女性乳腺癌患者失眠和生活質(zhì)量研究

沈珊珊，何金彩，胥劉秀，何靜靜，薛曉冬，林燕，付曄，唐聞捷

（1.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325027；3.鄞州人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)病房，浙江 寧波 315000；4.溫州醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州325035）

乳腺癌患者由于受到腫瘤本身和各種治療因素的多重影響，常常主訴為各種癥狀，如軀體不適[1]（如疼痛、失眠等）、認(rèn)知損害[2]（如記憶下降、注意力不集中等）及心理困擾[3-4]（如焦慮、抑郁等）。失眠是乳腺癌患者最常見的癥狀之一，其發(fā)生率約為20%～70%[5-6]。目前已有許多研究證實(shí)乳腺癌的診斷和失眠都會(huì)對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[7-9]，且多集中于某個(gè)病程階段。從手術(shù)治療前、經(jīng)歷手術(shù)直到術(shù)后康復(fù)階段整個(gè)過程中，對失眠和生活質(zhì)量情況、嚴(yán)重程度變化及其影響因素的研究較少[8，10]，且這些癥狀影響的持續(xù)性較不一致[11-14]。國內(nèi)鮮見這方面的研究。我們從手術(shù)前、手術(shù)后和術(shù)后康復(fù)三個(gè)階段研究乳腺癌患者失眠和生活質(zhì)量變化情況。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2011年1月至2011年12月期間在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一、第二醫(yī)院腫瘤科治療的女性乳腺癌患者315例，包括術(shù)前組、術(shù)后組和康復(fù)組各105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①20～70歲，女性。②2名主治以上臨床綜合科醫(yī)師診斷，符合乳腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，或病理學(xué)檢查確診的癌癥患者。③術(shù)前組：未行手術(shù)；術(shù)后組：手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)；康復(fù)組：術(shù)后6個(gè)月及以上。④有一定文字閱讀能力。⑤自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾診斷抑郁癥、焦慮癥、精神病性疾病或癌癥等；②既往曾有酒精、藥物濫用及急性中毒史者。

1.2 篩查表的內(nèi)容、評分標(biāo)準(zhǔn)及意義

1.2.1 一般情況調(diào)查表：①人口學(xué)資料，包括年齡、長期居住地、受教育年限、家庭月收入、婚姻狀態(tài)和宗教信仰等；②疾病情況，包括手術(shù)時(shí)間、病理類型、病理分期和疼痛程度等。

1.2.2 阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）：主要用于自我評定睡眠障礙的量表。它由8個(gè)條目組成，按0～3級評分，評估在過去1個(gè)月內(nèi)每周至少發(fā)生3次的睡眠障礙情況，評估總分小于4分視為無睡眠障礙，4～6分視為可疑失眠，6分以上視為失眠?？偡址秶?～24分，得分越高，表示失眠越嚴(yán)重[15]。

1.2.3 乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表（FACT-B）：它是一個(gè)由測量癌癥患者生命質(zhì)量共性部分的一般量表（共性模塊）FACT-G和一些特定癌癥的特異量表構(gòu)成的量表群。共36個(gè)條目，分別由生理狀況（7條）、社會(huì)/家庭狀況（7條）、情感狀況（6條）、功能狀況（7條）和附加關(guān)注（9條）五部分構(gòu)成，按0～4級評分，其中生理狀況1～7、情感狀況1、情感狀況3～6、附加類注1～3、附加類注5～8為逆向條目，其余均為正向條目?？偡址秶?～144分，得分越高，生命質(zhì)量越好。該量表的中文版被證實(shí)具有良好的信度、效度，是乳腺癌患者生理、社會(huì)/家庭及情感等方面評價(jià)靈敏性很高的調(diào)查問卷[16]。

1.3 測評方法 首先對所有入住溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一、第二醫(yī)院的乳腺癌患者進(jìn)行入組篩選，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，由受過專門培訓(xùn)的醫(yī)師對患者詳細(xì)說明研究目的，同意加入本研究后簽署知情同意書，填寫一般情況調(diào)查表、FACT-B和AIS填寫的有關(guān)事項(xiàng)，要求患者獨(dú)立完成，部分患者因手術(shù)原因致不能書寫，由親屬協(xié)助完成。

