冠心病介入術(shù)血管并發(fā)癥的防治

趙春良

冠心病介入術(shù)血管并發(fā)癥的防治

趙春良

冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診斷中的一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，不可避免的會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥，其中對(duì)外周血管并發(fā)癥不夠重視，易給患者帶來(lái)疼痛和不適,增加住院時(shí)間，嚴(yán)重者可危及生命。根據(jù)筆者從事心血管內(nèi)科多年工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合查閱大量文獻(xiàn)，現(xiàn)主要將冠心病介入血管并發(fā)癥發(fā)生原因及治療做一報(bào)告。

冠心病介入術(shù)；血管并發(fā)癥

冠心病介入診療的血管并發(fā)癥主要是血管入路并發(fā)癥，股動(dòng)脈內(nèi)徑大，血液循環(huán)不易受損，是最常用和急診普遍應(yīng)用的血管入路[1]；橈動(dòng)脈附近無(wú)重要的神經(jīng)和血管，不易發(fā)生神經(jīng)血管受損，術(shù)后不必強(qiáng)制性臥床，近年來(lái)得到廣泛普及；因入路血管解剖特點(diǎn)不同，所以常見(jiàn)和可能發(fā)生的并發(fā)癥也各不相同。

1 股動(dòng)脈入路

股動(dòng)脈途徑在危重患者、急診、嚴(yán)重上肢血管彎曲以及復(fù)雜病變、需較粗鞘管方面具有優(yōu)勢(shì)。與股動(dòng)脈入路相關(guān)的血管并發(fā)癥常見(jiàn)有以下幾種。

1.1 穿刺部位出血、血腫是股動(dòng)脈穿刺最常見(jiàn)的并發(fā)癥。其原因包括穿刺不當(dāng)，在股動(dòng)脈局部反復(fù)穿刺或刺入周圍小動(dòng)脈分支；穿刺部位過(guò)高，穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶以上，造成壓迫止血困難；穿透動(dòng)脈后壁；拔出鞘管后壓迫止血不當(dāng)或壓迫時(shí)間短；肝素用量大；高齡、合并高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化患者。預(yù)防關(guān)鍵在于規(guī)范、準(zhǔn)確的股動(dòng)脈穿刺，避免反復(fù)穿刺，嚴(yán)格肝素用量，準(zhǔn)確壓迫止血，對(duì)于肥胖、高齡、高血壓、糖尿病等易于發(fā)生出血、血腫的患者應(yīng)特別注意避免上述易導(dǎo)致出血、血腫發(fā)生的因素。

1.2 血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生與患者緊張、疼痛和低血容量有關(guān)。預(yù)防血管迷走神經(jīng)反射應(yīng)針對(duì)病因充分消除患者緊張情緒，必要時(shí)可給予安定；穿刺和拔除鞘管前應(yīng)充分麻醉，消除疼痛刺激；建立輸液靜脈通道，保持患者正常血容量。血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生時(shí)患者心率緩慢、面色蒼白、血壓降低（一般小于 90/60mmHg）、大汗、惡心、嘔吐。對(duì)心率緩慢者應(yīng)立即給予阿托品0.5～1.0mg，對(duì)血壓偏低者可給予多巴胺3.0～5.0mg靜脈注射，同時(shí)靜脈快速補(bǔ)液，必要時(shí)予以多巴胺靜脈維持[2]。

1.3 假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤形成多為穿刺不當(dāng)；壓迫止血不當(dāng)；動(dòng)脈鞘過(guò)大，如8F鞘造成創(chuàng)口過(guò)大；過(guò)早下床活動(dòng)引起。預(yù)防關(guān)鍵是準(zhǔn)確的股動(dòng)脈穿刺和正確壓迫止血方法。假性動(dòng)脈瘤一經(jīng)明確可采取單純徒手壓迫、超聲指導(dǎo)下壓迫和超聲引導(dǎo)下注射凝血酶等方法處理，觀察其瘤腔直徑不大，破口在3mm以內(nèi)，囑患者近期避免劇烈活動(dòng)，隨訪觀察，絕大部分患者未經(jīng)壓迫，因瘤體內(nèi)血栓極化，但均可自愈。

1.4 動(dòng)、靜脈瘺形成原因?yàn)榇┐滩划?dāng)或穿刺點(diǎn)過(guò)低，使股動(dòng)、靜脈同時(shí)被穿透；導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈過(guò)短，送入動(dòng)脈鞘時(shí)，其鞘芯穿透股動(dòng)、靜脈。對(duì)于損傷較小的動(dòng)、靜脈瘺可實(shí)行壓迫，但效果不明顯，壓迫無(wú)效時(shí)可考慮外科手術(shù)，其預(yù)防關(guān)鍵是準(zhǔn)確股動(dòng)脈穿刺。

2 橈動(dòng)脈入路

橈動(dòng)脈入路對(duì)于心功能差，不能長(zhǎng)時(shí)間臥床、服用華法令等抗凝藥物、腹主動(dòng)脈以下血管嚴(yán)重病變的患者是理想的選擇。與橈動(dòng)脈入路相關(guān)的血管并發(fā)癥有以下幾種。

2.1 橈動(dòng)脈痙攣經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠心病介入診療過(guò)程中患者發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣事件較常見(jiàn)，女性、低齡、吸煙、患者情緒緊張、疼痛、多次反復(fù)穿刺、橈動(dòng)脈路徑解剖異常、橈動(dòng)脈直徑/身高的比值低、橈動(dòng)脈直徑/導(dǎo)管外徑的低比值、多次導(dǎo)管交換是其發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。減少橈動(dòng)脈痙攣關(guān)鍵在于預(yù)防。術(shù)前應(yīng)減輕患者緊張情緒，可適量給予安定；穿刺力爭(zhēng)一針見(jiàn)血，推送鞘管動(dòng)作輕柔；穿刺成功后先給予硝酸甘油、維拉帕米等抗痙攣藥物；使用外徑盡量小的導(dǎo)管；進(jìn)出導(dǎo)管注意導(dǎo)絲先行。

2.2 橈動(dòng)脈閉塞經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療后有 2%～10%的患者發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞，其中約40%的患者在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)自發(fā)再通。由于橈-尺動(dòng)脈交通支的建立，迄今未見(jiàn)術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞致手部缺血的報(bào)道。即使如此，為了避免橈-尺動(dòng)脈交通環(huán)建立缺如或作

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1673-5846(2013)09-0192-02

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