阻塞性睡眠呼吸暫停診治流程——案例分析

李 韻 雷 飛 唐向東

阻塞性睡眠呼吸暫停是指阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)，是一種常見的睡眠呼吸障礙，在人群中的流行率約為5%。經(jīng)整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomonography，PSG)發(fā)現(xiàn)呼吸暫停低通氣指數(shù)(Apnea Hypopnea Index，AHI)大于5次/h 即可確診［1］。鼾聲大、睡眠中被觀察到的呼吸暫停、高血壓和日間嗜睡是阻塞性睡眠呼吸暫停患者常見的伴隨癥狀。由于睡眠呼吸暫停的臨床癥狀表現(xiàn)多樣化，故患者選擇就診的臨床科室分布甚廣，包括神經(jīng)內(nèi)科、精神科、耳鼻喉科和呼吸內(nèi)科等。但是又由于目前一般國人甚至臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不夠深入，往往造成患者就醫(yī)診治過程的波折及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。下面，以1例重度阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叩脑\治流程為例，說明廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)OSAS 認(rèn)識(shí)的必要性。

1 病 例

患者，男性，43歲，農(nóng)民，全家年收入1.5萬元人民幣。身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)35.6 kg/m2，頸圍48cm，腰圍122cm。主訴:白天過度嗜睡3年?；颊呓?年來白天嗜睡明顯，工作時(shí)(采茶)經(jīng)?？刂撇蛔〉囊?，開摩托車時(shí)也經(jīng)常有睡著的現(xiàn)象。睡眠時(shí)鼾聲很大，自己感覺睡眠質(zhì)量不好，睡眠中經(jīng)常需要坐起來或者跪下。無高血壓和心臟病病史。

由于患者的日間過度嗜睡已嚴(yán)重影響其生活和工作，因此，患者于2013年4月18 日到國內(nèi)某知名三甲醫(yī)院就診。在該醫(yī)院分診護(hù)士的建議下，首診于精神科門診。精神科教授在了解患者的基本病情后未作出初步診斷，建議行頭顱MRI、腦電圖檢查進(jìn)一步明確病情。頭顱MRI 和腦電圖結(jié)果提示“無明顯異常”，該名精神科教授建議轉(zhuǎn)診神經(jīng)內(nèi)科門診進(jìn)一步診治。2013年4月23日，該名患者就診于神經(jīng)內(nèi)科門診，門診教授擬診斷“發(fā)作性睡病?”收入院診治。入院后，患者完成了三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、心臟彩超、胸部X光片以及整夜睡眠多導(dǎo)圖等一系列檢查，但未行日間多次睡眠潛伏期測(cè)試(MSLT))。住院期間，由于患者的鼾聲極大，嚴(yán)重影響同病房其他患者的休息，故病床被移至護(hù)士站旁邊。在PSG 檢查結(jié)果沒出來之前，神經(jīng)科教授仍擬診斷“發(fā)作性睡病”，要求患者自行到精神科門診取藥“利他林”治療，但患者未服從。PSG 檢查結(jié)果提示，AHI92次/h，最低血氧飽和度30%，診斷為“重度阻塞性睡眠呼吸暫?！薄Ｃ鞔_診斷后，神經(jīng)科教授建議患者出院，轉(zhuǎn)診睡眠醫(yī)學(xué)?？崎T診就診。2013年4月29 日患者就診于睡眠科，結(jié)合患者的PSG 結(jié)果及病史特征，診斷為“①重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，②日間過度嗜睡原因待排:發(fā)作性睡病?”。由于患者存在嚴(yán)重的夜間間歇性缺氧和睡眠片段化，考慮患者的日間過度嗜睡與其嚴(yán)重的阻塞性睡眠呼吸暫停關(guān)系更為密切，故馬上安排患者行①PSG+MSLT 檢查，②持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)滴定+ MSLT 檢查。PSG+MSLT 結(jié)果:AHI 93/h，最低血氧飽和度31%;MSLT 平均睡眠潛伏期1.75min，2次以快眼球運(yùn)動(dòng)期起始的睡眠(SOREMP)。CPAP 壓力滴定+MSLT 結(jié)果:CPAP壓力14cmH2O ，AHI 12.7次/h;MSLT 平均睡眠潛伏期7.5min，一次SOREMP。在接受CPAP 壓力滴定后，患者訴使用CPAP 時(shí)感到夜間的睡眠很好，睡得很安穩(wěn)，且白天也不打瞌睡了，腦子清醒了許多。至此，患者診斷明確，診斷為“重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”。患者自購“便攜式呼吸機(jī)”，在家進(jìn)行CPAP 治療。診斷流程見圖1。

圖1 診斷流程

治療3月后回訪，患者訴白天已不打瞌睡，晚上也不打鼾，睡眠質(zhì)量很好，工作和生活恢復(fù)正常，未再出現(xiàn)過白天控制不住打瞌睡的情況。整夜CPAP 壓力滴定結(jié)果提示:AHI 5.2次/h，睡眠結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常;MSLT 結(jié)果提示:平均MSLT潛伏期10.5min，無SOREMP。BMI 31.1kg/m2，較治療前顯著下降。

