小劑量尿激酶治療“溶栓時(shí)間窗”外急性腦梗死的療效分析

靳玉宏

（遼寧建平縣中醫(yī)院，遼寧 建平 122400）

小劑量尿激酶治療“溶栓時(shí)間窗”外急性腦梗死的療效分析

靳玉宏

（遼寧建平縣中醫(yī)院，遼寧 建平 122400）

目的探討應(yīng)用小劑量尿激酶治療“溶栓時(shí)間窗”外急性腦梗死并與低分子肝素鈣對(duì)比臨床療效差異。方法將發(fā)病6h后急性腦梗死患者隨機(jī)分為小劑量尿激酶治療組和低分子肝素鈣對(duì)照組，在常規(guī)治療藥物的基礎(chǔ)上，治療組加用尿激酶30萬～40萬U/次，2次/d，連用5～7d。對(duì)照組用低分子肝素鈣連用7～10d，兩周后判定療效。結(jié)果治療組與對(duì)照組比較痊愈率、顯效率、有效率均有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論小劑量尿激酶治療“溶栓時(shí)間窗外”急性腦梗死療效優(yōu)于低分子肝素鈣。

急性腦梗死；尿激酶；低分子肝素鈣

我科于2010年7月至2012年4月，應(yīng)用小劑量尿激酶治療“溶栓時(shí)間窗”外急性腦梗死并與低分子肝素鈣比較療效，取得滿意效果，總結(jié)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇及排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜80歲。②明確發(fā)病時(shí)間＞6h且＜24h。③治療期間控制血壓低于180/100mmHg。④無腦出血及其他出血性疾病。⑤頭顱CT或 MRI檢查確診急性腦梗死并除外短暫性腦缺血發(fā)作。⑥除外心源性腦栓塞患者。⑦血小板計(jì)數(shù)及凝血四項(xiàng)即凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）值均在正常范圍。⑧告知患者及家屬并同意治療方案。

1.2 對(duì)象

將急性腦梗死患者隨機(jī)分為兩組。①小劑量尿激酶治療組：入選臨床病例30例，其中男24例、女6例，年齡61～74歲，平均年齡71.5歲，病程6～10h（平均9.0）h。其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死29例，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死1例。②低分子肝素鈣對(duì)照組：入選臨床病例30例，其中男26例、女4例，年齡59～71歲，平均年齡70.0歲，病程7～11h（平均10.5）h。其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死28例，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死2例。兩組臨床資料具有可比性。

1.3 用藥方法

治療組：尿激酶30～40萬U/次，加入生理鹽水100mL，2次/d，0.5h內(nèi)靜脈滴注，5～7d為1個(gè)療程，每3～4d查驗(yàn)?zāi)捻?xiàng)。對(duì)照組：低分子肝素鈣5000IU，日二次皮下注射，連續(xù)應(yīng)用7～10d為1個(gè)療程。兩組用藥前均查驗(yàn)?zāi)捻?xiàng)、血常規(guī)、肝功等指標(biāo)。兩組其他治療措施相同，同時(shí)常規(guī)靜滴長(zhǎng)春西汀20mg/d，舒血寧20mL/d，小牛血去蛋白提取物10～20mL/d等藥物，2～3周為1個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)價(jià)

兩組急性腦梗死病例治療前和規(guī)范治療14d后，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定功能缺損，分為5級(jí)：①基本痊愈，②顯著進(jìn)步，③進(jìn)步，④無變化，⑤惡化。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為（基本痊愈+顯著進(jìn)步）數(shù)。有效為（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）數(shù)。治療結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。

2 結(jié) 果

2.1 治療2周時(shí)再次評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損及生活能力狀態(tài)，結(jié)果見表1。治療組生活能力提高2級(jí)以上，達(dá)26例，對(duì)照組生活能力提高2級(jí)以上，達(dá)18例。兩組病例均未發(fā)生出血性腦梗死和腦出血。

表1 治療后兩組神經(jīng)功能缺損及生活能力狀態(tài)

2.2 療效評(píng)定

治療組與對(duì)照組比較，見表2。治愈率χ2=5.71，P＜0.05；顯效率χ2=5.55，P＜0.05，有效率χ2=4.32，P＜0.05；均有顯著性差異。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

2.3 不良反應(yīng)

治療組用藥復(fù)查凝血四項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍變化。有6例靜脈注射處有皮下淤斑，不影響繼續(xù)用藥。對(duì)照組無血小板減少癥發(fā)生，21例出現(xiàn)皮下注射處淤血斑，繼續(xù)規(guī)律用藥。

