以病例為導(dǎo)向的情景考核模式在《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中的應(yīng)用

李玉紅 趙梅 章新瓊 胡燕 張鳳鳳 牛霞

（安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230601）

以病例為導(dǎo)向的情景考核模式在《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中的應(yīng)用

李玉紅 趙梅 章新瓊 胡燕 張鳳鳳 牛霞

（安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230601）

目的探討以病例為導(dǎo)向的情景考核模式在護(hù)理技能考核中的應(yīng)用效果。方法在2010級本科、2011級專升本基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)技能考核中，采取小組式的案例情景考核，考察學(xué)生在臨床情境中運(yùn)用知識和技能的能力。結(jié)果2010級本科小組綜合技能平均分（72.8±8.83）分，2011級專升本平均分（85±6.38）分，兩者差異有顯著意義（P＜0.01）。通過問卷調(diào)查，100%（32／32）的考核組均認(rèn)同以病例為導(dǎo)向的情景考核模式能較好地評價學(xué)生的臨床綜合能力。結(jié)論以病例為導(dǎo)向的情景考核模式能較好地反映學(xué)生的臨床綜合能力，對“教”與“學(xué)”起到促進(jìn)作用。

情景考核 護(hù)理技能 護(hù)理教學(xué)

醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力培養(yǎng)是當(dāng)前本科醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)方向，本科護(hù)理教育是培養(yǎng)應(yīng)用型的護(hù)理人才，學(xué)生不僅要有扎實的專業(yè)理論基礎(chǔ)，嫻熟的操作技能，更重要的是能夠?qū)⑦@些知識和技能轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力。本課題組在《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》的技能考核中，采用以病例為導(dǎo)向的情景考核模式，考察學(xué)生在臨床情境中運(yùn)用知識和技能的能力，檢驗“教”與“學(xué)”的效果，旨在為實踐教學(xué)改革提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 我校2010級五年制護(hù)理本科生148人，其中，女生138名，男生10名，平均年齡21歲。2011級三年制護(hù)理專升本34人，其中，女生26名，男生8名，平均年齡23歲。專科學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)12名，非護(hù)理專業(yè)22名?；A(chǔ)護(hù)理學(xué)安排在本科第三四學(xué)期、專升本第一二學(xué)期開課。

1.2 方法

1.2.1 病例編制 （1）編制病例教師的篩選：教師應(yīng)具有中級以上職稱，五年以上的教學(xué)經(jīng)驗，且具有三年以上的臨床工作經(jīng)驗；（2）病例編制的框架：以護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證考試的A3、A4題型為模板，先是一個以患者為中心的臨床情景的描述，然后提出3個相關(guān)的情景問題，涉及多個知識點(diǎn)和操作技能，注重考察學(xué)生對知識、技能的融會貫通和靈活運(yùn)用；（3）病例的基本素材來源于臨床：教師根據(jù)學(xué)生前期學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)及課程教學(xué)大綱對本科生專業(yè)知識和技能學(xué)習(xí)的要求，將臨床素材加工編制成病例；（4）病例的審定：病例在教師間互審、教研組集體討論、臨床護(hù)理專家評閱中不斷修改完善。

1.2.2 考核前準(zhǔn)備工作

1.2.2.1 考區(qū)的設(shè)置 設(shè)立待考室、準(zhǔn)備室、模擬病房、處置室等不同區(qū)域。準(zhǔn)備室分病例討論區(qū)和操作用物存放區(qū)，操作用物按照無菌物品、清潔物品分區(qū)域分類放置。模擬病房分設(shè)4個，患者單位設(shè)施齊全。處置室作為用物處置區(qū)，設(shè)有洗手和消毒手的設(shè)施，回收醫(yī)療廢物的容器、銳器盒等。

1.2.2.2 學(xué)生分組 以合作學(xué)習(xí)小組為考核單位，每組成員5～7人，男生分散到每個小組中，每組設(shè)一名組長。組長負(fù)責(zé)考核中成員的角色分工和任務(wù)分配以及整個過程的組織、協(xié)調(diào)等。

1.2.2.3 熟悉環(huán)境 考核的前一天，安排學(xué)生熟悉考試的流程和考場區(qū)的環(huán)境，尤其是對準(zhǔn)備室的操作用物、器材的種類及放置的位置先行了解。

1.2.3 考核實施

1.2.3.1 參加考核的小組通過抽簽決定考核內(nèi)容，抽簽后，小組共同閱讀病例，根據(jù)病例中所提供的患者信息、提出的護(hù)理問題進(jìn)行討論，列出護(hù)理方案。

1.2.3.2 組長分配角色（患者、護(hù)士甲、護(hù)士乙、醫(yī)生、患者親屬等）及工作任務(wù)，小組成員根據(jù)角色分工分頭準(zhǔn)備操作所需用物。

