腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者療效觀察

呂培標(biāo)，周志濤，毛常青，李俊，鐘國英

（梅縣人民醫(yī)院普外科微創(chuàng)外科中心，廣東梅州514011）

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者療效觀察

呂培標(biāo)，周志濤，毛常青，李俊，鐘國英

（梅縣人民醫(yī)院普外科微創(chuàng)外科中心，廣東梅州514011）

目的觀察腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效。方法選擇2010年1月至2011年1月在我院住院的151例膽內(nèi)膽管結(jié)石患者，按隨機(jī)抽樣法分成兩組，研究組76例患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，對照組75例患者采用常規(guī)開腹手術(shù)治療。觀察兩組的治療效果，比較兩組患者失血量、術(shù)后疼痛、胃腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間、肛門排氣、切口感染的變化。結(jié)果兩組患者手術(shù)均成功，患者恢復(fù)較好，與對照組失血量、術(shù)后疼痛、胃腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間、肛門排氣、切口感染比較，研究組失血量明顯減少、術(shù)后疼痛減輕、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間快、住院時(shí)間短、肛門排氣快、切口感染下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪1年，研究組2例膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，對照組12例復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石效果良好，值得臨床推廣。

腹腔鏡；膽道鏡；肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石(Calculus of intraheoatic duct，hepatolith)是膽管結(jié)石的一種類型，主要是出現(xiàn)于左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石[1]，通常單獨(dú)存在，個(gè)別與肝外膽管結(jié)石并存。肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上的多發(fā)病、常見病，?？梢饑?yán)重的并發(fā)癥，是良性膽道疾病患者死亡的主要因素。臨床上傳統(tǒng)肝內(nèi)膽管結(jié)石開腹手術(shù)治療通常創(chuàng)傷比較大，愈合時(shí)間長，結(jié)石殘留率比較高[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石取得了一定的進(jìn)展。筆者近年來采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療76例肝內(nèi)膽管結(jié)石，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年1月至2011年1月我院住院的151例各種肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，年齡26～75歲，平均(51.7±15.2)歲。其中男性96例，女性55例。將上述患者隨機(jī)分為研究組76例，其中男性48例，女性28例，年齡27～74歲，平均(52.1±16.6)歲；結(jié)石分布：右肝管結(jié)石18例，左肝管結(jié)石10例，左右肝管結(jié)石17例，總管、肝總管結(jié)石15例，左右肝管、膽總管結(jié)石16例。對照組75例，其中男性48例，女性27例，年齡26～75歲，平均(52.3±17.3)歲；結(jié)石分布：右肝管結(jié)石17例，左肝管結(jié)石11例，左右肝管結(jié)石18例，總管、肝總管結(jié)石14例，左右肝管、膽總管結(jié)石15例。兩組患者年齡、性別、疾病情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組患者常規(guī)開腹行膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流；術(shù)后4周行T管造影，若膽道無殘留結(jié)石，拔除T管。研究組患者通過腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，患者氣管插管麻醉后，在腹腔鏡下應(yīng)用超聲刀分離，結(jié)扎并切斷膽囊血管，切除膽囊；經(jīng)穿刺證實(shí)膽總管前壁后，用超聲刀切開膽總管前壁1 cm左右，用取石鉗取出膽總管結(jié)石，將纖維膽道鏡經(jīng)劍突下穿刺套管置入膽總管，右手?jǐn)[動套管，左手持鏡，取凈結(jié)石，然后沖洗肝內(nèi)外膽管。連續(xù)縫合膽總管或留置T管，間斷縫合膽總管前壁，從右肋前壁穿刺孔引出體外并固定。術(shù)后抗菌治療3 d，72 h拔出引流管[3-4]。觀察兩組術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛、切口感染、胃腸功能恢復(fù)、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)后并定期檢測有無復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均成功，患者恢復(fù)較好，與對照組患者失血量、術(shù)后疼痛、胃腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間、肛門排氣、切口感染比較，研究組患者失血量明顯減少、術(shù)后疼痛減輕、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間快、住院時(shí)間短、肛門排氣快、切口感染下降明顯，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪1年，研究組1例膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，對照組16例復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石。兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較[例(%)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較[例(%)

組別對照組研究組t值χ2值P值例數(shù)75 76平均手術(shù)時(shí)間(min) 102±51 90±29 2.34肛門排氣時(shí)間(min) 78.4±21.5 19.4±8.5 2.56平均住院時(shí)間(d) 14.4±5.5 7.3±4.6 2.16術(shù)后疼痛21(28) 6(7.8)切口感染11(14.7) 1(1.31) T管道影殘余結(jié)石17(22.7) 1(1.31)復(fù)發(fā)率16(21.3) 1(1.31) 0.0010.0010.001 5.73 0.001 5.84 0.001 6.24 0.001 5.63 0.001

3 討論

隨著社會的持續(xù)發(fā)展、生活條件的不段改善及人口老齡化的發(fā)展，患有膽管結(jié)石的患者越來越多。肝膽管結(jié)石在我國是常見病和難治性膽道疾病，發(fā)病率在結(jié)石性膽道疾病中達(dá)80%以上，具有病變廣泛、病情復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[5-6]。目前臨床主要的治療方法是手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療需要開腹，創(chuàng)傷性大，恢復(fù)比較慢，年輕患者可以耐受手術(shù)的創(chuàng)傷；老年患者由于機(jī)體器官和系統(tǒng)退行性變，可導(dǎo)致器官和系統(tǒng)功能衰退[7-9]。傳統(tǒng)手術(shù)治療對老年患者甚至還可出現(xiàn)危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合纖維膽道鏡探查取石術(shù)是一微創(chuàng)新技術(shù)，已逐漸在臨床應(yīng)用[10-12]。