1.4 質(zhì)量控制 整個(gè)研究主要通過兩條途徑保證研究質(zhì)量。一是通過對測評人員的規(guī)范化集中培訓(xùn)，發(fā)放統(tǒng)一的使用手冊，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)；二是質(zhì)控員定期進(jìn)行檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，先對各組進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，然后采用單因素方差分析或卡方檢驗(yàn)描述分析人口學(xué)資料和疾病情況，卡方檢驗(yàn)分析各組失眠發(fā)生情況，Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)或單因素方差分析生活質(zhì)量情況；采用Pearson相關(guān)分析兩者的相關(guān)性，二分類logistic回歸分析失眠的可能影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組人口學(xué)資料和疾病情況比較 三組在人口學(xué)資料和疾病情況（除距手術(shù)時(shí)間、疼痛評分和治療方法外）上均衡可比。三組距手術(shù)的中位時(shí)間分別為-2.0、12.5、551.0 d，在疼痛評分和治療方法上（包括手術(shù)和化療）的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1-2。

表1 三組人口學(xué)資料和疼痛情況比較（n=105，±s）

表1 三組人口學(xué)資料和疼痛情況比較（n=105，±s）

組別術(shù)前組術(shù)后組康復(fù)組FP年齡（歲）46.48±9.08 44.90±8.88 45.07±8.42 1.021 0.361教育年限（年）7.63±3.33 7.73±3.41 8.53±3.56 2.182 0.115體質(zhì)量指數(shù)22.61±2.45 22.67±2.85 23.17±2.94 1.311 0.271疼痛評分1.51±2.21 2.59±1.98 1.50±1.71 82.533 0.000

表2 三組人口學(xué)資料和疾病情況比較例（%）

2.2 三組間失眠情況比較 三組可疑失眠、失眠比例分別占37.1%、58.1%和43.8%，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=9.677，P＜0.01）。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)術(shù)后組和康復(fù)組AIS得分均高于術(shù)前組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=11.979，P＜0.01；x2=5.198，P＜0.05），而術(shù)后組與康復(fù)組AIS得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.931，P＞0.05）。可見術(shù)后組失眠發(fā)生最嚴(yán)重，康復(fù)組次之，術(shù)前組最輕。見表3。

2.3 三組FACT-B總分和各維度得分比較 三組FACT-B總分及各維度得分（除社會(huì)/家庭狀況和情感狀況外）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后組FACT-B總分及各維度得分（除社會(huì)/家庭狀況和情感狀況外）低于術(shù)前組，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；康復(fù)組FACTB總分及各維度得分均高于術(shù)后組，僅生理狀況和附加關(guān)注得分低于術(shù)前組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 三組失眠情況比較例（%）

表4 三組生活質(zhì)量比較（n=105，±s）

表4 三組生活質(zhì)量比較（n=105，±s）

注：生理狀況、情感狀況和附加關(guān)注采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)分析，其余各項(xiàng)均采用單因素方差分析比較各組間差異；與術(shù)前組比：aP＜0.05；與術(shù)后組比：bP＜0.05

組別術(shù)前組術(shù)后組康復(fù)組FACT-B總分109.68±14.98 93.97±18.39a 106.93±16.85b生理狀況24.63±2.77 19.74±4.93a 23.29±3.82ab社會(huì)/家庭狀況18.45±5.58 18.94±5.45 20.09±5.07b情感狀況17.32±4.06 16.70±4.87 18.16±3.83b功能狀況18.57±5.57 14.50±4.93a 19.14±5.53b附加關(guān)注30.70±3.50 24.09±5.62a 26.26±4.94ab

2.4 AIS總分與FACT-B總分及各維度得分的相關(guān)分析 采用Person相關(guān)分析失眠與總體生活質(zhì)量和各維度得分的相關(guān)性，見表5。以有無失眠為因變量，將人口學(xué)資料、疾病情況和生活質(zhì)量為自變量進(jìn)一步做Logistic回歸分析，結(jié)果見表6。

