癡呆患者死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

馬 莉，王 麗，趙敏強(qiáng)，郝偉平，李麗珠

隨著人口老齡化老年人的增多，老年人壽命的延長以及醫(yī)學(xué)診療水平的提高，現(xiàn)住院癡呆患者的疾病譜發(fā)生了很大的變化，以往單一的疾病診斷非常少見。我院老年科住院患者以阿爾茨海默病性癡呆、血管性癡呆等各型癡呆為多，軀體合并癥多，涉及多系統(tǒng)、多臟器。研究發(fā)現(xiàn)癡呆患者的病死率高于非癡呆患者［1］。因此，對(duì)癡呆患者死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，可為降低癡呆患者病死率提供干預(yù)的措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)2007年6月—2012年12月在我院住院、年齡＞60歲的癡呆患者死亡相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查。159例癡呆患者中男103例，女56例；年齡60歲～93歲（76.4歲±7.7歲）；阿爾茨海默病性癡呆4 7例（2 9.5 6%），血管性癡呆7 2例（45.28%），帕金森病性癡呆14例（8.81%），亨廷頓病性癡呆8例（5.03%），酒精中毒性癡呆13例（8.18%），一氧化碳中毒性癡呆5例（3.14%）。159例癡呆患者均符合國際疾病分類第十版（ICD－10）分類：癡呆［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部經(jīng)頭顱 CT 或磁共振成像（MRI）證實(shí)。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查方法，根據(jù)研究內(nèi)容，預(yù)設(shè)表格，選取死亡病例從中獲取患者的一般臨床資料：包括年齡、性別、病程、在院時(shí)間、入院診斷，入院時(shí)的軀體疾病診斷；觀察不同年齡、性別、譫妄、肺部感染、吞咽困難、跌倒、膿毒癥、壓瘡、營養(yǎng)不良等因素與死亡的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，死亡危險(xiǎn)因素行非條件Logistic多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

159例中，死亡68例，病死率42.77%；男45例（43.69%），女23例（41.07%）；年齡62歲～89歲（78.1歲±3.3歲）；病程8個(gè)月～240個(gè)月（48.7個(gè)月±9.2個(gè)月）；在院時(shí)間0.5個(gè)月～36個(gè)月（6.4個(gè)月±0.8個(gè)月）。入院診斷：阿爾茨海默病性癡呆20例（42.55%），血管性癡呆35例（48.61%），帕金森病性癡呆5例（35.71%），亨廷頓病性癡呆2例（25.00%），酒精中毒性癡呆4例（30.77%），一氧化碳中毒性癡呆2例（40.00%）。

2.1 死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析 死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素是指在一定條件下能夠?qū)е滤劳霭l(fā)生或加速死亡的潛在因素，對(duì)各相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，如性別、年齡、在院時(shí)間、譫妄、肺部感染、膿毒癥、吞咽困難、跌倒、壓瘡、營養(yǎng)不良等。詳見表1。

表1 癡呆患者死亡相關(guān)的單因素分析

2.2 死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素分析 單因素分析后，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行非條件Logistic模型分析，詳見表2。

表2 癡呆患者死亡相關(guān)多因素非條件Logistic分析

3 討論

湯哲等［3］發(fā)現(xiàn)北京地區(qū)癡呆老年人標(biāo)化后年均死亡率為16.43%，約為非癡呆者的5倍。本組資料顯示，住院癡呆患者病死率高達(dá)42.77%。在可能引起死亡的各危險(xiǎn)因素中，年齡、住院時(shí)間、譫妄、肺部感染、膿毒癥、吞咽困難、跌倒、臥床、營養(yǎng)不良對(duì)死亡的發(fā)生有顯著影響。

癡呆患者的年齡與死亡的發(fā)生有顯著影響，且隨年齡增長病死率增高?！?0歲者和＜70歲者比較發(fā)生死亡的可能性分別是1.98倍和1.19倍，表明隨年齡的增長，患者的各個(gè)臟器儲(chǔ)備功能下降，免疫力降低，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。住院時(shí)間≥3個(gè)月和＜3個(gè)月比較，死亡的可能性分別是2.01和1.25倍，一方面和患者的病情有關(guān)；另一方面與住院期間出現(xiàn)新的并發(fā)癥有關(guān)。長期住院可增加患院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

癡呆老人合并譫妄狀態(tài)者很常見，譫妄狀態(tài)恢復(fù)后，癡呆癥狀明顯加重［4］。譫妄是不良預(yù)后的強(qiáng)危險(xiǎn)因素，可以使患者的住院病死率增加10倍，院內(nèi)感染發(fā)生率增加3～5倍，住院時(shí)間延長20%，急性期后入住護(hù)理院的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，醫(yī)療花費(fèi)增加1倍。一項(xiàng)用標(biāo)準(zhǔn)化的譫妄癥狀檢查研究發(fā)現(xiàn)，綜合性醫(yī)院中老年住院患者譫妄的發(fā)生率為38.5%［5］。一般認(rèn)為軀體疾病惡化產(chǎn)生譫妄狀態(tài)患者預(yù)后不好，病死率很高。特別是腦血管疾患，心、腎及肺性腦病等，在1月內(nèi)死亡可高達(dá)25%～33%。近年也有證據(jù)提示譫妄可能是將來發(fā)生癡呆的危險(xiǎn)因素之一［6］。本組多因素分析顯示，合并譫妄患者死亡危險(xiǎn)性比值比（OR值）是無合并譫妄患者的2.71倍?？梢钥闯?，譫妄是導(dǎo)致或加速死亡的最重要因素，因此對(duì)于癡呆患者出現(xiàn)譫妄應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)控制譫妄狀態(tài)，改善腦神經(jīng)細(xì)胞有氧代謝，減少其各種并發(fā)癥和意外，可明顯改善患者的預(yù)后。

