進(jìn)展型腦梗死的CISS分型及預(yù)后分析

趙松耀 崔亞平 汪桂青 王妮妮 秦曉明 尹劉杰 竇海玲 陳 潔

鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科五病區(qū) 鄭州 450007

進(jìn)展型腦梗死一直是腦卒中臨床常見(jiàn)的、倍受關(guān)注的問(wèn)題之一，亦是神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)患矛盾及糾紛的重要因素，腦梗死進(jìn)展直接影響預(yù)后。對(duì)進(jìn)展型腦梗死，由于多數(shù)病人在入院后病情仍在發(fā)展，期盼著有效的治療?？寡“寰奂?、抗凝、溶栓、強(qiáng)化降脂或擴(kuò)容治療等，各種治療手段的優(yōu)劣及如何合理化選擇始終是困擾臨床神經(jīng)科醫(yī)師的重要課題。

國(guó)內(nèi)目前對(duì)進(jìn)展型腦梗死中國(guó)缺血性卒中亞型分型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型及預(yù)后的研究尚無(wú)前瞻性大樣本資料，尚缺乏有關(guān)進(jìn)展型腦梗死不同CISS分型治療的前瞻性大樣本研究。本研究分析進(jìn)展型腦梗死的CISS分型及不同分型之間預(yù)后的差異，為進(jìn)一步臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性連續(xù)登記2011－05—2012－05在鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入院的急性缺血性腦卒中患者。將符合進(jìn)展型腦梗死標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)血管病危險(xiǎn)因素、梗死類(lèi)型及輔助檢查進(jìn)行CISS分型。

根據(jù)第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定進(jìn)展型腦梗死納入標(biāo)準(zhǔn)如下：發(fā)病后6h～7d，雖經(jīng)臨床干預(yù)但病情仍持續(xù)加重，且符合下述之一：（1）癱瘓肢體肌力較人院時(shí)下降2級(jí)以上（包括2級(jí)）。（2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分升高2分以上（包括2分）。

1.2 研究?jī)?nèi)容

1.2.1 登記一般項(xiàng)目及輔助檢查資料：登記性別、年齡等一般資料及缺血性腦卒中可能的危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、心臟疾患、血脂異常、腦卒中或短暫性腦缺血病史、周?chē)懿∈贰⑽鼰熓?、飲酒史、卒中家族史及入院初次血壓、血糖、血肌酐、甘油三脂、總膽固醇、同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原及彩超檢查（心臟、主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈）、TCD、影像學(xué)檢查（CT、MRI、腦血管造影、CTA、MRA）、紅細(xì)胞沉降率、類(lèi)風(fēng)濕因子、ANA抗體譜等。

由兩位提前經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師于入院當(dāng)天及病情變化時(shí)依據(jù)NIHSS評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度。

1.2.2 登記并發(fā)癥：包括并發(fā)感染（呼吸道感染、泌尿系感染、消化道感染）、其他并發(fā)癥（消化道出血、繼發(fā)性癲、中樞性高熱、靜脈血栓、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)高壓／腦疝、急性腎衰、心衰等）。

1.3 隨訪(fǎng) 由未參加納入及不知道患者情況的神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后承擔(dān)隨訪(fǎng)工作，采用電話(huà)、信件、家訪(fǎng)或門(mén)診復(fù)診等方式，在發(fā)病后6個(gè)月對(duì)所有入選的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，了解所有患者死亡、殘疾情況。卒中預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)：（1）死亡：包括死亡時(shí)間和死因。（2）死亡／殘疾：殘疾定義為日常生活依賴(lài)他人，根據(jù)mRS量表，mRS評(píng)分≥3分表示依賴(lài)［1］；死亡／殘疾定義為死亡和殘疾例數(shù)之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)資料進(jìn)行l(wèi)ogistic多元回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的252例缺血性腦卒中患者，男151例，女101例，男女比為1.51∶1；年齡24～95歲，平均（64.37±13.36）歲。

2.2 CISS分型各亞型構(gòu)成比例 大動(dòng)脈粥樣硬化145例（57.54%），心源性腦卒中25例（9.92%），穿支動(dòng)脈病變70例（27.78%），其 他 原 因 10 例 （3.97%），不 明 原 因 2 例（0.79%）。

2.3 進(jìn)展型腦梗死CISS分型與預(yù)后 對(duì)252例進(jìn)展型腦梗死患者發(fā)病6個(gè)月后進(jìn)行隨訪(fǎng)，共失訪(fǎng)12例，失訪(fǎng)率4.8%，總體失訪(fǎng)率較低。

