不同危險因素對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率的影響

柴利強(qiáng)，彭蘭，徐蓉，萬貴平

（1.江蘇省蘇州市立醫(yī)院產(chǎn)科，蘇州 215002；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210028）

隨著產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展及對妊娠期各種嚴(yán)重并發(fā)癥認(rèn)識的不斷加深，產(chǎn)后出血受到了廣泛重視，但臨床仍然會出現(xiàn)因產(chǎn)后出血引起的嚴(yán)重并發(fā)癥或孕產(chǎn)婦死亡。因此，采取積極預(yù)防措施降低產(chǎn)后出血，減輕產(chǎn)后并發(fā)癥具有重要臨床意義［1］。本研究選取了15 107例在蘇州市立醫(yī)院進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦，并回顧性分析了其中277例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月～12月本院產(chǎn)科收治的產(chǎn)婦15 107例，年齡19～43歲，平均（25.6±3.2）歲；366例發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血＞1 500mL占3.9%，≤1 500mL占96.1%；陰道分娩9 126例，89例發(fā)生產(chǎn)后出血；剖宮產(chǎn)5 981例，277例發(fā)生產(chǎn)后出血。

1.2 方法

產(chǎn)婦入院及產(chǎn)后，行常規(guī)血壓和脈搏測定，產(chǎn)前查血常規(guī)。產(chǎn)后出血控制后，24h復(fù)查血常規(guī)，采用容積法和目測法測定產(chǎn)后出血量，以產(chǎn)時及產(chǎn)后24h內(nèi)出血量＞500mL為產(chǎn)后出血［2］。根據(jù)英國Grady K等［3］觀點(diǎn)，將產(chǎn)后出血患者分為＞1 500mL及≤1 500mL兩組，觀察孕期妊娠合并癥、產(chǎn)時異常情況等對產(chǎn)后出血的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料經(jīng)EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用χ2檢驗分析孕期及產(chǎn)時因素等與產(chǎn)后出血的關(guān)聯(lián)，以產(chǎn)后出血分組為因變量。將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量列為自變量，應(yīng)用多因素Logistic回歸模型評價產(chǎn)后出血的危險因素，自變量納入模型的標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)β＝0.10，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦不同危險因素與產(chǎn)后出血發(fā)生情況比較

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦不同年齡組產(chǎn)后出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦孕前有流產(chǎn)史、圍產(chǎn)期檢查、患微血管溶血性疾病、產(chǎn)時有胎盤植入及局部基層斷裂的患者產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于無流產(chǎn)史、圍產(chǎn)期檢查、微血管溶血性疾病、胎盤植入及局部基層斷裂患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）（見表1）。

表1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦不同危險因素與產(chǎn)后出血發(fā)生情況比較［n（%）］

2.2 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血影響因素的多因素Logistic回歸模型分析

將χ2分析有意義的變量納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：微血管溶血性疾病和胎盤植入為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素（見表2）。

表2 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血影響因素的多因素Logistic回歸模型分析

3 討論

產(chǎn)后出血可導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，繼發(fā)嚴(yán)重的垂體功能低下、貧血，甚至多器官功能障礙，切除子宮直接影響患者的生存質(zhì)量，嚴(yán)重威脅其生命安全［4］。因而探究產(chǎn)后出血相關(guān)危險因素，采取積極預(yù)防措施對避免發(fā)生休克，降低產(chǎn)后出血造成的嚴(yán)重并發(fā)癥具有重要意義。

3.1 產(chǎn)后出血危險因素的多樣性

宮縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的4大原因［5］。本研究分析了產(chǎn)后出血的發(fā)生，尤其是＞1 500mL的產(chǎn)后出血，結(jié)果顯示，產(chǎn)婦孕前是否有流產(chǎn)史、圍產(chǎn)期檢查、微血管溶血性疾病、胎盤植入、子宮局部基層斷裂與產(chǎn)后出血密切相關(guān)，說明這些危險因素與產(chǎn)后出血4大常見原因合并存在，可互為因果，值得臨床產(chǎn)科醫(yī)師警惕。

3.2 產(chǎn)后出血防治措施

由于產(chǎn)后出血危險因素具有多樣性、復(fù)雜性，因此臨床醫(yī)師處理時，必須靈活運(yùn)用產(chǎn)后出血護(hù)理措施，創(chuàng)造一切條件來改善產(chǎn)后出血，尤其是當(dāng)出血量＞1 500mL。具體措施主要有：1）早期識別產(chǎn)后出血，防患于未然。胎兒胎盤娩出后，如果即時出血＞200mL或產(chǎn)后2h內(nèi)＞100mL，或產(chǎn)后2～24h＞100mL，應(yīng)及時尋找出血原因，對宮縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素及凝血功能障礙4大常見原因及時處置，正確處理第3產(chǎn)程，并合理使用促宮縮藥物［6］。2）善于創(chuàng)造條件，有效、快速、正確的止血［7］。本研究結(jié)果表明，產(chǎn)婦圍產(chǎn)期檢查、微血管溶血性疾病等妊娠并發(fā)癥與產(chǎn)后出血密切相關(guān)，說明分娩前及時發(fā)現(xiàn)并處理妊娠并發(fā)癥對管控產(chǎn)后出血具有重要意義。分娩時若發(fā)生迅猛、量大的產(chǎn)后出血，要求臨床醫(yī)師在短時間內(nèi)善于利用有效手段控制出血速度，以創(chuàng)造確切的止血時機(jī)，避免孕產(chǎn)婦出血量過大。目前，數(shù)字減影血管造影下子宮動脈栓塞已廣泛應(yīng)用于臨床，若按摩子宮及宮縮藥物無效，應(yīng)采用B－Lynch縫合術(shù)。前置胎盤特別是中央性前置胎盤的處理值得關(guān)注，由于前置胎盤合并胎盤粘連或植入時極易發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血，因此對懷疑合并有胎盤粘連或植入的產(chǎn)婦，術(shù)前應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備［8］。手術(shù)過程中要做到二快一慢，即胎兒娩出迅速，胎盤娩出緩慢，止血快速、準(zhǔn)確。3）善于發(fā)現(xiàn)出血部位。本研究結(jié)果顯示，子宮局部基層斷裂同產(chǎn)后出血有關(guān)，而子宮局部基層斷裂多發(fā)生于胎盤附著異常，因此應(yīng)及時有效處理子宮出血部位。本院采用改良后子宮局部加壓縫扎，必要時給予子宮血管結(jié)扎子宮局部，取得了較好的臨床療效。4）及時處理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥，加強(qiáng)循環(huán)容量的管理。產(chǎn)后出血造成低血容量，進(jìn)一步引起機(jī)體循環(huán)、血液動力學(xué)及凝血系統(tǒng)發(fā)生改變，有效控制產(chǎn)后出血，并糾正低血容量是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵［9，10］。

綜上所述，產(chǎn)后出血受多種因素影響，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)探索產(chǎn)后出血的危險因素和流行病學(xué)新特點(diǎn)［11］。微血管溶血性疾病、胎盤植入是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素，孕期應(yīng)加強(qiáng)微血管溶血性疾病的防治，并對胎盤植入及肌層斷裂情況采取積極防范與治療措施。

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