1.2.3.3 進(jìn)入模擬病房，進(jìn)行情景考核。小組成員根據(jù)病例中的臨床情景進(jìn)入不同的角色?！盎颊摺蹦M病患的不適癥狀或主訴，“護(hù)士”根據(jù) “患者”的情景問題進(jìn)行分析判斷，作出相應(yīng)的決策，提供護(hù)理措施。在整個考核過程中，每位組員都承擔(dān)不同的角色任務(wù)，并隨著情景的發(fā)展，輪流完成相關(guān)的技能操作項目。

1.2.3.4 在處置室對用物進(jìn)行分類處置。

1.2.4 評價方式

1.2.4.1 小組綜合技能評分 每個考場有兩位考官同時評判一組學(xué)生成績，從小組的病例討論、角色分配、任務(wù)分工、用物準(zhǔn)備、對“患者”的護(hù)理過程直至操作結(jié)束的用物處置，全程跟蹤考評。考核評價指標(biāo)包括四個方面：（1）團(tuán)隊溝通與協(xié)調(diào)能力（15分）：考察組長能否合理分配工作任務(wù)及組員間的協(xié)作與配合的默契程度；（2）護(hù)理措施實施過程（50分）：考察護(hù)理措施是否得當(dāng)、有效，操作技術(shù)正確與否；（3）物品準(zhǔn)備與用物處置（10分）：考察操作用物準(zhǔn)備是否齊全及符合操作要求，醫(yī)療廢物是否分類處理，護(hù)士是否具有職業(yè)安全防護(hù)意識；（4）綜合評價（25分）：包括護(hù)士儀表、護(hù)患溝通、操作的熟練程度、應(yīng)變能力、愛傷觀念等?？偡?00分，考試時間1h，超時適當(dāng)扣分。

1.2.4.2 問卷調(diào)查 考核結(jié)束后，向32個考核小組發(fā)放情景考核問卷調(diào)查表，發(fā)放32份，回收有效問卷32份，回收率100%。調(diào)查內(nèi)容包括考核成員分組、病例難易程度、考核模式及組織實施、考核時間等問題。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將學(xué)生的成績錄入到Excel表中，使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，方法為統(tǒng)計描述、t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 小組綜合技能成績 本科最高89分，最低53分，平均72.8分，80分以上占20%（5／25）；專升本最高95分，最低76分，平均85分，80分以上占71.4%（5／7）。兩個年級小組情景考核成績比較（表1）。

表1 兩個年級小組情景考核成績比較 （n＝32組）

2.2 小組問卷調(diào)查 31個組認(rèn)為以平日的合作學(xué)習(xí)小組為考核單位較為合適，1組認(rèn)為可以隨機(jī)分組。23個組認(rèn)為病例難易度合適，2個組認(rèn)為比較合適，7個組認(rèn)為不太合適。27個組認(rèn)為考核用時（1h）充足，5個組認(rèn)為比較充足；32個組均認(rèn)同以病例為導(dǎo)向的情景考核模式能較好地評價學(xué)生的臨床綜合能力。

3 討論

3.1 技能考核中的小組分組 小組式的情景考核是一組人員共同完成角色任務(wù)，這種考核既能考察學(xué)生的個人能力，又能考察學(xué)生在團(tuán)隊中的合作意識和協(xié)調(diào)、溝通能力。本次情景考核分組是以平時的合作性學(xué)習(xí)小組為考核單位，調(diào)查結(jié)果表明，96.9%（31／32）組學(xué)生對此持贊成態(tài)度。其主要原因是學(xué)生已習(xí)慣這種固定的小組合作模式，在長期的自主訓(xùn)練中，成員之間已產(chǎn)生一定的默契，組長在分配角色任務(wù)時可根據(jù)組員的特長和弱項揚(yáng)長避短，有利于發(fā)揮小組的整體作用。但這種分組方式也存在一定的弊端，如合作學(xué)習(xí)小組可能存在考前將操作分項負(fù)責(zé)，“包干到人”的現(xiàn)象；小組操作能力最弱的同學(xué)在考核時被安排當(dāng)“患者”等。如果考核時由考官臨時指派小組成員在考核中的角色任務(wù)，而不由組長分配任務(wù)，可避免這種“投機(jī)”情況發(fā)生。另外，考核小組也可隨機(jī)化分組，由考官指派組長。隨機(jī)化分組能相對地體現(xiàn)考試的公平、公正，能夠全面地考察組長的組織、協(xié)調(diào)及領(lǐng)導(dǎo)能力，組員之間的互助、溝通能力，學(xué)生的個人綜合能力。這種分組方式尤其適合于畢業(yè)綜合技能的考核，對即將畢業(yè)的本科生的綜合能力進(jìn)行全面考察。

