銀屑病患者眼部臨床表現(xiàn)及治療現(xiàn)狀

張順蓮，胡云峰，鄧列華

銀屑病是一種慢性炎癥性丘疹鱗屑性疾病，主要累及皮膚、關(guān)節(jié)和甲。此外，還可侵犯眼部，引起眼部癥狀[1]。調(diào)查顯示銀屑病的全球患病率約為2%。銀屑病患者出現(xiàn)眼部癥狀的發(fā)生率約為10%，男女比例約為2:1[1]。

銀屑病眼部癥狀被歸類(lèi)為非典型銀屑病，主要表現(xiàn)為干眼、眼瞼炎、結(jié)膜炎、瞼球粘連、角膜炎及葡萄膜炎等[2]。銀屑病眼部病變常被忽略或未能得到正確評(píng)估。研究顯示銀屑病對(duì)患者生活質(zhì)量有顯著負(fù)面影響[3]，然而皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）等在評(píng)價(jià)銀屑病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響時(shí)，其指標(biāo)主要依據(jù)銀屑病皮損面積嚴(yán)重度指數(shù)（PASI），通常不包括眼部癥狀。最近美國(guó)皮膚科學(xué)院對(duì)銀屑病與關(guān)節(jié)病性銀屑病護(hù)理管理指導(dǎo)方針中，也未對(duì)眼部疾病管理和篩查作出具體的參考指標(biāo)[4]。臨床醫(yī)生在評(píng)估銀屑病患者時(shí)，應(yīng)關(guān)注銀屑病與眼部癥狀之間的關(guān)聯(lián)，尤其在診治病情嚴(yán)重的銀屑病患者時(shí)，鑒別眼部損害是否由銀屑病引起是臨床皮膚科醫(yī)生的重要任務(wù)。

1 銀屑病患者眼部癥狀的發(fā)病機(jī)制

銀屑病眼部受累的臨床表現(xiàn)包括眼部銀屑病斑塊形成，或產(chǎn)生銀屑病相關(guān)自身免疫性反應(yīng)。鑒于銀屑病為上皮異常增生性疾病，因此眼瞼及結(jié)膜皆是銀屑病累及眼部的主要部位。銀屑病眼部癥狀可以輕微或顯著，包括刺激、瘙癢、畏光、眼干及流淚等。銀屑病眼部受累通常表現(xiàn)為雙側(cè)，多發(fā)生在銀屑病進(jìn)展期，常與關(guān)節(jié)病性銀屑病并發(fā)。有時(shí)眼部損害可以是銀屑病的首發(fā)臨床表現(xiàn)。銀屑病進(jìn)行期眼部受到刺激，特別是注射、手術(shù)等機(jī)械性刺激可導(dǎo)致眼部發(fā)生同形反應(yīng)，加重眼部炎癥反應(yīng)[5]。因此，銀屑病進(jìn)展期應(yīng)避免在眼部施行手術(shù)和注射。

銀屑病眼部癥狀的發(fā)病機(jī)制尚不明確。最近在銀屑病患者表皮中發(fā)現(xiàn)一種低分子量蛋白——銀屑素（psoriasin/S100A7），結(jié)果顯示銀屑病患者皮損區(qū)的角質(zhì)形成細(xì)胞異常表達(dá)銀屑素，而正常表皮不表達(dá)該蛋白。銀屑素可能是導(dǎo)致局部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的因素之一，而且可能與銀屑病患者角質(zhì)形成細(xì)胞的過(guò)度增生有關(guān)[6]。近期研究發(fā)現(xiàn)，正常眼球表面及淚膜可檢測(cè)到該蛋白的表達(dá)，且該蛋白是眼球表面和淚膜固有免疫系統(tǒng)之一[7]。因此銀屑素表達(dá)和調(diào)節(jié)異常與銀屑病患者眼部癥狀發(fā)病的相關(guān)性尚待進(jìn)一步明確。新近的研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病的發(fā)病與CD4+效應(yīng)T細(xì)胞亞群——Th17細(xì)胞密切相關(guān)。銀屑病患者Th17細(xì)胞高表達(dá)白介素(IL)-17、IL-22及腫瘤壞死因子(TNF)，主要作用于角質(zhì)形成細(xì)胞，這與疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。許多研究顯示，銀屑病患者葡萄膜炎的發(fā)病與TNF誘導(dǎo)Th1反應(yīng)有關(guān)，研究認(rèn)為T(mén)h1、IL-17及Th17共同參與銀屑病患者葡萄膜炎的發(fā)生[8,9]。

