陽(yáng)性強(qiáng)化法提高兒童靜脈輸液穿刺效果及依從性的評(píng)價(jià)

馬亞囡，桑艷

作者單位：徐州市兒童醫(yī)院輸液室，江蘇 徐州 221000

靜脈輸液是種有創(chuàng)性操作，常用于治療小兒疾?。?］。病兒因穿刺過(guò)程中的疼痛感而產(chǎn)生強(qiáng)烈恐懼、焦慮等應(yīng)激反應(yīng)，并會(huì)出現(xiàn)哭鬧、四肢亂動(dòng)等不配合動(dòng)作，增加了穿刺難度，使醫(yī)護(hù)人員在為其穿刺時(shí)出現(xiàn)意外情況而不能一次穿刺成功，需進(jìn)行多次穿刺［2］。上述問(wèn)題不僅增加醫(yī)護(hù)人員的緊張情緒，降低其工作效率，同時(shí)使病兒疼痛程度增加，影響其多種生理機(jī)能。為保證病兒靜脈輸液的安全性，緩解其痛苦并提升穿刺成功率，國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了一系列研究，提出陽(yáng)性強(qiáng)化法，將病兒靜脈穿刺時(shí)產(chǎn)生的疼痛感與代幣、籌碼等物品相結(jié)合，以緩解其不良情緒和疼痛感，提升病兒靜脈輸液依從性和醫(yī)護(hù)人員穿刺成功率［3-4］。在本研究中，對(duì)徐州市兒童醫(yī)院收治的靜脈輸液病兒實(shí)施陽(yáng)性強(qiáng)化法護(hù)理干預(yù)，對(duì)比常規(guī)護(hù)理干預(yù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)照組：選取徐州市兒童醫(yī)院2016年2—10月收治的接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的靜脈輸液病兒58例作為對(duì)照組，其中男28例，女30例；年齡（6.27±0.93）歲，年齡范圍為4～8歲；其中上呼吸道感染20例、肺炎24例、腹瀉14例。

觀察組：選取徐州市兒童醫(yī)院2016年11月至2017年7月收治的接受陽(yáng)性強(qiáng)化法護(hù)理干預(yù)的靜脈輸液病兒58例作為觀察組，其中男33例，女25例；年齡（6.39±1.02）歲，年齡范圍為4～9歲；其中上呼吸道感染16例、肺炎19例、腹瀉23例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）智力、聽(tīng)力均正常，具有基本的理解能力和語(yǔ)言表達(dá)能力；（2）病兒近親屬均簽署知情同意書；（3）病兒均為第1天進(jìn)行靜脈輸液。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重違拗傾向；（2）存在行為、智力、心理發(fā)育等方面障礙；（3）非第1天靜脈輸液。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法兩組護(hù)理時(shí)間自穿刺前準(zhǔn)備至穿刺操作結(jié)束后。對(duì)照組病兒接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員首先指導(dǎo)病兒將手放于軟枕上并握緊拳頭，在選擇靜脈血管并消毒后進(jìn)行穿刺，做好收尾工作并調(diào)節(jié)輸液速度，給予簡(jiǎn)單安慰。

觀察組病兒接受陽(yáng)性強(qiáng)化法護(hù)理干預(yù)。

（1）明確目標(biāo)行為。選定并制定目標(biāo)行為時(shí)需注意：目標(biāo)行為須有可行性，對(duì)其描述應(yīng)詳盡清晰，能使病兒及其家長(zhǎng)都理解，降低誤解出現(xiàn)的概率；規(guī)劃目標(biāo)行為時(shí)最好有難易程度的區(qū)分，使病兒在初期能體驗(yàn)成功，對(duì)研究的參與積極性更高。本次研究根據(jù)綜合分析，確定以下目標(biāo)行為：穿刺時(shí)病兒主動(dòng)將手臂伸出；病兒主動(dòng)伸出手臂且在穿刺過(guò)程中沒(méi)有反抗行為；醫(yī)護(hù)人員僅需口頭鼓勵(lì)便能順利穿刺；不需要家長(zhǎng)陪伴；穿刺時(shí)情緒平靜。

（2）選擇代幣。選擇便于攜帶、耐用、安全的物品作為代幣。代幣本身不能具有娛樂(lè)性，否則病兒會(huì)將大量注意力和時(shí)間放在與代幣的互動(dòng)中，偏離干預(yù)方法中代幣的用途和目的。本研究中選擇的是卡通形徽章。

（3）確定代幣與目標(biāo)行為之間的比值。目標(biāo)行為與病兒可獲取的代幣成正比。如：病兒主動(dòng)伸出手臂則發(fā)放1枚徽章；病兒主動(dòng)伸出手臂且不反抗則發(fā)放2枚徽章。針對(duì)病兒情緒狀態(tài)、情感態(tài)度、是否強(qiáng)制穿刺、肢體活動(dòng)度以及鼓勵(lì)講解效果等賦予不同的獎(jiǎng)懲規(guī)定。

