影響血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后的相關(guān)因素分析

袁曉東，吳勇

（川北醫(yī)學(xué)院附屬巴中醫(yī)院·巴中市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，巴中 636600）

顱內(nèi)動脈瘤是神經(jīng)外科常見的腦血管疾病，國外流行病學(xué)資料［1］報道其發(fā)生率約為2%。開顱夾閉手術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞治療動脈瘤是目前治療顱內(nèi)動脈瘤的兩個有效方法。相關(guān)研究［2］表明，與外科夾閉手術(shù)相比，血管內(nèi)介入治療的風(fēng)險較低，療效及預(yù)后可能更好，更易為病人接受。血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤影響預(yù)后的因素仍不明確，本研究通過回顧性分析我院血管內(nèi)介入治療的147例顱內(nèi)動脈瘤患者臨床資料，探討影響預(yù)后相關(guān)的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2009年1月～2012年5月我院神經(jīng)外科收治的147例血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤患者（共166個動脈瘤），男58例，女89例，男女比例1∶1.5。發(fā)病年齡19～71歲，中位數(shù)年齡51歲。破裂性動脈瘤135例，以蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）為首發(fā)癥狀；未破裂性動脈瘤12例，病人僅表現(xiàn)為頭痛及頭暈等癥狀。Hunt－h(huán)ess 0級12例，Ⅰ級33例，Ⅱ級51例，Ⅲ級44例，Ⅳ級7例。70例有高血壓病史，50例有糖尿病、冠心病或血脂紊亂等基礎(chǔ)病史，39例有吸煙史，60例體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者入院后行顱腦CT或磁共振血管造影（MRA）檢查，術(shù)前均行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查確診。分析數(shù)據(jù)時，以患者例數(shù)為統(tǒng)計單位，為了避免重復(fù)，多發(fā)動脈瘤患者選直徑最大的瘤體計數(shù)。DSA顯示：動脈瘤直徑＜5mm患者24例，5～10mm者87例，＞10mm者36例；動脈瘤位置：后交通動脈44例，前交通動脈33例，頸內(nèi)動脈17例，大腦中動脈28例，其他動脈25例；瘤頸寬度≥4mm者38例，＜4mm者109例；多發(fā)動脈瘤（＞1個）18例。

1.3 治療方法

采用全身麻醉，全身肝素化，持續(xù)靜滴尼莫地平。Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺后置入6F或8F導(dǎo)管鞘，送導(dǎo)管行DSA，選擇最佳工作角度。了解動脈瘤的部位、大小、形狀、方向及瘤頸情況，同時測量動脈瘤直徑及瘤頸大小。應(yīng)用6F或8F的引導(dǎo)管，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下置于動脈瘤腔內(nèi)，根據(jù)動脈瘤的大小和徑線選擇合適的彈簧圈填塞，對于寬頸動脈瘤應(yīng)用支架聯(lián)合彈簧圈填塞（見圖1）。術(shù)中定時補充肝素，術(shù)畢不中和肝素，待其在體內(nèi)自動降解后拔除導(dǎo)管鞘，并密切觀察患者生命體征，穩(wěn)定血壓，應(yīng)用阿司匹林預(yù)防和解除血管痙攣等。

1.4 預(yù)后判斷及隨訪

采用電話及門診隨訪的方式，對全部患者進行10個月的隨訪，按格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）［3］分為兩個等級：GOS 4～5分為預(yù)后良好，GOS 1～3分為預(yù)后不良（見表1）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料若服從正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；偏態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位間距）表示，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示。對可能與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后不良發(fā)生有關(guān)的因素進行單因素和多因素Logistic回歸分析。先采用χ2檢驗進行單因素篩選，對于P＜0.05的因素進一步用非條件Logistic回歸分析進行檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 格拉斯哥預(yù)后評分

2 結(jié)果

2.1 血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤的預(yù)后

147例患者中有122例患者預(yù)后良好（GOS≥4分），25例患者預(yù)后不良（GOS≤3分）。

2.2 血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤影響預(yù)后的單因素分析結(jié)果

對可能影響血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后的有關(guān)因素進行單因素分析，包括Hunt－h(huán)ess分級、性別、年齡、動脈瘤位置、瘤體大小、瘤頸寬度、動脈瘤個數(shù)、基礎(chǔ)病史、高血壓病史、吸煙、BMI等11個因素。結(jié)果表明患者的Hunt－h(huán)ess分級、動脈瘤位置、瘤頸寬度、是否有基礎(chǔ)病、是否有高血壓病史5個因素與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后不良有關(guān)（P＜0.05）（見表2）。