2 銀屑病患者眼部受累的臨床表現(xiàn)及治療

2.1 眼瞼

眼瞼炎是銀屑病患者最常見(jiàn)的眼部癥狀，臨床表現(xiàn)為眼瞼典型的銀屑病鱗屑性皮損或單純眼瞼紅斑、水腫。眼瞼慢性炎癥可導(dǎo)致瞼外翻、倒睫、睫毛脫落、瞼組織缺損，甚至視覺(jué)損害。瞼板腺功能障礙與眼瞼炎有關(guān)， 有作者觀察發(fā)現(xiàn)銀屑病患者淚膜破裂時(shí)間、淚膜穩(wěn)定/分泌和瞼板腺功能均有下降。近期研究則顯示，瞼板腺功能障礙使得銀屑素的生成減少，其抗菌的防護(hù)減低，增加瞼結(jié)膜炎的發(fā)生[10]。

眼瞼皮炎也是銀屑病另一個(gè)常見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率約為2.3%～7%。表現(xiàn)為眼瞼境界清楚的紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑[11]。

膿皰性銀屑病亦可出現(xiàn)眼部損害。Fernandes等[12]報(bào)道1例膿皰性銀屑病并發(fā)干燥綜合征的患者，最初表現(xiàn)為眼瞼水腫和結(jié)膜炎，隨后膿皰出現(xiàn)于眼瞼緣上，病灶周?chē)霈F(xiàn)無(wú)菌性角膜浸潤(rùn)及點(diǎn)狀上皮角膜損害。

眼瞼炎通?？捎蛇m當(dāng)?shù)难鄄孔o(hù)理而得以控制，包括熱敷、眼瞼按摩及用嬰兒配方清潔乳擦洗眼瞼，晚上局部涂抹紅霉素眼膏。眼瞼斑塊可通過(guò)局部外用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。瞼外翻和倒睫可用潤(rùn)滑眼藥水進(jìn)行初步治療。對(duì)嚴(yán)重或難治的眼部癥狀，包括瞼外翻、睫毛脫落、眼瞼組織缺損、視覺(jué)損害、紅眼或累及角膜等，應(yīng)予以眼科會(huì)診治療。

2.2 結(jié)膜

銀屑病結(jié)膜炎常表現(xiàn)為慢性非特異性炎癥，約有20%的關(guān)節(jié)病性銀屑病患者發(fā)生銀屑病結(jié)膜炎[11]。結(jié)膜炎癥狀包括流淚和分泌膿性分泌物，進(jìn)一步可導(dǎo)致干燥病、瞼球粘連、倒睫及角膜損害[13]。

干燥?。▁erosis）是結(jié)膜炎的并發(fā)癥之一。干眼綜合征、淚腺產(chǎn)生淚液減少，提示患者可能患有全身性自體免疫性疾病,如銀屑病、干燥綜合征等。有文獻(xiàn)報(bào)道銀屑病與干眼病之間有關(guān)聯(lián)[14]。研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者左旋精氨酸（L-arginine）轉(zhuǎn)運(yùn)所需的人陽(yáng)離子氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（hCAT proteins）濃度較低，使合成眼固有免疫系統(tǒng)主要活性成分的β-防御素（β-defensin）抗菌肽所需的左旋精氨酸不足，導(dǎo)致眼固有免疫功能下降。同時(shí)左旋精氨酸代謝產(chǎn)物，如尿素等的含量下降，使眼部滋潤(rùn)不足，從而引起干眼病等癥狀[14]。

結(jié)膜炎出現(xiàn)紅眼、疼痛、滲出時(shí)可采用人工淚液和眼用保濕軟膏進(jìn)行治療。病情嚴(yán)重伴有干燥病、眼睛疼痛、瞼球粘連或角膜、結(jié)膜病變時(shí)則需至眼科進(jìn)一步治療。

2.3 角膜

銀屑病角膜損害較罕見(jiàn)，通常繼發(fā)于眼瞼或結(jié)膜受累，雙側(cè)發(fā)病，多位于角膜緣[13]。最常見(jiàn)的是點(diǎn)狀上皮性角膜炎，病變包括淺表或深部混濁、間質(zhì)浸潤(rùn)、淺表新生血管形成及角膜潰瘍等。其病變類(lèi)似于銀屑病皮膚損害，表現(xiàn)為角膜上皮的增厚、角化不全及血管增生[1]。