表5 AIS總分與FACT-B及各維度得分的相關(guān)分析（r）

表6 影響各組乳腺癌患者失眠的因素（n=105）

3 討論

一旦確診為乳腺癌，患者在治療前、治療期間或者是治療后更長一段時(shí)間內(nèi)都面臨著各種癥狀的困擾，嚴(yán)重影響著她們的生活質(zhì)量[8，13，17-18]。在研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后組、康復(fù)組AIS得分均高于術(shù)前組，且術(shù)后組與康復(fù)組的AIS得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這反映了乳腺癌患者出現(xiàn)失眠，既受到手術(shù)治療的影響，也不會(huì)因?yàn)椴〕痰难娱L而有所減輕，兩者共同的作用使得失眠問題持續(xù)存在。Klein等[11]使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評估不同病程階段乳腺癌患者和健康對照組的失眠情況，結(jié)果提示乳腺癌患者睡眠質(zhì)量受到明顯的負(fù)面影響，且不隨病程的延長而改善，這與本研究結(jié)果一致。在對三組的FACT-B總分和各維度得分的比較中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后組FACT-B總分、生理狀況得分、功能狀況得分和附加關(guān)注得分均低于術(shù)前組，而康復(fù)組僅生理狀況和附加關(guān)注得分低于術(shù)前組，其他維度得分高于術(shù)前組，這提示手術(shù)等治療本身對乳腺癌患者的總體生活質(zhì)量有著重要的負(fù)面影響，尤其是對軀體狀況產(chǎn)生持續(xù)影響。另外康復(fù)組FACT-B總分和各維度得分均高于術(shù)后組，提示乳腺癌患者生活質(zhì)量隨著治療后病程的延長而有所改善。Taira等[13]發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年的乳腺癌患者生活質(zhì)量明顯高于術(shù)后1個(gè)月，其中軀體狀況、情緒狀況和功能狀況改善最明顯，而本研究中變化最大的是生理狀況和功能狀況。這可能與術(shù)后組患者一方面要面對女性特征的喪失、患側(cè)上肢疼痛和失眠等各種術(shù)后問題，另一方面還要擔(dān)心癌細(xì)胞是否清理干凈以及對后續(xù)的化療等治療有關(guān)。而康復(fù)組患者各種治療基本都已結(jié)束，治療帶來的不良反應(yīng)（如疼痛等）也明顯緩解，軀體功能也部分恢復(fù)，以致對其影響逐漸減弱。此外，康復(fù)組患者的社會(huì)/家庭狀況和情感狀況較好。近年來隨著人們對癌癥患者生活質(zhì)量的重視，越來越多的研究提示癌癥患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善取決于從診斷到治療的時(shí)間的長短[11，19]。本研究同樣證實(shí)了這種時(shí)間效應(yīng)，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)影響最明顯，至于影響的持續(xù)時(shí)間目前尚不能明確定論。