3.2 考核病例的適用性 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)是學(xué)生接觸專業(yè)課的入門課程，也是?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)。學(xué)生在這個階段僅學(xué)習(xí)了護(hù)理基本理論、基本知識和基本技能，尚未學(xué)習(xí)專科護(hù)理課程，缺乏?？萍膊≈R與?？谱o(hù)理知識。在基礎(chǔ)護(hù)理技能考核中開展病例式的考核，對于學(xué)生來說，具有較大的壓力和挑戰(zhàn)性。調(diào)查表明，有21.9%（7／32）組學(xué)生認(rèn)為考核的病例偏難，對于疾病的描述缺乏認(rèn)識。我們在考核后也作出反思，編制的病例不宜復(fù)雜，在有關(guān)病患的病情描述中應(yīng)著重突出基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，并有助于后面設(shè)置的情景問題的分析。在日常教學(xué)中，教師還要注意引導(dǎo)學(xué)生在分析病例時，能夠從基礎(chǔ)護(hù)理的角度去考慮如何滿足病患的需求，運(yùn)用已學(xué)的護(hù)理技術(shù)去解決病患的健康問題。病例作為完成該次考核任務(wù)的一個載體，病例的難易度和在考試中的區(qū)分度都將影響到考核的公平、公正和有效性，因此，對于情景考核中的病例質(zhì)量、病例的難度系數(shù)和考試區(qū)分度，是我們下一步需要解決的主要問題。

3.3 情景考核對“教”與“學(xué)”的促進(jìn)作用 考核是檢驗教學(xué)質(zhì)量、學(xué)習(xí)效果的一種手段，也是提高教學(xué)質(zhì)量、實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的一個重要環(huán)節(jié)［1］。在這次考核中，專升本的技能考核成績要優(yōu)于本科生的成績（P＜0.01），且專升本71.4%（5／7）、本科生僅有20%（5／25）組學(xué)生的成績在良好（80分）以上，這提示專升本學(xué)生經(jīng)過?？频囊荒陮嵙?xí)，具備一定的臨床綜合能力，而本科生尚未接觸臨床，對醫(yī)院、病患缺乏感性認(rèn)識，其臨床思維能力、實踐能力還有待提高。臨床綜合能力的培養(yǎng)是一個循序漸進(jìn)的系統(tǒng)工程，應(yīng)從學(xué)生接觸第一門專業(yè)課程、臨床?？普n程直至實習(xí)階段，都持之以恒、逐步訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力、分析解決問題的能力、護(hù)患溝通能力以及給予病患人文關(guān)懷等。

以病例為導(dǎo)向的情景考核重在考察學(xué)生的臨床綜合能力，通過考核，我們找出了學(xué)生在學(xué)習(xí)中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并把考核結(jié)果反饋到教學(xué)中，以改進(jìn)教學(xué)方法和手段，加強(qiáng)學(xué)生弱項能力的培養(yǎng)，形成一個教學(xué)－評價－反饋－改進(jìn)－再評價的良性循環(huán)。在這次考核中，100%（32／32）考核組均贊同這種考核方式，學(xué)生表示獲益匪淺，認(rèn)為雖然在考核中有失誤，但是能夠認(rèn)識到自身存在的不足，意識到以前不曾意識到的問題，并會在今后的學(xué)習(xí)中加以改進(jìn)和提高。在情景考核中，每個學(xué)生身處所設(shè)的情境中扮演角色，以該角色的角度和立場完成指定的任務(wù)，從中可體會到“護(hù)士”、“病人”角色所帶來的感受，明確病患的需求以及護(hù)士的工作責(zé)任感，有助于他們在今后的工作角色中尋求準(zhǔn)確的定位。

4 小結(jié)

運(yùn)用以病例為導(dǎo)向的情景考核法進(jìn)行護(hù)理技能教學(xué)評價，不但全面評價了學(xué)生的臨床綜合能力，而且促進(jìn)了護(hù)理技能教學(xué)方法和手段的改革，激發(fā)了師生教與學(xué)的積極性，提高了實踐教學(xué)質(zhì)量。然而，病例式的情景考核在實施中的一些問題需要進(jìn)一步探討，如考核病例的質(zhì)量、難度系數(shù)及考試的區(qū)分度、情景設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)化、評分標(biāo)準(zhǔn)的客觀化等。隨著醫(yī)學(xué)模擬教育的發(fā)展，越來越多的醫(yī)學(xué)院校以高端醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)對醫(yī)學(xué)生的臨床技能進(jìn)行培養(yǎng)與考核，并取得滿意的效果。但高端醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)教學(xué)成本高，尚未普及使用，有些院校在教學(xué)經(jīng)費(fèi)不足、無力購買高端模擬人的情況下，以情景模擬教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能，評價學(xué)生的臨床綜合能力，仍不失為行之有效的教學(xué)方法。

［1］姜今玉，許蘭.綜合性考核法應(yīng)用于護(hù)理技能考核的實踐及其效果［J］.中華護(hù)理教育，2007，4（4）：165－166.

Scene assessing Nursing skills Nursing teaching

李玉紅（1967－），女，安徽合肥，碩士，副教授，研究方向：護(hù)理教育，社區(qū)護(hù)理

R471

A

1002－6975（2013）05－0424－03

安徽省高等學(xué)校省級教學(xué)研究項目（編號：20101948）

2012－09－11）