周邊潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis）是罕見(jiàn)的周邊角膜炎癥性疾病，主要癥狀是眼睛劇痛和畏光。其病變?yōu)榻悄ぶ苓叚h(huán)狀的炎癥浸潤(rùn)及結(jié)膜充血，并可快速發(fā)生角膜穿孔，造成視力障礙。周邊角膜溶解綜合征（peripheral corneal melting syndrome）是另一罕見(jiàn)嚴(yán)重的病癥，表現(xiàn)為紅眼伴疼痛，角膜變薄，進(jìn)一步可發(fā)生穿孔。這兩種病癥最常發(fā)生在系統(tǒng)性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、韋格納肉芽腫等[15]，但也有文獻(xiàn)報(bào)道角膜浸潤(rùn)和溶解可發(fā)生在銀屑病患者。

銀屑病角膜的損害引起眼睛疼痛、不適等局限性癥狀時(shí)需眼科隨診。對(duì)嚴(yán)重的體征和癥狀如急性視覺(jué)減退或顯著疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)給予藥物或外科手術(shù)等積極的治療。

2.4 葡萄膜

葡萄膜炎是一種嚴(yán)重影響視力的炎癥性病癥，其往往是雙側(cè)受累，病期較長(zhǎng)，癥狀嚴(yán)重。銀屑病葡萄膜受累以前葡萄膜炎為主。除與T淋巴細(xì)胞免疫功能紊亂及其相關(guān)的細(xì)胞因子改變有關(guān)外，銀屑病并發(fā)葡萄膜炎的機(jī)制尚不清楚。近期的研究指出，約有30%的關(guān)節(jié)病性銀屑病患者眼部受累，其中7%為急性前葡萄膜炎。而且在葡萄膜炎患者中人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)-B27型陽(yáng)性者占40%[16]。HLA-B27型陽(yáng)性的葡萄膜炎患者具有高濃度的TNF-α，可能與葡萄膜炎的病情進(jìn)展有關(guān)。有研究顯示，在HLA-B27陽(yáng)性的情況下葡萄膜炎癥狀更嚴(yán)重，且發(fā)生頻繁更高。

葡萄膜炎可采用糖皮質(zhì)激素有效地加以控制，也可采用睫狀肌麻痹劑輔助治療聯(lián)合傳統(tǒng)免疫調(diào)節(jié)療法。對(duì)這些方法療效不佳或不能耐受者，可應(yīng)用生物制劑如TNF療法。對(duì)于復(fù)雜的或嚴(yán)重的癥狀，應(yīng)及時(shí)予以眼科會(huì)診和進(jìn)行HLA-B27等的檢測(cè)。

2.5 晶體

Chandran等[17]的調(diào)查顯示，63%銀屑病患者(63/100)伴有雙側(cè)白內(nèi)障，但缺乏對(duì)照組難以證實(shí)。有些研究報(bào)道顯示，銀屑病患者視力損害可能與接受補(bǔ)骨脂素長(zhǎng)波紫外線（PUVA）治療有關(guān)[18]。理論上PUVA可能引起白內(nèi)障，補(bǔ)骨脂素與晶體內(nèi)的蛋白質(zhì)結(jié)合而增加白內(nèi)障的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道應(yīng)用PUVA治療不佩戴防護(hù)眼鏡的銀屑病患者可導(dǎo)致白內(nèi)障[18,19]。在這些患者中，年齡小的較老年人發(fā)病率高[19]。這是因?yàn)槟贻p患者晶體內(nèi)的γ-晶體成分（gammacrystalline fraction）對(duì)紫外線的敏感性較老年患者高。因此，建議患者在PUVA治療過(guò)程中應(yīng)保護(hù)好眼睛及光療后配戴紫外線防護(hù)眼鏡12～24 h[18,19]。

晶體病變可導(dǎo)致患者視力逐漸下降、眩光(尤其在夜間)、對(duì)比敏感度下降、紅反射的減少或缺失、晶體混濁等嚴(yán)重的癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀，常規(guī)眼科評(píng)估配戴眼鏡，以改善折光問(wèn)題或?qū)嵤┌變?nèi)障摘除術(shù)。