2.3 血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤影響預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的5個因素進行非條件Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示Hunt－h(huán)ess分級（Ⅲ、Ⅳ級）、后交通動脈瘤、瘤頸≥4mm、是否有高血壓病史是影響血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后的獨立危險因素。Logistic回歸方程為：Logi（P）＝2.745X1＋1.288X2＋0.680X3＋1.869X4（Xl：Hunt－h(huán)ess分級，X2：瘤頸≥4mm，X3：動脈瘤位置，X4：有高血壓）（見表3）。

3 討論

隨著血管內(nèi)介入技術(shù)及材料的不斷發(fā)展，且介入栓塞治療具有創(chuàng)傷小、成功率高及并發(fā)癥少等特點，血管內(nèi)介入治療已成為目前治療顱內(nèi)動脈瘤的主要手段之一。

圖1 A.顱內(nèi)前交通動脈瘤治療前；B.顱內(nèi)前交通動脈瘤放入彈簧圈；C.顱內(nèi)前交通動脈瘤放入彈簧圈后

表2 血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤影響預(yù)后的單因素分析結(jié)果

表3 血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤影響預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

無論是對于血管內(nèi)介入治療還是外科夾閉手術(shù)治療，國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)一致公認(rèn)，Hunt－h(huán)ess分級是術(shù)前評價顱內(nèi)動脈瘤患者的重要臨床指標(biāo)之一，同時，也是影響患者預(yù)后的重要因素之一，分級愈高，患者的預(yù)后越差。國外學(xué)者［4］研究發(fā)現(xiàn)91%的Hunt－h(huán)ess 0級及89%的Hunt－h(huán)essⅠ和Ⅱ級顱內(nèi)動脈瘤患者經(jīng)血管內(nèi)介入治療后取得了良好結(jié)果，而77%的Hunt－h(huán)ess分級＞Ⅲ級的患者發(fā)生死亡或者預(yù)后不良。國內(nèi)類似的研究［5］也發(fā)現(xiàn)，Hunt－h(huán)ess分級對預(yù)后的影響差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，非條件多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示Hunt－h(huán)ess分級是影響顱內(nèi)動脈瘤破裂血管內(nèi)治療預(yù)后的獨立危險因素，其原因可能是隨著Hunt－h(huán)ess分級的增高，腦血管痙攣、動脈瘤破裂再出血和腦積水等風(fēng)險也隨之增高［6］。本研究結(jié)果與以上觀點相符，提示 Hunt－h(huán)ess分級與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤的預(yù)后相關(guān)，Hunt－h(huán)ess分級（Ⅲ、Ⅳ級）是影響顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后獨立相關(guān)因素［OR＝15.561，95%CI（6.278～33.368），P＝0.008］。因此，對于Hunt－h(huán)ess分級0～Ⅱ級的顱內(nèi)動脈瘤患者入院后主要考慮的問題是防止再出血和腦血管痙攣，盡早積極介入手術(shù)治療可改善患者預(yù)后。

顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病率越來越高，其中后循環(huán)動脈瘤約占15%。由于后循環(huán)動脈瘤所處位置較深，且多為復(fù)雜性動脈瘤，治療的難度和風(fēng)險都較大，尤其對于老年及Hunt－h(huán)ess分級較高的病人，無論何種治療方法的死亡率及致殘率都較高。Darsaut等［7］研究發(fā)現(xiàn)，直徑＞20mm的顱內(nèi)動脈瘤患者中，后循環(huán)動脈瘤患者的不良預(yù)后有較高的比例。Ogilvy等［8］分析了914例接受血管內(nèi)介入治療的顱內(nèi)動脈瘤患者，結(jié)果提示位于后循環(huán)的病變預(yù)后不良，位于前循環(huán)的病變比后循環(huán)的病變更有可能獲得良好的預(yù)后及療效（P＜0.0001）。本組資料分析表明，動脈瘤的位置與患者預(yù)后有關(guān)，位于后循環(huán)動脈瘤是影響預(yù)后的危險因素。盡管如此，相比于開顱手術(shù)暴露不良及手術(shù)空間小的缺點，有學(xué)者［9］仍主張對后循環(huán)的動脈瘤首選介入栓塞治療。

