無創(chuàng)正壓通氣對老年COPD相關(guān)肺動脈高壓患者的治療作用

李仰瑞，熊偉，趙云峰

（第二軍醫(yī)大學(xué)上海浦東公利臨床醫(yī)學(xué)院，上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 200135）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是發(fā)病率和病死率極高的呼吸內(nèi)科常見病，預(yù)計至2020年COPD將成為全球第3大致死原因，同時也將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。我國7個地區(qū)20 245位成年人群調(diào)查顯示，COPD患病率占40歲以上人群的8.2%［1］。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）由于氣道痙攣、低氧性肺血管收縮、高碳酸血癥、血管內(nèi)皮功能異常等原因，導(dǎo)致肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）。2008年Dana Point會議確定PH診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在海平面靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測定平均肺動脈壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25mmHg，或運(yùn)動狀態(tài)下 mPAP≥30 mmHg。一般認(rèn)為，COPD相關(guān)PH的含義為COPD患者mPAP＞20mmHg，合并重度PH是指mPAP＞35mmHg。右心導(dǎo)管檢查是診斷PH、評價右心功能和測量肺動脈壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但該項檢查是一種有創(chuàng)性檢查，臨床操作有一定危險性，不能作為COPD患者的常規(guī)檢查［2］。超聲心動圖是篩查PH最重要的無創(chuàng)性檢查方法，超聲心動圖擬診PH的推薦標(biāo)準(zhǔn)為肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）≥40mmHg［3］，PASP＞50 mmHg可以確診PH［4］。本研究旨在探討無創(chuàng)正壓通氣對老年COPD相關(guān)PH患者的治療作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1月～2013年6月我院收治的AECOPD患者為研究對象，共80例，年齡65～88歲，其中男46例，女34例，年齡中位數(shù)70.2歲。隨機(jī)分為兩組，每組40例。A組給予無創(chuàng)正壓通氣治療，B組給予尼可剎米治療。A組年齡65～80歲，其中男22例，女18例，年齡中位數(shù)69.8歲。B組年齡66～88歲，其中男24例，女16例，年齡中位數(shù)71.2歲。兩組在性別、年齡、治療前一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選研究對象均滿足以下條件：1）符合COPD診治指南（2007年修訂版）制定的 AECOPD 入院標(biāo)準(zhǔn)［1］；2）血?dú)庵笜?biāo)：pH 值≤7.35，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）≥70mmHg，動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg；3）超聲心動圖檢查PASP＞50mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定（收縮壓＜90mmHg、惡性心律失?；蛐呐K驟停）；2）近期有上消化道出血；3）顏面部嚴(yán)重畸形或上氣道梗阻；4）氣胸或縱隔氣腫；5）氣道分泌物過多，且患者無力排痰者；6）昏迷。

1.2 治療方法

常規(guī)給予抗感染、解痙、平喘、祛痰以及糾正水電解質(zhì)失衡等治療，A組給予德國萬曼公司無創(chuàng)呼吸機(jī)經(jīng)面罩無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療，通氣模式為S／T，自低壓力水平開始（吸氣壓12cmH2O，呼氣壓4cmH2O），10～20min后逐漸上調(diào)吸氣相正壓（IPAP）至18～20cmH2O，使潮氣量達(dá)到10mL／kg，備用頻率為15次／min，調(diào)節(jié)吸氧濃度使動脈血氧飽和度＞90%。病情好轉(zhuǎn)后逐漸下調(diào)IPAP壓力水平并縮短無創(chuàng)正壓通氣時間，直至IPAP＜12cmH2O，停用無創(chuàng)正壓通氣改鼻導(dǎo)管或文丘里面罩吸氧，A組每天應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣5h以上。無創(chuàng)正壓通氣治療1～2h后動脈血?dú)夥治鰺o好轉(zhuǎn)，認(rèn)為其治療失敗，改為氣管插管、有創(chuàng)通氣［5］。B組不給予無創(chuàng)正壓通氣，給予尼可剎米5支／d（1.875 g／d）加入液體中緩慢靜滴。

1.3 觀察指標(biāo)

測定并記錄A、B兩組治療前及治療10d后PASP、動脈血pH 值、PaO2、PaCO2、PaO2／FiO2、血白細(xì)胞總數(shù)、血清超敏C反應(yīng)蛋白。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各觀察指標(biāo)的比較

A組40例患者無1例氣管插管，治療10d后病情均好轉(zhuǎn)；而B組40例患者在10d的觀察期內(nèi)4例死亡、5例氣管插管后有創(chuàng)機(jī)械通氣，此9例患者治療后的數(shù)據(jù)未采用。

表1 兩組患者治療前后各觀察指標(biāo)的比較

A、B兩組患者比較，治療前PASP、動脈血pH值、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)、血白細(xì)胞總數(shù)、血清超敏CRP等相關(guān)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；A、B兩組患者治療后上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；A組治療后與治療前比較，上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；B組患者治療后與治療前比較，動脈血pH 值、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)、血白細(xì)胞總數(shù)、血清超敏CRP等上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），但是PASP的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

2.2 兩組患者治療前后肺動脈壓力與其他指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)比較

治療前后兩組患者PASP與動脈血pH值、PaO2及PaO2／FiO2均呈負(fù)相關(guān)性（P 均＜0.05），與動脈血PaCO2、血白細(xì)胞總數(shù)及血清超敏C反應(yīng)蛋白均呈正相關(guān)性（P 均＜0.05）（見表2）。