2 討 論

該病例是臨床上較常見的阻塞性睡眠呼吸暫停伴嚴(yán)重日間嗜睡的例子。即便患者就診于一所大型三甲醫(yī)院，但由于精神科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)于睡眠呼吸暫停此疾病基本判斷和診治知識(shí)的缺乏，導(dǎo)致該患者就醫(yī)之路的波折和金錢的浪費(fèi)。

當(dāng)面對(duì)一名以日間嗜睡為主訴來就診的病人，我們不但應(yīng)排查中樞源性睡眠過度(如:發(fā)作性睡病，特發(fā)性嗜睡等)，也應(yīng)排除非中樞源性睡眠過度(如:睡眠呼吸暫停，周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙等)。睡眠呼吸暫停是引起日間嗜睡的重要原因之一，所以，我們?cè)陂T診接診時(shí)，可以應(yīng)用一些簡單的篩查工具去評(píng)估以嗜睡為主訴的患者是否有患睡眠呼吸暫停的高風(fēng)險(xiǎn)。例如STOP 問卷，就是一個(gè)簡單有效的評(píng)估工具:①您是否有巨大的鼾聲;②日間有過度的疲勞感;③有人觀察到您在睡眠過程中有停止呼吸的現(xiàn)象嗎;④高血壓。當(dāng)患者的STOP 問卷評(píng)分≥2分時(shí)，患有睡眠呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)較高。此時(shí)，我們應(yīng)該給予患者進(jìn)行整夜PSG 和MSLT 監(jiān)測(cè)，確定患者的嗜睡是否與夜間的睡眠呼吸暫停相關(guān)。

就此病例而言，患者以“日間過度嗜睡”為主訴就診，經(jīng)過神經(jīng)科和精神科門診大夫的排除式診斷后，神經(jīng)內(nèi)科大夫擬診斷為“發(fā)作性睡病”收入院。此處，我們首先說明一個(gè)問題。發(fā)作性睡病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是:①幾乎每日反復(fù)發(fā)生白天小睡或進(jìn)入睡眠，至少3個(gè)月;②情緒誘發(fā)的突然雙側(cè)姿勢(shì)性肌張力喪失(cataplexy);③MSLT 平均潛伏期＜8min;出現(xiàn)≥2次SOREMP;④HLA分型顯示DQBI* 0602 或DR2 陽性;⑤臨床癥狀不能用其它軀體、精神疾病解釋;上述5項(xiàng)中符合第1、2、5項(xiàng)或符合1、3、5項(xiàng)，均可診斷［2］。就本病例而言，在患者沒有猝倒發(fā)作史的前提下，神經(jīng)內(nèi)科大夫沒應(yīng)用MSLT 檢查作為診斷工具，可反映出對(duì)該疾病診治知識(shí)的認(rèn)識(shí)不足。

此外，我們談?wù)剬?duì)于OSAS 伴嚴(yán)重日間嗜睡患者的正規(guī)診治方式。當(dāng)臨床上遇到一例嚴(yán)重日間嗜睡患者，MSLT 檢測(cè)結(jié)果類似“發(fā)作性睡病”(MSLT＜8min，2次SOREMP)，但整夜PSG 結(jié)果提示卻是一位重度OSAS 患者。由于OSAS的夜間間斷性缺氧和睡眠片段化可以引起患者的日間嗜睡，且有研究發(fā)現(xiàn)，日間嗜睡程度與OSAS的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)趨勢(shì)［3］。因此，對(duì)該類型患者的正規(guī)治療流程和思路是:首先考慮該患者的日間嗜睡是繼發(fā)于OSAS，故有效治療OSAS 為第一步。當(dāng)患者治療后AHI 恢復(fù)正常后，若患者仍然存在日間的過度嗜睡(MSLT＜8min，2次SOREMP)，此時(shí)再考慮為OSAS 與發(fā)作性睡病的共病診斷，需要同時(shí)治療OSAS 及應(yīng)用日間興奮類藥物如哌甲酯治療日間過度的嗜睡［2］。

睡眠呼吸暫停是一個(gè)常見卻易被忽視的疾病，本文希望能引起同行們對(duì)睡眠呼吸暫停一病的關(guān)注，讓更多因睡眠呼吸暫停而引起其他主訴癥狀如日間過度嗜睡的患者能夠得到高效的診治。

1 Young T，Peppard PE，Gottlieb DJ.Epidemiology of obstructive sleep apnea:a population health perspective［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，165(9):1217～1239.

2 American Academy of Sleep Medicine.The International Classification of Sleep Disorders:Diagnostic and Coding Manual［S］.2nd ed.Westchester，IL，2005.

3 Sun Y，Ning Y，Huang L，et al.Polysomnographic characteristics of daytime sleepiness in obstructive sleep apnea syndrome［J］.Sleep Breath，2012，16(2):375～381.