進(jìn)展型腦梗死5個(gè)亞型中，心源性腦卒中預(yù)后最差，病死率33.3%，死亡／殘疾率高達(dá)61.9%，其次為大動(dòng)脈粥樣硬化，病死率21.4%，死亡／殘疾率高達(dá)42.9%，穿支動(dòng)脈病變及其他原因預(yù)后相對(duì)較好，病死率分別為14.9%和10.0%，死亡／殘疾率比例分別為25.4%和20.0%。與其他原因亞型相比，大動(dòng)脈粥樣硬化及心源性腦卒中亞型病死率、死亡／殘疾率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），穿支動(dòng)脈病變亞型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 進(jìn)展型腦梗死CISS各亞型6個(gè)月病死率比較

表2 進(jìn)展型腦梗死CISS各亞型6個(gè)月死亡／殘疾率比較

3 討論

目前，臨床已有的腦梗死分型有基于病因、病理生理為基礎(chǔ)的TOAST分型及隨后的2005年美國(guó)SSS－TOAST分型、2007年韓國(guó)改良－TOAST分型；還有根據(jù)腦血管疾病引起最大功能缺損時(shí)的臨床表現(xiàn)為依據(jù)的OCSP分型等［2－6］。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷快速發(fā)展，如多排CT、MRA、CTA、DSA、CT灌注成像、高分辨率 MRI／MRA、經(jīng)食道超聲以及心臟磁共振成像、TCD微栓子監(jiān)測(cè)的出現(xiàn)，使得許多以前無(wú)法分辨的病變和模棱兩可的病灶可以清楚顯示，在這樣的背景下，新的卒中分型標(biāo)準(zhǔn)（CISS）適時(shí)提出。

中國(guó)缺血性卒中亞型（CISS）是以TOAST病因分型為基礎(chǔ)，采納韓國(guó)改良－TOAST分型的某些理念，結(jié)合穿支動(dòng)脈病理及近年來(lái)大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展，設(shè)計(jì)了包括病因和發(fā)病機(jī)制分型的CISS。病因及發(fā)病機(jī)制分型診斷的目的是為了指導(dǎo)規(guī)范治療［6］。

本研究前瞻性、連續(xù)納入急性缺血性腦卒中患者，將符合進(jìn)展型腦梗死標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行CISS分型。通過(guò)分析我們看到進(jìn)展型腦梗死中大動(dòng)脈粥樣硬化型所占比例最高，其次為穿支動(dòng)脈病變，提示動(dòng)脈到動(dòng)脈再栓塞、低灌注未糾正、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊持續(xù)蔓延發(fā)展可能是急性腦梗死早期進(jìn)展的主要原因，我們的后續(xù)研究會(huì)納入更多病例，希望能進(jìn)一步揭示腦梗死進(jìn)展的具體機(jī)制。

相對(duì)于在一般急性缺血性腦卒中所占的比例，心源性腦栓塞在進(jìn)展型腦梗死中的比例較高，占9.92%，且統(tǒng)計(jì)顯示多在發(fā)病1周內(nèi)病情進(jìn)展，這很可能與發(fā)病6～24h后腦組織腫脹有關(guān)；心源性腦栓塞預(yù)后最差，這與神經(jīng)缺損程度較重，且早期并發(fā)癥比例較高密切相關(guān)。本研究中穿支動(dòng)脈病變亞型比例達(dá)27.78%，我們推測(cè)可能與影像學(xué)檢查的局限性有關(guān)，大部分患者未進(jìn)行DSA及高場(chǎng)強(qiáng)MRA檢查，而是采用64排CTA；我們推測(cè)臨床上彩超或TCD檢查未發(fā)現(xiàn)的粥樣硬化斑塊、狹窄，應(yīng)用CTA、高場(chǎng)強(qiáng)MRI或DSA可能會(huì)有發(fā)現(xiàn)，這會(huì)降低穿支動(dòng)脈病變組的比例，而增加大動(dòng)脈粥樣硬化亞型的比例。

通過(guò)分析進(jìn)展型腦梗死患者不同分型，我們下一步擬針對(duì)不同分型設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，比較不同治療手段如抗血小板聚集、抗凝、溶栓、強(qiáng)化降脂或擴(kuò)容治療的療效及預(yù)后，為進(jìn)展型腦梗死患者的循證治療提供依據(jù)。針對(duì)不同分型開(kāi)展循證治療，這將為進(jìn)展型腦梗死患者治療節(jié)省巨大的費(fèi)用支出，并將取得良好的社會(huì)收益。

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［2］王建民，辛秀峰，徐安定，等 .缺血性腦卒中NEW－TOAST病因?qū)W分型及與預(yù)后關(guān)系的研究［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2012，20（1）：72－77.

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