本組對76例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，從失血量、術(shù)后疼痛、胃腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間、肛門排氣、切口感染幾個(gè)方面和開腹手術(shù)進(jìn)行比較，并且觀察了1年后兩組患者的復(fù)發(fā)率。研究結(jié)果可以看出，兩組手術(shù)均成功，患者恢復(fù)較好，與對照組失血量、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間、肛門排氣、胃腸功能恢復(fù)、切口感染比較，研究組失血量明顯減少、術(shù)后疼痛減輕、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間快、切口感染下降明顯，住院時(shí)間短、肛門排氣快、差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪1年，研究組2例膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，對照組12例復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石，兩者比較，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。從結(jié)果可以看出，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)中和術(shù)后效果均比較顯著，可見腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石具有明顯的優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于微創(chuàng)手術(shù)，出血量少、手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快、對胃腸道的刺激比較小，便于患者的恢復(fù)，排氣時(shí)間較快、切口感染的概率低、切口愈合后瘢痕小、不影響美觀。同時(shí)由于是在直視下手術(shù)操作，醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)具有較好的目的性，降低了十二指腸和膽道的損傷[13-14]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石已經(jīng)成為主要的治療方式。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查，可以準(zhǔn)確判定結(jié)石的部位、數(shù)量、大小及膽管是否存在狹窄，為手術(shù)實(shí)施引流方法的決定提供有效的依據(jù)，減少了結(jié)石的復(fù)發(fā)，具有簡便、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)，有效改善了治療效果[15]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石是安全可靠和切實(shí)可行的。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石降低了手術(shù)并發(fā)癥；同時(shí)復(fù)發(fā)率也明顯減少，為肝膽管結(jié)石患者提供了一種新的微創(chuàng)治療方法，明顯提高了治愈率，值得臨床推廣。

[1]吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版, 2000:1274．

[2]龔連生,張陽德,劉恕,等.腹腔鏡治療肝內(nèi)、外膽管結(jié)石[J].中國內(nèi)科雜志,2003,9(1):39-42.

[3]張雷達(dá),別平,陳平,等.腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽管一期縫合與T管引流的療效比較[J].中華外科雜志,2004,42(9):520-523.

[4]胡三元,張建良.腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石術(shù)260例報(bào)告[J].山東醫(yī)藥,2001,41(14):9-10．

[5]周漢新,彭毅.腹腔鏡膽總管切開取石及內(nèi)置管引流術(shù)一種膽總管探查術(shù)后引流的新方法[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2001,12(6): 373-375

[6]Bingener J,Sehwesinger WH.Management of emolument bile duet stones in aural area of the United States：results of a survey[J].Surg Endose,2006,20(4):577-579．

[7]胡旭光,鄭成竹,印慨,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)58例臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2009,4:296-297.

[8]周海軍,何信眾,沈彬,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)82例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(5):410-411.

[9]Ponsky JL.Endoscopic management of conlnlun bile duct sones[J]. World J Surg,1992,16(6):1062-l065．

[10]Li QH,Wang QW.Laparoscopic joint and bravery aggregate fiber cystic and calculous biliary mirror treatment 172 cases clinical analysis[J].China's Modern Proc Magazine,2010,l4(2):99-101.

[11]黃明柱.膽總管一期縫合加膽管內(nèi)支撐管引流在膽總管切開術(shù)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(6):68-69

[12]陳瑜,周衛(wèi)東,劉曉林,等.經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開成形術(shù)在治療膽總管下段嵌頓性結(jié)石的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,13: 1681-1682.

[13]楊學(xué)斌.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石105例報(bào)告[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(22):136-137.

[14]吳澤建,莫燕霞,葉偉坤,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療65歲以上老年患者膽總管結(jié)石56例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12 (8):865-867.

[15]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:1262-1285.

Clinical efficacy of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of intrahepatic bile duct stones

LV Pei-biao,ZHOU Zhi-tao,MAO Chang-qing,LI Jun,ZHONG Guo-ying.Minimally Invasive Surgery Center,

Department of General Surgery,Meixian People's Hospital,Meizhou 514011,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the clinical efficacy of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of intrahepatic bile duct stones.MethodsOne hundred and fifty-one patients with intrahepatic bile duct stones admitted in our hospital from January 2010 to January 2011 were randomly divided into two groups.Patients in the observation group(n=76)were treated with laparoscopy combined with choledochoscopy,while those in the control group(n=75)

routine open surgery.The two groups were compared in clinical efficacy,blood loss,postoperative pain,recovery of gastrointestinal function,length of hospital stay,anus exhaust,and infection of incision. ResultsAll the patients in the two groups were performed surgery successfully,with good recovery.Compared with the control group,the observation group had significantly decreased blood loss,relieved postoperative pain,faster recovery of gastrointestinal function,longer length of hospital stay,faster anus exhaust,and lower incidence of incision infection(P＜0.05).The patients were followed up for one year.During the follow-up,2 patients in the observation group and 12 patients in the control group occurred common bile duct stones,with statistically significant difference between the two groups(P＜0.05).ConclusionLaparoscopy combined with choledochoscopy is quite effective for the treatment of intrahepatic bile duct stone,which is worthy to be popularized.

Laparoscopy;Choledochoscopy;Intrahepatic bile duct stones

R657.4

A

1003—6350（2013）05—0717—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0307

2012-10-29)

呂培標(biāo)。E-mail：nflupeibiao@163.com