髓內(nèi)釘內(nèi)固定加用與不加用阻擋釘治療脛骨遠端骨折的效果比較

潘永飛，姜景輝，嚴懷寧，葉 榮，高 鋒，張曉峰

自20 世紀70 年代以來，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療長管狀骨骨折得到日益廣泛的應用，但脛骨遠端骨折由于骨折斷端髓腔寬大、遠折端短等解剖上的特殊性，影響了髓內(nèi)釘?shù)氖褂眯Ч?。Kerttek 等［1］于1999年提出阻擋釘技術(shù)配合髓內(nèi)釘使用，其目的在于縮小髓腔寬度，限制主釘在髓腔內(nèi)擺動，促進并維持骨折復位。2005－07 至2011－11 我院共收治脛骨遠端骨折173 例，其中經(jīng)髓內(nèi)釘固定且有完整隨訪資料的病例55 例，本研究對該臨床資料進行回顧分析。

1 對象與方法

1.1 對象 單純髓內(nèi)釘固定組24 例，其中男18例，女6 例，21 ～63 歲，平均37.8 歲。髓內(nèi)釘加用阻擋釘固定組31 例，其中男22 例，女9 例，18 ～61歲，平均39.3 歲。兩組間脛骨遠端骨折分型、骨折距離踝關(guān)節(jié)距離、是否合并腓骨骨折及開放性骨折等特征兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組病例骨折情況資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下進行，患者平臥屈膝位，牽引擠捏下保持骨折基本對線，取自髕骨下緣沿髕韌帶正中縱向劈開約3 cm，直達髕韌帶深部，沿脛骨平臺前緣下0. 5 ～1 cm開孔后擴髓直至脛骨遠端遇阻為止，測量擴髓鉆在髓腔內(nèi)長度，選擇并置入等長的髓內(nèi)釘并插入髓腔，單純髓內(nèi)釘組髓內(nèi)主釘通過斷端后骨折端多有移位成角，盡可能通過牽引擠捏維持復位，如復位或維持復位困難，必要時骨折斷端作小切口器械輔助復位及維持復位。主釘置入后兩側(cè)旋入鎖釘固定。髓內(nèi)釘加用阻擋釘組在髓內(nèi)釘主釘通過髓腔遠折端后透視明確骨折端成角及髓內(nèi)釘主釘在髓腔內(nèi)的偏移方向，回抽主釘，用3.5 mm 斯氏釘透視下沿對抗骨折成角及逆偏移的方向鉆入(一般在成角畸形凹側(cè)置入阻擋釘)，以矯正骨折端成角移位。再次向深部推送髓內(nèi)釘，遇至阻力后透視確認髓內(nèi)釘釘尾端已嵌入阻擋釘與髓腔中間的間隙，旋轉(zhuǎn)推入主釘，一旦主釘通過阻擋釘，成角移位即得以糾正。將髓內(nèi)釘插入直至脛骨遠端，透視證實骨折對位線好，髓內(nèi)釘位置良好。遠近鎖釘鎖定后將斯氏釘更換為4.5 mm 螺釘加強對髓內(nèi)釘主釘?shù)淖钃踔巍Ｍ瑫r存在腓骨骨折同時行骨折鋼板內(nèi)固定。

1.2.2 術(shù)后處理 單純髓內(nèi)釘組無論是否伴有腓骨骨折術(shù)后常規(guī)石膏固定6 周，6 周后拆除石膏行被動及主動功能鍛煉。髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘組中單純脛骨遠端骨折者術(shù)后次日即行踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，同時有腓骨骨折的術(shù)后限制活動，可酌情石膏固定3 ～4 周，后開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6 周以后根據(jù)攝片復查骨折愈合情況循序漸進負重鍛煉。

1.3 統(tǒng)計學處理 對兩組病例的手術(shù)時間、術(shù)后骨折移位并發(fā)癥、骨折愈合時間及末次隨訪踝關(guān)節(jié)評分的結(jié)果進行評估分析。所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。將兩組手術(shù)時間及術(shù)后骨折骨性愈合時間進行t 檢驗。對兩組術(shù)后骨折再移位病例、末次隨訪Iowa 踝關(guān)節(jié)評分采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者隨訪時間6 ～15 個月，平均9 個月。手術(shù)時間兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。結(jié)合阻擋釘組手術(shù)時間較單純髓內(nèi)釘組縮短。術(shù)后骨折再移位發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。骨折愈合時間兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，末次隨訪Iowa 踝關(guān)節(jié)評分兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘組優(yōu)良率(96.8%)高于單純髓內(nèi)釘組(70.8%)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 脛骨遠端骨折兩組手術(shù)及術(shù)后臨床資料比較

3 討論

帶鎖髓內(nèi)釘治療長管狀骨骨折采用髓內(nèi)固定，有利于骨折斷端生物力學傳導，且閉合穿釘損傷小且不破壞斷端血運，更有利于骨折愈合，因而得到日益廣泛的應用［2］。但脛骨遠端骨折的解剖學特點即斷端部位髓腔明顯增寬、脛骨遠端骨皮質(zhì)菲薄、遠側(cè)骨折段短、鎖釘距離骨折端近會影響固定效果。髓內(nèi)釘主釘與骨皮質(zhì)無緊密接觸，缺少接觸固定作用，只能依賴鎖釘固定，鎖釘與斷端距離較短，固定力臂短，且均位于冠狀面平行放置，在髓內(nèi)釘主釘和鎖釘之間可發(fā)生擺動效應［3］。加之脛骨遠端骨皮質(zhì)菲薄，進一步影響鎖釘固定強度。因此，單純髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折固定強度可靠性不足。

