微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析

周次生

（廣東省梅州蕉嶺縣人民醫(yī)院骨科，廣東 梅州 514100）

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析

周次生

（廣東省梅州蕉嶺縣人民醫(yī)院骨科，廣東 梅州 514100）

目的研究微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(Less invasive stabilization system，LISS)治療復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療效果。方法自2008年10月至2012年4月，使用LISS內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的住院患者23例。手術(shù)過程均按照LISS內(nèi)固定系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序完成。結(jié)果23例患者獲6～24個(gè)月隨訪。所有患者均獲骨性愈合。AKS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)18例，良4例，差1例，優(yōu)良率91.67%。結(jié)論使用LISS微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷小，感染風(fēng)險(xiǎn)低，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，療效穩(wěn)定。

脛骨平臺(tái)；骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)；LISS；微創(chuàng)

復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多見于青壯年。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式有脛骨近端支持鋼板、解剖型鋼板、重建板等進(jìn)行復(fù)位。而此類治療在手術(shù)過程中需要廣泛地切開肌肉，大面積地剝離骨膜[1]。從而容易出現(xiàn)平臺(tái)復(fù)位丟失、皮膚壞死等并發(fā)癥，且增加感染機(jī)會(huì)等。近年來，AO學(xué)會(huì)提出了“生物學(xué)固定（BO）”的概念[2]，同時(shí)，國際內(nèi)固定學(xué)會(huì)（AO/ASIF）,根據(jù)BO的原理提出了治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的LISS[1]。本文對本院收治的2008年10月至2012年4月23例合并脛骨平臺(tái)塌陷的脛骨近端嚴(yán)重粉碎性骨折進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男16例，女7例；平均年齡41歲（17～60歲）。脛骨近端骨折伴單側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折17例，雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者6例。受傷原因包括：遭遇車禍12例，從高處墜落5例，被重物砸傷4例，工業(yè)事故2例，患者受傷到手術(shù)的平均時(shí)間為8天。涉及膝關(guān)節(jié)面的脛骨近端骨折按AO分型：B1共8例，B2共4例，B3共3例，C1共4例，C2共2例，C3共1例。在以上患者中，使用單側(cè)9孔鈦板固定12例，單側(cè)13孔鈦板固定7例，雙側(cè)鈦板4例。以上所有Liss鈦板均由常州市康輝醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，取與脛骨平臺(tái)骨折部位相同的一側(cè)外上方切口，手術(shù)切口長度視術(shù)中關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位需要而定，如雙側(cè)均有骨折，難以單側(cè)切口復(fù)位，則取雙側(cè)切口輔助復(fù)位，切口一般4～6cm。切開皮膚后逐層解剖，暴露關(guān)節(jié)面，如果骨折片已粉碎，則需細(xì)心對合，并重建關(guān)節(jié)軟骨面，用多根交叉細(xì)克氏針固定，手術(shù)過程中盡可能不要破壞局部血供，盡量小面積剝離骨膜。

借助導(dǎo)向手柄，從軟組織窗將LISS鋼板沿脛骨前肌與脛骨干之間插入，通過C臂X光機(jī)的正、側(cè)位證實(shí)骨折斷端對位、對線良好，LISS鋼板的位置滿意后，使用3～6枚鎖定螺釘固定近關(guān)節(jié)面骨折端，繼而用3～6枚螺釘固定骨折的另一端，必要時(shí)平行關(guān)節(jié)面加用1～2枚普通螺釘，防止脛骨平臺(tái)繼發(fā)性塌陷[3]。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)操作是預(yù)防性地使用二代頭孢菌素24h以消腫止痛。術(shù)后24h內(nèi)平臥并限制活動(dòng)。手術(shù)做完2d后可拔除引流管。術(shù)后第3天起，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，先從主、被動(dòng)地屈伸膝關(guān)節(jié)開始緩慢進(jìn)行，并逐漸增加關(guān)節(jié)屈伸的幅度。術(shù)后2周患肢可不負(fù)重扶拐下地活動(dòng)。手術(shù)后6～8周起，扶雙拐開始患肢的部分負(fù)重行走。手術(shù)后半年內(nèi)定期復(fù)查，根據(jù)個(gè)人情況不斷增加負(fù)重，至完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

隨訪患者23例，隨訪時(shí)間為手術(shù)后6～24個(gè)月，患者均沒有發(fā)生發(fā)癥，患者的骨折恢復(fù)狀態(tài)都較好。其中，有22例患者在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)痊愈，且骨折愈合良好。只有1例患者出現(xiàn)了延遲愈合的情況，但是該患者于隨訪一年后完全愈合。采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)1989年提出的膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（American knee society knee score，AKS評(píng)分）[3]，滿分為100分，優(yōu)：85～ 100分，良：70～84分，中：60～69分，差：＜60分。本組患者的AKS評(píng)分為：優(yōu)17例，良4例，中1例，差1例，優(yōu)良率為91.67%。本組患者均沒有發(fā)生傳統(tǒng)手術(shù)中常見的感染等并發(fā)癥。見圖1和圖2。

圖1 復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折1例術(shù)前

圖2 復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折1例術(shù)后

3 討 論

LISS微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)是在生物學(xué)固定原則（BO）以及經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的膝關(guān)節(jié)周圍骨折治療新技術(shù)。