由于乳腺癌患者失眠的持續(xù)性和嚴(yán)重性，本研究還分析了乳腺癌患者AIS得分、FACT-B總分及各維度得分的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)失眠分與總體生活質(zhì)量及其各個(gè)維度得分均呈顯著負(fù)相關(guān)，表明失眠越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差。然而尚不能就此推斷它們之間的因果關(guān)系。此外，進(jìn)一步對各組乳腺癌患者失眠影響因素分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前組患者失眠與年齡、病理分期、HER-2陽性、生理狀況和功能狀況有關(guān)。病理分期為III～I(xiàn)V期的患者出現(xiàn)失眠的比例約是I～I(xiàn)I期患者的12倍，原因可能是乳腺癌患者分期越高則腫瘤進(jìn)展越快，預(yù)后較差。年齡41～50歲患者出現(xiàn)失眠的比例低于其他年齡階段，HER-2陰性患者出現(xiàn)失眠的比例高于HER-2陽性者。41～49歲雖是乳腺癌的最高發(fā)病年齡[20]，但發(fā)病年齡的年輕化趨勢被認(rèn)為是預(yù)后不利的因素之一[21]，因41歲以下的女性面臨女性特征的喪失且擔(dān)心癌癥預(yù)后而越容易出現(xiàn)失眠。HER-2過表達(dá)與癌癥的侵襲性、治療效果和疾病預(yù)后有關(guān)，本研究結(jié)果卻出現(xiàn)HER-2陰性患者出現(xiàn)失眠的比例反而更高，這可能與研究樣本量少、沒有細(xì)分對HER-2表達(dá)程度等原因有關(guān)。術(shù)后組患者出現(xiàn)失眠則與年齡、化療、疼痛程度、生理狀況、功能狀況和社會(huì)/家庭狀況有關(guān)，提示乳腺癌患者年齡越大、沒有接受化療、中重度疼痛、軀體狀況、功能狀況及社會(huì)/家庭狀況越差，越容易出現(xiàn)失眠。術(shù)后組患者出現(xiàn)失眠存在著明顯的年齡效應(yīng)，主要集中在41～50歲和大于60歲兩個(gè)年齡高峰，其OR值分別是138和518，這可能與女性體內(nèi)激素水平和生物節(jié)律性改變等有關(guān)[22]。另外，中重度疼痛患者出現(xiàn)失眠的比例約是無疼痛或輕度疼痛患者的12倍，沒有接受化療的患者出現(xiàn)失眠的比例高于化療的患者，表明疼痛程度及是否化療是影響術(shù)后患者失眠的一個(gè)重要因素。康復(fù)組患者失眠主要與宗教信仰和功能狀況有關(guān)，提示無宗教信仰、功能狀況差的患者越容易出現(xiàn)失眠。在分析三組失眠的影響因素中，還意外發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量各維度得分的高低對不同病程階段的乳腺癌患者失眠的預(yù)測作用。無論處于哪個(gè)病程階段，生活質(zhì)量差的患者出現(xiàn)失眠的比例均約等于生活質(zhì)量好的患者的1倍，尤其是功能狀況差是始終影響各組乳腺癌患者失眠的因素，而其他的因素如年齡、病理分期和疼痛等并未起到持續(xù)性預(yù)測作用，這與Mystakidou等[9]的研究結(jié)果一致。癌癥相關(guān)的癥狀可能影響患者自身功能狀況，如工作能力的下降，享受生活和工作帶來的成就感、愉悅感的喪失等，進(jìn)而產(chǎn)生無能感，阻礙患者重新投入工作崗位[23-24]，而這些也可反過來預(yù)測失眠的發(fā)生。本研究中未考慮到患者的人格特征、睡眠習(xí)慣、治療藥物等因素對失眠的影響，缺乏客觀的失眠指標(biāo)如多導(dǎo)睡眠圖等監(jiān)測，還有待在以后的研究進(jìn)一步完善探討。

綜上所述，臨床上應(yīng)重視不同病程階段乳腺癌患者失眠和生活質(zhì)量變化軌跡，尤其是對失眠的干預(yù)時(shí)應(yīng)充分考慮到不同病程階段影響患者失眠的危險(xiǎn)因素，以給予有針對性的、有效的干預(yù)措施。

[1] Stepanski EJ, Walker MS, Schwartzberg LS, et al. The relation of trouble sleeping, depressed mood, pain, and fatigue in patients with cancer[J]. J Clin Sleep Med, 2009, 5(2):132-136.

[2] Fan HG, Houede-Tchen N, Yi QL, et al. Fatigue, menopausal symptoms, and cognitive function in women after adjuvant chemotherapy for breast cancer:1- and 2-year follow-up of a prospective controlled study[J]. J Clin Oncol, 2005, 23(31):8025-8032.

[3] Hill J, Holcombe C, Clark L, et al. Predictors of onset of depression and anxiety in the year after diagnosis of breast cancer[J]. Psychol Med, 2011, 41(7):1429-1436.

[4] So WK, Marsh G, Ling WM, et al. Anxiety, depression and quality of life among Chinese breast cancer patients during adjuvant therapy[J]. Eur J Oncol Nurs, 2010, 14(1):17-22.

[5] Fiorentino L, Rissling M, Liu L, et al. The symptom cluster of sleep, fatigue and depressive symptoms in breast cancer patients:severity of the problem and treatment options[J]. Drug Discov Today Dis Models, 2011, 8(4):167-173.