（4）確定強(qiáng)化物。與病兒家長(zhǎng)積極溝通，為增加目標(biāo)行為效應(yīng)熟悉并購(gòu)買病兒個(gè)性化強(qiáng)化物（即獎(jiǎng)勵(lì)的活動(dòng)或物品）。

（5）確定代幣與強(qiáng)化物之間的比值。強(qiáng)化物價(jià)值、級(jí)別與代幣個(gè)數(shù)成正比。如：1枚代幣可兌換水果；2枚代幣可兌換糖果、酸奶；3枚代幣可兌換圖畫書、水彩筆；4枚代幣可兌換巧克力，橡皮泥，看半個(gè)小時(shí)電視等。

（6）實(shí)施強(qiáng)化。在進(jìn)行靜脈輸液穿刺前，護(hù)理人員與病兒之間應(yīng)交流溝通5～10 min，建立良好氛圍。護(hù)理人員接觸病兒時(shí)熱情主動(dòng)，以病兒能理解的方式詢問(wèn)其在家表現(xiàn)以及學(xué)習(xí)情況，為拉近與病兒的關(guān)系，做出使病兒產(chǎn)生好感、親切感的動(dòng)作。目的是提升病兒的安全感和對(duì)護(hù)理人員的信任度，護(hù)理人員告訴病兒主動(dòng)配合靜脈穿刺可獲得卡通形象徽章作為獎(jiǎng)勵(lì)，并在輸液后根據(jù)已得徽章數(shù)兌換強(qiáng)化物。在靜脈輸液過(guò)程中，護(hù)理人員除給予符合病兒穿刺積極程度的徽章外，并對(duì)病兒進(jìn)行行為或語(yǔ)言方面的鼓勵(lì)，如擁抱病兒、撫摸病兒頭部、輕拍其肩膀、口頭夸贊其“你真勇敢，老師知道你是最棒的”“你是個(gè)好榜樣”“非常棒”等。對(duì)不良情緒較嚴(yán)重的病兒，向其說(shuō)明穿刺過(guò)程的疼痛是非常輕微的，并用豐富的擬聲詞匯和肢體動(dòng)作描述，如“像被蚊子叮了一下”，并利用病兒喜愛(ài)的動(dòng)畫片或卡通人物等轉(zhuǎn)移其注意力。對(duì)穿刺表現(xiàn)出抗拒情緒的病兒，護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)其的激勵(lì)，以其他成功穿刺的病兒為榜樣，使其了解靜脈輸液可以治療疾病。此外，在進(jìn)行穿刺時(shí)，護(hù)理人員注意非語(yǔ)言性交流方法，根據(jù)病兒真實(shí)情況進(jìn)行針對(duì)性的交流，以便營(yíng)造更好的靜脈輸液氛圍。

1.3 評(píng)價(jià)方法（1）疼痛程度指標(biāo)。觀察并記錄兩組病兒自穿刺開(kāi)始疼痛面容持續(xù)時(shí)長(zhǎng)以及穿刺完成后1 min內(nèi)心率。

（2）穿刺效果。觀察并記錄兩組病兒穿刺耗時(shí)以及一次穿刺成功率。其中穿刺耗時(shí)指由選擇靜脈至膠貼固定完成的這段時(shí)間；一次穿刺成功指穿刺時(shí)一次到位，輸液部位無(wú)局部滲液、紅腫等不良情況，液體滴入流暢。

（3）靜脈輸液依從性。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：良好：病兒在穿刺過(guò)程中不反抗，配合護(hù)理人員完成整個(gè)過(guò)程；較好：病兒在穿刺時(shí)稍有反抗，但不激烈，輸液過(guò)程較為順利；一般：病兒在整個(gè)過(guò)程中不配合，反抗激烈?？傄缽男裕搅己?較好。

（4）家長(zhǎng)滿意度。采用我院自制靜脈輸液病兒家長(zhǎng)滿意度問(wèn)卷對(duì)病兒家長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷由醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員發(fā)放，共116份，均完全回收。問(wèn)卷內(nèi)容包括靜脈穿刺宣教、護(hù)士穿刺技術(shù)及能力、護(hù)理服務(wù)態(tài)度、穿刺針固定技巧等方面，共50個(gè)條目，每條目2分，總分為100分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：90分以上為非常滿意；60～90分為比較滿意；60分以下為不滿意?？倽M意度＝非常滿意+比較滿意。各維度Cronbach’sα系數(shù)為0.809～0.973，總量表Cronbach’sα系數(shù)為0.906，信效度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組穿刺后疼痛面容持續(xù)時(shí)長(zhǎng)以及心率等計(jì)量資料用±s表示，采用成組t檢驗(yàn)。兩組穿刺效果、靜脈輸液依從性以及病兒家長(zhǎng)滿意度等計(jì)數(shù)資料，用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度護(hù)理后，觀察組病兒疼痛面容持續(xù)時(shí)長(zhǎng)以及心率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組靜脈輸液病兒穿刺后疼痛相關(guān)指標(biāo)比較/±s