2.6 其他

色素播散綜合征（pigment dispersion syndrome）是以虹膜色素上皮細(xì)胞的黑素破壞為特征，黑素沉積于眼睛前囊部位的一種罕見(jiàn)病變。Chandran等[17]報(bào)道13例銀屑病患者并發(fā)雙側(cè)色素播散綜合征。

鳥(niǎo)槍彈傷樣視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變（BSCR）是一潛在致盲、慢性的后葡萄膜炎，以多重視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜色素減退為特點(diǎn)的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜及視神經(jīng)盤(pán)萎縮。在一項(xiàng)118例BSCR患者眼外臨床表現(xiàn)的研究中發(fā)現(xiàn)銀屑病患者占4%。BSCR被認(rèn)為是一自身免疫炎癥性疾病，其與HLA-A29基因緊密相關(guān)[20]。

有研究指出，一些治療銀屑病的方法可能與眼部的不良反應(yīng)有關(guān)[1]。其中PUVA除了對(duì)晶體的影響外，尚與結(jié)膜充血、角膜炎、淺表點(diǎn)狀角膜炎及角膜鱗狀細(xì)胞增生有關(guān)。系統(tǒng)應(yīng)用甲氨蝶呤可引起眼的刺激、結(jié)膜充血、干眼癥及角膜炎[21]。角膜混濁及夜間視力損害與口服維A酸類(lèi)藥物有關(guān)聯(lián)[22]。外用或系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可促進(jìn)白內(nèi)障形成及增加眼內(nèi)壓[1]。此外，特發(fā)性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSCR）是一種近來(lái)發(fā)現(xiàn)的眼部并發(fā)癥，主要發(fā)生在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者或由葡萄膜炎發(fā)展而來(lái)[23]，臨床表現(xiàn)為視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜炎癥性病變，繼而造成視力損害。有文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素治療銀屑病可導(dǎo)致CSCR的發(fā)生，在停藥一段時(shí)間后患者視力得以恢復(fù)[23]。CSCR的治療首先應(yīng)停用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑加以控制，一般預(yù)后良好，嚴(yán)重者可發(fā)生視力永久喪失。

3 鑒別診斷

銀屑病患者眼部癥狀的診斷首先要排除其他疾病所引起的眼部癥狀。詳細(xì)了解患者的病史、用藥史、家族史等，以排除非銀屑病的相關(guān)眼部疾病或其他系統(tǒng)的疾患。對(duì)于較嚴(yán)重的眼部癥狀如葡萄膜炎等，還可應(yīng)用眼科相關(guān)敏感性和特異性診斷測(cè)試加以鑒別[24]。近年來(lái)，細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)、分子基因檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，特別是細(xì)胞因子檢測(cè)，在眼部炎癥性疾病的鑒別診斷方面提供了更多的依據(jù)[24]。

4 結(jié)論

銀屑病眼部受累病癥比較多，幾乎影響眼部的所有組成部分；然而，無(wú)論在臨床或科研上仍未得到重視。由于其癥狀和體征細(xì)微易被忽略，若臨床醫(yī)生未及時(shí)明確地診斷，很可能會(huì)錯(cuò)失各種眼部疾病的治療時(shí)機(jī)。皮膚科醫(yī)師應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)銀屑病患者眼部病變。同樣，眼科醫(yī)師在評(píng)估眼部疾病時(shí)，仍要對(duì)有銀屑病病史的患者保持警覺(jué)。

在專(zhuān)科或全科的診療中，應(yīng)建立眼部銀屑病或眼部并發(fā)癥的篩查標(biāo)準(zhǔn)?；颊唠S診時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行一系列的眼部系統(tǒng)性回顧評(píng)估，包括眼睛的不適（疼痛、刺激、異物感、眼睛干澀、畏光），睫毛脫落，眼瞼紅腫和疼痛，單側(cè)或雙側(cè)紅眼的病史，眼周或眼瞼損害及視力的改變。建議對(duì)那些點(diǎn)陣系統(tǒng)醫(yī)師全面評(píng)估指標(biāo)（LS-PGA）得分＞5的銀屑病患者給予眼科會(huì)診。此外，對(duì)嚴(yán)重的銀屑病患者應(yīng)每年或每?jī)赡赀M(jìn)行眼科常規(guī)檢查和護(hù)理。

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