鹽酸戊乙奎醚對(duì)宮腔鏡手術(shù)靜脈麻醉病人心率變異性的影響

崔成日 馬 馳 李志文 劉曉波 潘 樹(shù) 姚 迪 張 健 盧寶順 楊希革(吉林大學(xué)白求恩第一臨床醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 3002)

心率變異性(HRV)對(duì)心血管疾病的早期診斷、病中監(jiān)護(hù)以及預(yù)后評(píng)估等都有重要的意義〔1〕，但有關(guān)圍術(shù)期HRV的研究比較少。鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)是新型長(zhǎng)效膽堿能受體阻滯劑，選擇性阻斷中樞和外周M1、M3和N1、N2受體，對(duì)分布于心臟和神經(jīng)突觸前膜的M2受體無(wú)明顯作用〔2〕，不阻斷M2受體負(fù)反饋調(diào)控神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿的功能，穩(wěn)定心率。宮腔鏡手術(shù)由于牽拉宮頸，可導(dǎo)致循環(huán)、呼吸、神經(jīng)及內(nèi)分泌等一系列病理生理改變。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉即(鞍麻)是阻滯平面最低、對(duì)患者生理影響最輕的脊髓麻醉方法，其阻滯范圍僅限于會(huì)陰部，被廣泛應(yīng)用于婦科宮腔鏡及宮頸部、外陰等部位手術(shù)的麻醉。本研究旨在探討長(zhǎng)托寧對(duì)宮腔鏡手術(shù)麻醉病人自主神經(jīng)平衡及HRV的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2012年9月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院擇期靜脈麻醉下行宮腔鏡手術(shù)的患者60例，年齡30～50歲，體重50～70 kg，清醒合作，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。有椎管內(nèi)麻醉禁忌證，有膽堿類藥物過(guò)敏史、青光眼病史、體溫升高者、因病情需要而正在使用其他抗膽堿類藥物者、肝腎功能異常者、預(yù)計(jì)術(shù)中失血 ＞600 ml者均未納入本研究之內(nèi)。

1.2 麻醉方法 患者入室后開(kāi)放靜脈通路，麻醉前輸注復(fù)方氯化鈉500 ml。隨機(jī)分為Ⅰ組單純靜脈麻醉組，Ⅱ組長(zhǎng)托寧組和Ⅲ組鞍麻組，每組20例。Ⅰ組手術(shù)開(kāi)始靜脈給予咪達(dá)唑侖2 mg，芬太尼 1 μg/kg，術(shù)中予丙泊酚 4 ～6 mg·kg－1·h－1持續(xù)靜脈泵注。Ⅱ組麻醉誘導(dǎo)前10 min給予靜脈應(yīng)用長(zhǎng)托寧(成都力思特制藥公司)0.5 mg/kg。Ⅲ組靜脈麻醉誘導(dǎo)前行鞍區(qū)麻醉，給予小劑量0.5%布比卡因0.8 ml，靜脈麻醉采用咪達(dá)唑侖2 mg、芬太尼 1 μg/kg、術(shù)中予丙泊酚 4 ～6 mg·kg－1·h－1持續(xù)靜脈泵注，必要時(shí)單次靜脈追加芬太尼0.05 mg，確保術(shù)中麻醉深度適中。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 觀察并記錄麻醉開(kāi)始前(T0)、麻醉后(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、術(shù)畢(T3)各時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)、心率變異總功率(TP)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、低頻/高頻(LF/HF)。采用惠普多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)HR，HXD-I型多功能監(jiān)測(cè)儀(華翔公司，哈爾濱)監(jiān)測(cè)HRV各指標(biāo)。

2 結(jié)果

三組患者年齡、體重和ASA分級(jí)構(gòu)成比等比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。如表1所示，三組患者各時(shí)間點(diǎn)HR變化無(wú)顯著差異(P＞0.05)。HF、LF差異顯著、Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅰ組與Ⅲ組比較(P＜0.05)，Ⅱ組與Ⅲ組T1與T0時(shí)點(diǎn)LF、HF差異顯著(P＜0.05)。TP及LF/HF在T2與T3時(shí)間點(diǎn)，Ⅰ組與Ⅲ組間比較差異顯著(P＜0.05)。

表1 三組患者圍麻醉期各時(shí)點(diǎn)HR、HRV參數(shù)值比較(，n=20)

表1 三組患者圍麻醉期各時(shí)點(diǎn)HR、HRV參數(shù)值比較(，n=20)