表1 兩組靜脈輸液病兒穿刺后疼痛相關(guān)指標(biāo)比較/±s

組別對(duì)照組觀察組t值 P值例數(shù)58 58疼痛面容持續(xù)時(shí)長(zhǎng)/s 36.41±1.01 21.91±2.46 41.526 0.000心率/（次/分）144.78±12.24 105.62±15.22 15.270 0.000

2.2 穿刺效果護(hù)理后，觀察組病兒穿刺耗時(shí)＞5 min的病兒比例少于對(duì)照組，一次穿刺成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組靜脈輸液病兒穿刺效果比較/例（%）

2.3 靜脈輸液依從性觀察組病兒靜脈輸液依從性高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 家長(zhǎng)滿意度觀察組病兒家長(zhǎng)滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組家長(zhǎng)滿意度比較，見(jiàn)表4。

表4 兩組靜脈輸液病兒家長(zhǎng)滿意度比較/例（%）

3 討論

由于兒童心智發(fā)育未完全、且缺乏自控力，因此在靜脈穿刺、輸液過(guò)程中常表現(xiàn)出心理應(yīng)激情緒，造成靜脈穿刺困難、穿刺部位紅腫、針頭松脫、輸液滲出等，不僅增添病兒的疼痛感，也使護(hù)理人員的工作量加重，甚至可影響到護(hù)患關(guān)系［5-6］。研究表明，病兒穿刺困難、不配合、肢體躁動(dòng)、過(guò)度哭鬧等是影響靜脈輸液的重要原因［7］。在病兒心態(tài)良好的狀態(tài)下穿刺能提高一次性穿刺成功率，且能提升病兒和家長(zhǎng)對(duì)于護(hù)理人員的信任和安全感，減少不良事件的發(fā)生概率［8-9］。病兒情緒變化快，情感表達(dá)直接，注意力容易轉(zhuǎn)移，易被其他事物吸引。針對(duì)病兒特殊需求和心理特點(diǎn)，本研究采取陽(yáng)性強(qiáng)化法以分散病兒穿刺時(shí)的痛感。當(dāng)病兒表現(xiàn)出既定目標(biāo)行為時(shí)，獎(jiǎng)勵(lì)代幣，可由病兒兌換相應(yīng)強(qiáng)化物，從而鼓勵(lì)病兒加快實(shí)現(xiàn)目標(biāo)行為［10］。

在本研究中，觀察組病兒疼痛面容持續(xù)時(shí)長(zhǎng)以及心率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明將陽(yáng)性強(qiáng)化法應(yīng)用于靜脈輸液病兒有助于緩解病兒疼痛程度。原因可能為與成人相比，兒童是相對(duì)脆弱的群體，其疼痛傳導(dǎo)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育完全，疼痛有可能使其注意力不集中、痛覺(jué)過(guò)敏等，延遲疾病的痊愈［11］。運(yùn)用陽(yáng)性強(qiáng)化法，采取以代幣換取病兒喜愛(ài)強(qiáng)化物和護(hù)理人員夸贊、鼓勵(lì)病兒的措施都能分散病兒對(duì)疼痛的關(guān)注和感受程度［12］。在本研究中，護(hù)理后觀察組病兒穿刺耗時(shí)＞5 min的病兒比例少于對(duì)照組，一次穿刺成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明將陽(yáng)性強(qiáng)化法應(yīng)用于靜脈輸液病兒可改善穿刺效果。原因可能為病兒在靜脈穿刺過(guò)程中注意力不集中于感受疼痛上，并且希望能夠獲得代幣以換取自己喜愛(ài)的物品，所以會(huì)有意或無(wú)意地克制苦惱、四肢擺動(dòng)幅度，使護(hù)理人員更易進(jìn)行穿刺，提升一次穿刺成功率，縮短穿刺耗時(shí)［13］。在本研究中，觀察組病兒靜脈輸液依從性高于對(duì)照組（P＜0.05）。原因可能為護(hù)理人員通過(guò)口頭和肢體語(yǔ)言建立病兒對(duì)其的安全感和信任感，并采用獎(jiǎng)勵(lì)代幣使病兒產(chǎn)生成就感，積極配合穿刺，提高靜脈輸液依從性。在本研究中，觀察組病兒家長(zhǎng)滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明將陽(yáng)性強(qiáng)化法應(yīng)用于靜脈輸液病兒有助于提升病兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度。原因?yàn)椴涸诖┐碳办o脈輸液過(guò)程中的良好心態(tài)能使病兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任和應(yīng)用陽(yáng)性強(qiáng)化法的護(hù)理成效，讓家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療水平和護(hù)理工作滿意［14-15］。

綜上所述，對(duì)靜脈輸液病兒應(yīng)用陽(yáng)性強(qiáng)化法有利于緩解病兒疼痛程度，改善穿刺效果，且能有效提升病兒靜脈輸液依從性以及家長(zhǎng)滿意度，值得推廣。