有研究顯示，鋼板內(nèi)固定相對于髓內(nèi)釘在脛骨遠端骨折治療中可獲得更好的放射學滿意率［4］。但小腿遠端軟組織少，下肢血液循環(huán)不良，加之鋼板構(gòu)造厚，容積大，加之創(chuàng)傷和手術(shù)導致的軟組織損傷，術(shù)后容易出現(xiàn)傷口愈合不良、皮膚壞死、鋼板外露［5］，加之鋼板固定為偏心固定，無論是骨折力學傳導還是對于軟組織的保護均不及髓內(nèi)釘方式。Kerttek 等［1］于1999 年提出在髓內(nèi)釘基礎上加用阻擋釘技術(shù)，其目的在于縮小髓腔寬度，限制主釘在髓腔內(nèi)擺動，促進并維持骨折復位。Stedtfeld 等［6］則指出阻擋釘?shù)淖饔貌粌H在于減少了髓腔的直徑，同時糾正了不平衡的組織張力，而這種軟組織的張力也是導致對位不良的原因。

筆者發(fā)現(xiàn)，在應用髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折手術(shù)中，由于斷端髓腔直徑明顯寬于髓內(nèi)釘直徑，加之骨折多為斜型或螺旋型，因此在置入髓內(nèi)釘主釘過程中，難以同時維持骨折良好復位，有時主釘置入后還未上鎖釘，骨折就出現(xiàn)明顯移位。因此強調(diào)閉合復位，經(jīng)常需要多次復位才能成功，有時還需要局部作小切口器械輔助復位，增加了手術(shù)時間和組織損傷。而阻擋釘?shù)闹萌雱t減少了髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)的擺動，方便了復位操作，多數(shù)情況下髓內(nèi)釘通過阻擋釘后可一次性獲得滿意復位，同時阻擋釘有利于骨折復位及放置主釘、鎖定釘時骨折的臨時固定，避免了復位后在上鎖釘時出現(xiàn)骨折移位及反復操作，從而縮短了手術(shù)時間。從隨訪結(jié)果比較兩組術(shù)后骨折移位發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但因為單純髓內(nèi)釘組術(shù)后都輔以石膏固定，仍有病例出現(xiàn)骨折移位，說明對于脛骨遠端骨折，單純髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定性確實存在不足之處。而加用了阻擋釘，則在鎖釘固定的基礎上增加了骨折穩(wěn)定性，對于骨折形成了近端鎖釘－主釘－阻擋釘－遠端鎖釘?shù)亩帱c固定，且阻擋釘位于骨折成角的凹側(cè)，對于骨折再移位有直接限制作用，此外由于阻擋釘放置平面一般與鎖釘不在同一平面，可有效防止擺動效應［3］。因此，加用阻擋釘組可早期進行功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)功能恢復更好。單純髓內(nèi)釘組則由于固定強度差，存在骨折再移位的風險，一般需要在術(shù)后結(jié)合外固定和延遲功能鍛煉時間，因此踝關(guān)節(jié)功能恢復劣于髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘組。因此，阻擋釘技術(shù)在脛骨遠端骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定中可起到促進和維持骨折復位、加強髓內(nèi)釘內(nèi)固定后骨折穩(wěn)定性的作用，并為肢體功能恢復提供有利條件。

操作技巧方面，阻擋釘一般選擇垂直于骨折成角平面的遠折段的凹側(cè)，同時考慮到髓內(nèi)釘直徑的因素，以復位后阻擋釘恰好可與髓內(nèi)釘緊密接觸為宜。放置阻擋釘后在推送髓內(nèi)釘主釘受阻時應透視確認髓內(nèi)釘釘尾端已嵌入阻擋釘與髓腔中間的間隙方能進一步推送，此時如阻力較大可在牽引擠捏復位的基礎上結(jié)合錘擊。如阻力很大，需要透視進一步確認。如阻擋釘位置過于居中，必要時予以調(diào)整。因髓內(nèi)釘長度不同型號間一般每單位間隔2 cm，選擇型號時在髓內(nèi)釘近端高于或低于骨面和保證釘尾與脛骨遠端緊密接觸兩者之間應首先保證后者。因為筆者發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定的遠折段可保障踝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，從而為踝關(guān)節(jié)功能良好恢復提供條件，而髓內(nèi)釘近端在髕韌帶下略微高出或者低于骨面對膝關(guān)節(jié)功能未見明顯影響，髓內(nèi)釘近端略低于骨面一般也不會導致取釘困難。Kumar 等［7］通過實驗發(fā)現(xiàn)，和單獨使用脛骨髓內(nèi)釘固定比較，脛骨遠端骨折同時使用腓骨骨折的鋼板固定可增加初始旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，Egol 等［8］也發(fā)現(xiàn)輔助性的腓骨固定有助于維持脛骨骨折的力線和復位。因此存在腓骨骨折的常規(guī)應該同時予以固定。

近期出現(xiàn)的瑞士Synthes 公司生產(chǎn)的解剖型脛骨髓內(nèi)釘(ETN)對于脛骨遠端骨折的髓內(nèi)釘治療提供了新的選擇。由于ETN 遠端存在4 枚鎖定孔，且較普通脛骨髓內(nèi)釘鎖定孔更接近脛骨遠端，在方向上2 枚內(nèi)外側(cè)向的交鎖，1 枚前后位的交鎖和1 枚斜行的交鎖使遠端骨折獲得更好的穩(wěn)定性。ETN遠端采用鎖定孔替代了阻擋釘，采用標準化手術(shù)操作，已在固定脛骨遠端骨折中表現(xiàn)出其優(yōu)勢。但目前ETN 價格昂貴，隨著該種新型器械的推廣普及，有望逐步替代阻擋釘技術(shù)。

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