3 討 論

急性腦梗死是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。急性腦梗死是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[1]。急性腦梗死急性期的時(shí)間劃分一般指發(fā)病后2周內(nèi)，積極促使梗死區(qū)域閉塞血管的再通和梗死區(qū)域腦組織血流再灌注是治療急性腦梗死的當(dāng)務(wù)之急。血管再通是指動(dòng)脈閉塞處恢復(fù)血流。溶栓治療就是基于再通理論，使閉塞血管再次開放。再灌注是指閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管床恢復(fù)血流，即處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)。血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注，避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局，這是溶栓治療的基礎(chǔ)[2]。近年來國(guó)際多中心研究結(jié)果證實(shí)，急性腦梗死癥狀發(fā)生后6h內(nèi)為最佳溶栓治療時(shí)機(jī)[3]。溶栓治療是目前急性腦梗死最重要的恢復(fù)血流措施，基礎(chǔ)研究證實(shí)盡早使梗死區(qū)域血流再通可有效地挽救缺血半暗帶，減少缺血再灌注損傷，最大限度地保存神經(jīng)功能，可以有效降低患者致死率、致殘率，提高患者生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的“時(shí)間窗”為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國(guó)目前使用的治療急性腦梗死的主要溶栓藥物。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2010版）推薦：對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。此外中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2010版）推薦：對(duì)發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200mL，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者[1]。臨床藥理學(xué)證實(shí)：尿激酶（UK）又稱尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA），是存在于人尿和人腎臟組織細(xì)胞中的絲氨酸蛋白酶，含有411個(gè)氨基酸，包括三個(gè)結(jié)構(gòu)域：絲氨酸蛋白酶結(jié)構(gòu)域，Kringle結(jié)構(gòu)域，生長(zhǎng)因子結(jié)構(gòu)域。尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，從而發(fā)揮溶栓作用。其激活內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)的機(jī)制是切斷纖溶酶原分子中的精氨酸560-纈氨酸561間的肽鍵，生成纖溶酶。部分藥物迅速進(jìn)入血栓內(nèi)部，激活血栓中的纖溶酶原，起到局部溶栓作用；另一部分藥物則激活循環(huán)中纖溶酶原產(chǎn)生過量的纖溶酶，從而導(dǎo)致循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ及Ⅷ等降解，引起全身纖溶亢進(jìn)而易致出血。UK對(duì)新鮮血栓溶解迅速、有效，對(duì)陳舊血栓效果差。尿激酶還能提高血管脂連素（ADP）酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成[4]。張秀海等報(bào)道小劑量尿激酶還可顯著降低纖維蛋白原，小劑量尿激酶持續(xù)療法可防止血栓進(jìn)一步形成[5]。目前基層醫(yī)院未普及急性腦梗死大劑量尿激酶靜脈溶栓治療方案，尿激酶用法、劑量未統(tǒng)一。由于我國(guó)地域廣闊，人口眾多，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)多數(shù)基層醫(yī)院目前沒有建立“卒中單元”，基層臨床醫(yī)師對(duì)溶栓治療循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)理解不深同時(shí)缺乏規(guī)范開展溶栓治療的業(yè)務(wù)能力，尤其是相當(dāng)部分農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)急性腦梗死患者因多種客觀原因就診時(shí)超過溶栓治療“時(shí)間窗”及受經(jīng)濟(jì)能力、年齡、溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、基礎(chǔ)疾病等原因限制，不能及時(shí)有效接受大劑量尿激酶尤其是rtPA溶栓治療，因此采用小劑量尿激酶溶栓治療可能是有益的補(bǔ)救措施。我們應(yīng)用小劑量尿激酶治療溶栓“時(shí)間窗”外急性腦梗死無腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，出血風(fēng)險(xiǎn)小并且安全有效，臨床療效明顯優(yōu)于低分子肝素鈣，可能更適于基層醫(yī)院應(yīng)用。由于本研究臨床例數(shù)較少，缺少循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，今后應(yīng)注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)交流。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):3-4.

[2] 王擁軍,趙性泉.缺血性卒中溶栓治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版1社,2011:65.

[3] 呂小亮,王旭輝,舒曉春,等.小劑量尿激酶聯(lián)合舒血寧對(duì)治療時(shí)間窗外腦梗死的療效分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(8): 1186.

[4] 王擁軍,趙性泉.缺血性卒中溶栓治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:102.

[5] 張秀海,祁德,梅志忠,等.小劑量尿激酶治療進(jìn)展性腦梗死60例的療效觀察[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2005,18(6):479.

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1671-8194（2013）18-0198-02