3.1 LISS的優(yōu)點(diǎn)

LISS用于復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療優(yōu)點(diǎn)較多，這在很大程度上得益于LISS設(shè)計(jì)的特點(diǎn)：①LISS鋼板的生物學(xué)固定使用了間接復(fù)位技術(shù)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的廣泛剝離、骨折塊精確復(fù)位，尤其是非關(guān)節(jié)面骨折塊的無謂顯露。經(jīng)皮插入技術(shù)（MIPPO）的發(fā)展使得LISS鋼板間接復(fù)位、微創(chuàng)內(nèi)固定成為了可能，該技術(shù)避免了傳統(tǒng)手術(shù)大切口的手術(shù)所造成的骨骼血液運(yùn)輸障礙、軟組織損傷，能夠精確地進(jìn)行骨折復(fù)位。②LISS的手術(shù)固定方法加強(qiáng)了螺釘對骨折端的角度固定，使螺釘松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)降低，增強(qiáng)了患者內(nèi)固定的穩(wěn)定性[5]。③LISS鋼板符合BO原則，其彈性固定的方式可刺激骨痂生長而加快骨折的自然愈合過程。④LISS鋼板屬于非接觸解剖型鋼板，與骨面不接觸，對骨骼面沒有壓應(yīng)力，不影響骨膜血運(yùn)供應(yīng)，也無需根據(jù)骨端的解剖形狀去精確塑形，避免了解剖型鋼板與骨骼形狀不匹配的矛盾，這一設(shè)計(jì)特點(diǎn)能避免固定時(shí)二次移位的發(fā)生。

3.2 LISS的缺點(diǎn)

①閉合復(fù)位、經(jīng)皮插入鋼板有時(shí)候很難控制骨折的對位對線及旋轉(zhuǎn)畸形。該鋼板僅能起橋接固定作用，不能像以前使用解剖型鋼板那樣對骨折塊產(chǎn)生加壓固定作用，所以必須在上鎖定鋼板前盡量使所有需要固定的骨折塊完全復(fù)位，而且由于鎖定螺釘?shù)姆较蛞延射摪宕_定，脛骨平臺(tái)后內(nèi)方的小骨折塊不容易固定，有可能需要加用空心螺釘固定。②患者在剛開始負(fù)重行走時(shí)由LISS鋼板承擔(dān)了所有的應(yīng)力，因此對鋼板系統(tǒng)的強(qiáng)度以及固定的穩(wěn)定程度要求很高[6]。③在上鎖定螺釘?shù)臅r(shí)候，螺釘-骨界面的相互作用的感覺反饋可能會(huì)由于螺釘頭和鋼板螺孔螺紋的相互咬合而減弱，使得手術(shù)醫(yī)師不能清楚地感受到患者骨骼的質(zhì)量和螺釘在骨質(zhì)固定的牢固程度。④鎖定螺釘不能太靠近骨折線、盡可能選擇較長的鋼板、骨折端兩側(cè)的鎖定螺釘數(shù)量需要足夠多，否則LISS鋼板固定失敗將是不可避免的。⑤在拆除鋼板的時(shí)候可能會(huì)很困難，尤其是骨骼已經(jīng)長入螺孔或者是螺釘頭和鋼板螺孔螺紋沒有正確咬合而強(qiáng)行擰入螺釘，所以在鉆孔上螺釘時(shí)應(yīng)該注意其方向與鋼板螺孔方向相適應(yīng)，并使用其配套的限制扭力螺絲刀。

與傳統(tǒng)的治療相比，LISS鋼板治療具有諸多優(yōu)勢，特別是創(chuàng)傷小，有利于患者的早期功能鍛煉。這種治療方法能非常有效地固定骨折部位，值得進(jìn)行推廣。但是在現(xiàn)實(shí)應(yīng)用中，LISS也具有諸多缺點(diǎn)，比如螺釘材料的費(fèi)用高昂、應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少等，因此需要廣大醫(yī)務(wù)工作者以及醫(yī)用材料研發(fā)人員技術(shù)的進(jìn)步，以改善手術(shù)過程的熟練度，降低材料成本，使其應(yīng)用前景越來越大。

[1] 梁英杰,張光明,王建煒,等.三維CT重建基礎(chǔ)上經(jīng)皮插入金屬植入物內(nèi)固定治療[J].膝關(guān)節(jié)周圍骨折24例隨訪.中國組織工程研究與臨床康復(fù),14(30):5666-5669.

[2] Schatzker J.Fractures of the distal femur revisited[J].Clin Orthop Relat Res,1998(347):43-56.

[3] Hutson JJ Jr,Zych GA.Infections in periarticular fractures of the lower extremity treated with tensioned wire hybrid fixators[J].J Orthop Trauma,1998,12(8):214-218.

[4] 蔡建春,趙鵬飛,韓樹松,等.前后聯(lián)合入路雙鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J].臨床骨科雜志,2010,13(06):652-653.

[5] 明敏,孔曉海,陳其義,等.LISS鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(33):7213-7213.

[6] 嚴(yán)永祥,張勁松,劉瑩松.LISS鈦板聯(lián)合拉力螺釘治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào),2012,14(3):1050-1053.

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1671-8194（2013）15-0260-02