，echocardiography and normal right ventricular dimensions［J］.Heart，2006，92（suppl 1）：i2－i13.

［5］Lu X，Nadvoretskiy V，Bu L，et al.Accuracy and reproducibility of real－time three－dimensional echocardiography for assessment of right ventricular volumes and ejection fraction in children［J］.J Am Soc Echocardiogr，2008，21（1）：84－89.

［6］Almomani A，Morsy M，Dimaano M，et al.Incremental value of transthoracic real time three－dimensional echocardiography in assessment of a right ventricular mass［J］.Echocardiography，2013，30（6）：E175－E178.

［7］Clements IP，Akerem Khan SK，Chen HH，et al.Measurement of left and right ventricular volumes with tomographic equilibrium radionuclide angiocardiography and cardiac MRI［J］.Nucl Med Commun，2012，33（5）：481－485.

［8］Wright GA，Thackray S，Howey S，et al.Left ventricular ejection fraction and volumes from gated blood－pool SPECT：comparison with planar gated blood－pool imaging and assessment of repeatability in patients with heart failure［J］.J Nucl Med，2003，44（4）：494－498.

［9］黃鋼，石洪成.心臟核醫(yī)學［M］.上海：上海科學技術出版社，2011：108－109.