與Ⅱ組比較:1)P＜0.05;與Ⅲ組比較:2)P＜0.05;與T0比較:3)P＜0.05

參數(shù) 組別 T0 T1 T2 T3 HR(次/min) Ⅰ組 80.75±2.37 77.80±2.34 77.30±1.74 71.30±2.98 1.17±0.20Ⅱ組 74.65±3.07 69.00±2.50 77.00±2.01 69.10±2.69Ⅲ組 73.20±2.06 66.10±2.29 67.85±2.32 73.40±2.86 TP(ms2/Hz) Ⅰ組 1 100.9±314.1 3 217.8±606.82) 4 478.4±4382) 4 961.2±6621)2)Ⅱ組 502.9±80.9 2 449.3±357.62) 2 050.1±309.23) 3 001.3±5863)Ⅲ組 480.8±80.8 2 214.9±327.93) 1 618.5±226.13) 2 557.6±4073)LF(ms2/Hz) Ⅰ組 1 102.0±293.2 1 996.1±329.11)2) 1 813.8±296.81)2) 1 100.9±3141)2)Ⅱ組 649.4±121.6 624.8±153.62) 711.4±135.9 502.9±80.9Ⅲ組 458.9±78.2 378.3±53.83) 631.6±124.4 480.8±80.8 HF(ms2/Hz) Ⅰ組 885.8±198.4 1 984.1±297.21)2) 1 977.3±223.41)2) 1 424.1±4261)2)Ⅱ組 648.8±130.6 587.5±153.22)3) 994.8±262.32) 540.6±89Ⅲ組 415.9±67.1 91.3±39.53) 553.4±94.0 565.9±139 LF/HF Ⅰ組 1.33±0.21 1.04±0.102) 0.91±0.082) 1.16±0.192)Ⅱ組 1.12±0.14 1.11±0.10 1.00±0.103) 1.17±0.21Ⅲ組 1.11±0.13 1.37±0.16 1.00±0.103)

3 討論

HRV是指連續(xù)心搏間R-R間期的微小漲落，產(chǎn)生于自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟竇房結(jié)自律性的調(diào)節(jié)。TP代表自主神經(jīng)活動(dòng)總功率;LF、HF分別表示交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活動(dòng)狀態(tài);LF/HF表示交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的平衡狀態(tài)〔3〕，比值增大提示交感活性增強(qiáng)，反之則副交感活性增強(qiáng)。臨床上凡是能影響自主神經(jīng)活動(dòng)的因素均能影響HRV，包括疾病、藥物、生活節(jié)律、情緒、年齡、運(yùn)動(dòng)、麻醉與手術(shù)等〔4〕。

HRV研究對(duì)象是逐次心動(dòng)周期的時(shí)間差異，反映了心率連續(xù)的瞬間波動(dòng)，是判斷自主神經(jīng)活動(dòng)的常用的非侵入性定量指標(biāo)，可評(píng)估心臟交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)張力及平衡性。靜脈全麻氣管插管及手術(shù)操作等機(jī)械刺激可能會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、血中兒茶酚胺濃度增高，導(dǎo)致血壓升高、心率加快，甚至誘發(fā)心肌缺血與心律失常，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)〔5〕。

術(shù)前應(yīng)用抗膽堿藥物可預(yù)防術(shù)中自主神經(jīng)系統(tǒng)不良反射的發(fā)生，抑制腺體分泌，減輕患者緊張、焦慮的情緒，有利于術(shù)中呼吸道管理和減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。長(zhǎng)托寧選擇性地作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿能毒覃堿型受體(M1受體)，抑制覺(jué)醒、調(diào)控中樞其他遞質(zhì)釋放、減弱錐體外系的興奮而產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜;并阻斷中樞膽堿能神經(jīng)對(duì)胃腸道的興奮作用，緩解胃腸痙攣，從而減少惡心嘔吐〔6〕;同時(shí)，通過(guò)中樞反饋使心率雙向調(diào)節(jié)在安全限度內(nèi)，可抑制迷走反射的作用，減少人流綜合征的發(fā)生〔7〕。研究〔8〕表明，鹽酸戊乙奎醚應(yīng)用于宮腔鏡操作，對(duì)宮頸軟化、宮口擴(kuò)張、降低人流綜合征發(fā)生率有良好效果，從而減少了全麻藥或靜脈麻醉藥物的應(yīng)用，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。

宮腔鏡手術(shù)牽拉宮頸，而宮頸和子宮體痛覺(jué)經(jīng)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)，并涉及到骶部神經(jīng)叢，引起交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，對(duì)呼吸循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌代謝可產(chǎn)生一定影響，因此麻醉方法的選擇也至關(guān)重要。加強(qiáng)HRV監(jiān)護(hù)，維持HRV近似麻醉前水平，有助于消除宮腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化，尤其對(duì)心血管系統(tǒng)損害的患者更為有益〔9〕。鞍麻曾被廣泛應(yīng)用于婦科宮腔鏡及宮頸部、外陰等部位手術(shù)的麻醉，其神經(jīng)阻滯抑制神經(jīng)興奮性，使HRV趨于穩(wěn)定，但是麻醉操作較復(fù)雜，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，因此我們選擇長(zhǎng)托寧與其進(jìn)行對(duì)照。本研究結(jié)果表明，長(zhǎng)托寧用于婦科宮腔鏡手術(shù)相當(dāng)于靜脈麻醉配合小劑量鞍麻，可降低副交感神經(jīng)興奮，抑制迷走神經(jīng)興奮效應(yīng)，反射性交感神經(jīng)波動(dòng)減弱，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，對(duì)HRV影響小，可在臨床推廣應(yīng)用。

1 羅立群.鹽酸戊乙奎醚麻醉前用于剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的影響〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007;31:481.

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5 彭 粵，任從才.鹽酸戊乙奎醚在無(wú)疼痛人工流產(chǎn)中的臨床應(yīng)用〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008;7:7.

6 薛 明，阮金秀，袁淑蘭，等.鹽酸戊乙奎醚外消旋體及其四個(gè)光學(xué)異構(gòu)體在小鼠體內(nèi)分布與藥代動(dòng)力學(xué)〔J〕.中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2002;18(4):447-51.

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