表2 兩組患者治療前后肺動脈壓力與其他指標(biāo)相關(guān)性比較

3 討論

PH是COPD的重要合并癥，mPAP與COPD嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是預(yù)測患者預(yù)后的重要因素。嚴(yán)重氣流受限、需長期氧療的COPD患者，如果mPAP＞25mmHg，則5年生存率由62.2%下降到36.3%［2］。COPD相關(guān)性PH 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能是多種因素共同參與的結(jié)果，包括低氧性肺血管收縮、血管內(nèi)皮功能異常、炎癥機(jī)制、肺血管重塑、遺傳因素、血小板功能紊亂、肺動脈血栓形成等［6，7］。COPD相關(guān)性PH 臨床可表現(xiàn)為顯性高壓和隱性高壓兩種類型。顯性PH指靜息時mPAP＞20mmHg，隱性PH指靜息時mPAP在正常范圍，但運(yùn)動后明顯上升，mPAP≥30mmHg。臨床上大部分COPD患者并發(fā)PH時，PH為輕到中度升高，但有些患者PH呈嚴(yán)重升高，mPAP＞35～40 mmHg，合并顯著低氧血癥、高二氧化碳血癥及一氧化碳彌散量降低。

本研究入組的A、B兩組患者均給予抗感染、解痙、平喘、祛痰以及糾正水電解質(zhì)失衡等治療，A組給予無創(chuàng)正壓通氣治療、B組給予尼可剎米治療，10 d后復(fù)查PASP及其他指標(biāo)，結(jié)果顯示：A、B兩組治療前 PASP、動脈血pH 值、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)、血白細(xì)胞總數(shù)、血清超敏CRP等相關(guān)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后A、B兩組上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；A組治療后與治療前比較，上述指標(biāo)等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；B組治療后與治療前比較，動脈血pH 值、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)、血白細(xì)胞總數(shù)、血清超敏CRP等相關(guān)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但是PASP的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，治療前、治療后兩組PASP與動脈血pH 值、PaO2及PaO2／FiO2均呈負(fù)相關(guān)性，與動脈血PaCO2、血白細(xì)胞總數(shù)及血清超敏C反應(yīng)蛋白均呈正相關(guān)性。上述結(jié)果說明：本研究入選的A、B兩組80例AECOPD患者入院時均存在PH、Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒，分析患者出現(xiàn)PH的原因與缺氧、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、感染所致炎癥反應(yīng)有關(guān)。B組經(jīng)尼可剎米、抗感染等治療后，盡管低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒得到部分緩解，但PH下降不明顯，尼可剎米對改善低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒效果不明顯，而且4例死亡、5例行氣管插管；而無創(chuàng)正壓通氣治療后A組病情均好轉(zhuǎn)，無死亡及氣管插管，40例低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒得到明顯緩解，從而導(dǎo)致A組PASP明顯下降，說明無創(chuàng)正壓通氣能有效改善COPD患者的氧合功能，降低氧耗，減輕呼吸肌疲勞，糾正低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒，從而明顯降低PH。

AECOPD患者在行無創(chuàng)正壓通氣時應(yīng)注意：1）及時復(fù)查動脈血?dú)?，若給予無創(chuàng)正壓通氣1～2h后動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)無好轉(zhuǎn)，患者出現(xiàn)意識障礙或加重，應(yīng)及時停用無創(chuàng)正壓通氣改為氣管插管、有創(chuàng)通氣；2）保持氣道通暢，舌根后墜者給予口咽通氣管，昏迷患者自主咳痰能力低下，痰液引流不暢，應(yīng)注意加強(qiáng)吸痰，若有痰液阻塞性肺不張，可用纖維支氣管鏡吸痰后再行無創(chuàng)正壓通氣；3）適當(dāng)?shù)念^高位或半臥位可以避免誤吸，避免吸入性肺炎或窒息；4）注意腹脹情況，避免吸氣壓力過高（IPAP＜25cmH2O）［5］，有明顯腹脹的情況下須留置胃管，必要時可行負(fù)壓吸引，盡量避免飯后立即行無創(chuàng)正壓通氣。

綜上所述，對于老年AECOPD患者出現(xiàn)的PH，在積極抗感染、解痙、平喘的基礎(chǔ)上，給予無創(chuàng)正壓通氣可以有效糾正低氧血癥、高碳酸血癥及呼吸性酸中毒，從而明顯降低PH。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南：2007年修訂版［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17.

［2］Chaouat A， Naeije R， Weitzenblum E. Pulmonary hypertension in COPD［J］.Eur Respir J，2008，32（5）：1371－1385.

［3］McQuillan BM，Picard MH，Leavitt M，et al.Clinical correlates and reference intervals for pulmonary artery systolic pressure among echocardiographically normal subjects［J］.Circulation，2001，104（23）：2797－2802.

［4］GalièN，Hoeper MM，Humbert M，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology （ESC）and the European Respiratory Society（ERS），endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation（ISHLT）［J］.Eur Heart J，2009，30（20）：2493－2537.

［5］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會呼吸生理和重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（2）：86－98.

［6］邊革元，郝江，羅積慎，等.無創(chuàng)正壓通氣治療急性肺損傷［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（23）：59－60.

［7］Wright JL，Levy RD，Churg A.Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease：current theories of pathogenesis and their implications for treatment［J］.Thorax，2005，60（7）：605－609.