[6] Savard J, Simard S, Ivers H, et al. Randomized study on the efficacy of cognitive-behavioral therapy for insomnia secondary to breast cancer, part I:Sleep and psychological effects[J]. J Clin Oncol, 2005, 23(25):6083-6096.

[7] Chopra I, Kamal KM. A systematic review of quality of life instruments in long-term breast cancer survivors[J]. Health Qual Life Outcomes, 2012, 10:14.

[8] Fortner BV, Stepanski EJ, Wang SC, et al. Sleep and quality of life in breast cancer patients[J]. J Pain Symptom Manage,2002, 24(5):471-480.

[9] Mystakidou K, Parpa E, Tsilika E, et al. The relationship of subjective sleep quality, pain, and quality of life in advanced cancer patients[J]. Sleep, 2007, 30(6):737-742.

[10]Carpenter JS, Elam JL, Ridner SH, et al. Sleep, fatigue, and depressive symptoms in breast cancer survivors and matched healthy women experiencing hot flashes[J]. Oncol Nurs Forum, 2004, 31(3):591-598.

[11]Klein D, Mercier M, Abeilard E, et al. Long-term quality of life after breast cancer:a French registry-based controlled study[J]. Breast Cancer Res Treat, 2011, 129(1):125-134.

[12]Burhansstipanov L, Krebs LU, Seals BF, et al. Native American breast cancer survivors' physical conditions and quality of life[J]. Cancer, 2010, 116(6):1560-1571.

[13]Taira N, Shimozuma K, Shiroiwa T, et al. Associations among baseline variables, treatment-related factors and health-related quality of life 2 years after breast cancer surgery[J].Breast Cancer Res Treat, 2011, 128(3):735-747.

[14]Vargas S, Wohlgemuth WK, Antoni MH, et al. Sleep dysfunction and psychosocial adaptation among women undergoing treatment for non-metastatic breast cancer[J].Psychooncology, 2010, 19(6):669-673.

[15] 陳興時(shí), 張明島. 加強(qiáng)睡眠障礙的臨床及監(jiān)測工具研究[J]. 上海醫(yī)學(xué), 2004, 27(1):1-3.

[16] 萬崇華, 張冬梅. 乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表FACT-B中文版介紹[J]. 中國腫瘤, 2002, 11(6):318-320.

[17]Parker PA, Youssef A,Walker S, et al. Short-term and longterm psychosocial adjustment and quality of life in women undergoing different surgical procedures for breast cancer[J]. Ann Surg Oncol, 2007, 14(11):3078-3089.

[18]Tasmuth T, von Smitten K, Kalso E. Pain and other symptoms during the first year after radical and conservative surgery for breast cancer[J]. Br J Cancer, 1996, 74(12):2024-2031.

[19]Drewes AM, Nielsen KD, Arendt-Nielsen L, et al. The effect of cutaneous and deep pain on the electroencephalogram during sleep-an experimental study[J]. Sleep, 1997, 20(8):632-640.

[20] 盧星梅, 鮑方, 姬秀煥, 等. 乳腺惡性腫瘤的病理類型和年齡分布比較分析[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 42(4):350-353.

[21]Cufigliano G, Rigo R, Colleoni M, et al. Adjuvant therapy for very young women with breat cancer:response according to biologic and endocrine feamres[J]. Clin Breast Cancer,2004, 65(2):125-130.

[22]Carlson LE, Campbell TS, Garland SN, et al. Associations among salivary cortisol, melatonin, catecholamines, sleep quality and stress in women with breast cancer and healthy controls[J]. J Behav Med, 2007, 30(1):45-58.

[23]de Boer AG, Verbeek JH, Spelten ER, et al. Work ability and return-to-work in cancer patients[J]. Br J Cancer, 2008, 98(8):1342-1347.

[24]Tiedtke C, de Rijk A, Dierckx de Casterle B, et al. Experiences and concerns about 'returning to work' for women breast cancer survivors:a literature review[J]. Psychooncology, 2010, 19(7):677-683.