寬頸動脈瘤指動脈瘤瘤頸≥4mm（絕對寬頸）。血管內(nèi)介入治療寬頸動脈瘤時，由于微彈簧圈在動脈瘤內(nèi)常常不能穩(wěn)定停留，動脈瘤的填塞率較低，導(dǎo)致術(shù)后栓塞物移位、瘤頸殘留、復(fù)發(fā)的機會較高。因此，有學(xué)者提出寬頸動脈瘤可能不適合彈簧圈栓塞治療，頸部過寬可能影響介入治療效果。Fiehler等［10］對影響血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后的因素進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)寬頸動脈瘤（瘤頸≥4mm）術(shù)后發(fā)生不良事件的風(fēng)險是非寬頸動脈瘤的3倍。本組研究資料顯示，瘤頸寬度與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤的預(yù)后有關(guān)，瘤頸≥4mm是一個獨立的危險因素［OR＝3.625，95%CI（1.710～7.495），P＝0.023］。因此，目前使用血管內(nèi)介入栓塞治療寬頸動脈瘤時常常需要借助球囊、支架等技術(shù)的輔助，以提高手術(shù)的成功率及療效。

高血壓是血流動力學(xué)改變的一種形態(tài)，它形成的高血流動力學(xué)壓力能增加顱內(nèi)動脈分叉處血管壁剪切力的作用。有研究［11］認(rèn)為，高血壓被認(rèn)為與顱內(nèi)動脈瘤的形成相關(guān)，同時高血壓所導(dǎo)致血管損傷處高的管壁張力可促進動脈瘤的發(fā)展。本資料顯示患者既往有無高血壓史顯著影響血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤患者的預(yù)后，是預(yù)后不良的獨立危險因素［OR＝6.483，95%CI（3.299～14.653），P＝0.015］，這說明由于高血壓導(dǎo)致的血管病理性改變對血管內(nèi)介入治療結(jié)果影響很大。因此，對于接受血管內(nèi)介入治療且有高血壓病史的顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)后應(yīng)該注意定時監(jiān)測血壓、平穩(wěn)控制血壓，這對于改善顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后是非常重要的。

綜上所述，血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤的預(yù)后是由多種危險因素共同作用的，Hunt－h(huán)ess分級（Ⅲ、Ⅳ級）、動脈瘤位于后循環(huán)動脈、瘤頸≥4mm、有高血壓病史為預(yù)后不良的獨立危險因素。雖然有些因素?zé)o法改變，但術(shù)前及術(shù)后針對各種危險因素采取必要的措施進行評估及預(yù)防將有利于降低介入栓塞術(shù)后不良事件的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。

［1］Rinkel GJ，Djibuti M，Algra A，et al.Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms a systematic review［J］.Stroke，1998，29（1）：251－256.

［2］Molyneux AJ，Kerr RS，Yu LM，et al.International subarachnoid aneurysm trial（ISAT）of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomised comparison of effects on survival，dependency，seizures，rebleeding，subgroups，and aneurysm occlusion［J］.Lancet，2005，366（9488）：809－817.

［3］盧洪流.中英對照 GOS評分［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4（5）：537.

［4］Cai YL，Spelle L，Wang H，et al.Endovascular treatment of intracranial aneurysms in the elderly：single－center experience in 63consecutive patients［J］.Neurosurgery，2005，57（6）：1096－1102.

［5］馮光，段繼新，馬廉亭，等.介入治療顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的預(yù)后因素分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（4）：391－394.

［6］Mocco J，Ransom ER，Komotar RJ，et al.Preoperative prediction of long－term outcome in poor－grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurgery，2006，59（3）：529－538.

［7］Darsaut TE，Darsaut NM，Chang SD，et al.Predictors of clinical and angiographic outcome after surgical or endovascular therapy of very large and giant intracranial aneurysms［J］.Neurosurgery，2011，68（4）：903－915.

［8］Ogilvy CS，Cheung AC，Mitha AP，et al.Outcomes for surgical and endovascular management of intracranial aneurysms using a comprehensive grading system［J］.Neurosurgery，2006，59（5）：1037－1042.

［9］Clarke M.Systematic review of reviews of risk factors for intracranial aneurysms［J］.Neuroradiology，2008，50（8）：653－664.

［10］Fiehler J，Byrne JV.Factors affecting outcome after endovascular treatment of intracranial aneurysms［J］.Curr Opin Neurol，2009，22（1）：103－108.

［11］Meng H，F(xiàn)eng Y，Woodward SH，et al.Mathematical model of the rupture mechanism of intracranial saccular aneurysms through daughter aneurysm formation and growth［J］.Neurol Res，2005，27（5）：459－465.