老年人死亡的最主要原因之一是肺部感染，這是由于老年人免疫系統(tǒng)和呼吸道防御功能減退及伴發(fā)基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致［7］。癡呆患者晚期多死于營養(yǎng)不良、壓瘡、肺炎等并發(fā)癥［4］。誤吸是導(dǎo)致肺炎最重要的危險(xiǎn)因素。來自長期護(hù)理機(jī)構(gòu)因肺炎住院的患者30%為吸入性肺炎［14］，其病死率可達(dá)40%～60%［15］。本組68例死亡癡呆患者中有44例合并肺部感染，病死率48.35%。本組中吸入性肺炎32例，病死率72.73%。在患者的痰培養(yǎng)中，檢出革蘭陰性菌中肺炎克雷白桿菌5例，鮑曼不動(dòng)桿菌11例，大腸埃希菌16例，銅綠假單胞菌7例，肺炎鏈球菌24例，流感嗜血桿菌5例，黏質(zhì)沙雷氏菌感染3例，陰溝腸桿菌3例；革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌6例，表皮葡萄球菌2例，凝固酶陰性葡萄球菌感染5例，耐甲氧西林葡萄球菌5例。真菌14株，均為白色念珠菌。1種細(xì)菌感染死亡8例，2種細(xì)菌感染死亡15例，3種細(xì)菌感染死亡28例。蹇在金等［8］指出，老年肺炎病死率隨細(xì)菌總數(shù)而升高。值得注意的是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）近年來在我院檢出，多重耐藥明顯，臨床應(yīng)密切監(jiān)測［9，10］。建議對(duì)此類患者應(yīng)用萬古霉素治療，療效較好，且一般無耐藥性。

老年膿毒癥的病死率高，朱英等［11］報(bào)道為47.4%，本組患者病死率46.36%，與之接近。膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，常伴有多器官功能障礙，是危重病主要死亡原因之一。本組膿毒癥以下呼吸道感染引發(fā)多見，其次為皮膚、泌尿系、消化道感染、外傷感染引發(fā)。在臨床工作中，重視癡呆患者呼吸道、皮膚、泌尿系感染可減少膿毒癥的發(fā)生，降低病死率，尤其注意醫(yī)源性導(dǎo)致感染，嚴(yán)格院感防控。

本組單因素和多因素Logistic分析顯示，有吞咽困難和無吞咽困難患者發(fā)生死亡的可能性分別是1.89倍和1.19倍。癡呆患者由于腦部器質(zhì)性疾病導(dǎo)致吞咽障礙，進(jìn)食不能；或在幻覺、妄想的支配下拒食、拒水，食物含于口中。應(yīng)激狀態(tài)下，胃酸分泌增加、兒茶酚胺分泌增加導(dǎo)致黏膜下血管收縮、黏膜下血流減少以及原發(fā)病本身可能導(dǎo)致低氧血癥等，均會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，應(yīng)激性潰瘍合并上消化道出血是老年危重患者常見并發(fā)癥［12，13］。吞咽困難患者的吞咽反射和咳嗽反射低下，食物及唾液自口腔流出、食物在口中滯留、吞咽前、中、后發(fā)生咳嗽、吞咽時(shí)喉結(jié)上提減弱等，可判斷有誤吸，發(fā)生吸入性肺炎的幾率明顯增加。吞咽困難還可導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，繼發(fā)營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。

彭雯等［16］研究顯示老年性癡呆是導(dǎo)致臥床不起的主要危險(xiǎn)因素。癡呆患者晚期臥床，臨床無有效的治療方法，康復(fù)再起的可能性很小。臥床導(dǎo)致肺部痰液引流不暢，易繼發(fā)肺部感染，感染如不能及時(shí)控制則繼發(fā)呼吸衰竭而危及生命［17］。臥床患者腸蠕動(dòng)減慢，容易形成糞結(jié)石，繼而發(fā)展為腸梗阻；臥床還可導(dǎo)致壓瘡、靜脈血栓形成等一系列并發(fā)癥，病死率增加。跌倒是老年人傷殘和死亡的重要原因之一［18］。在癡呆患者中很常見，由于高齡步態(tài)不穩(wěn)，或由于疾病導(dǎo)致肢體功能障礙、癲癇、低血壓、藥源性鎮(zhèn)靜等原因引起。跌倒可導(dǎo)致顱腦、重要臟器受損危及生命；在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上常見股骨頸骨折、肋骨骨折和尺、橈骨骨折，加重臥床不起的發(fā)展，多種疾病使病情更嚴(yán)重、更復(fù)雜，病死率增加。跌倒致傷最嚴(yán)重的是髖部骨折，骨折后容易發(fā)生各種并發(fā)癥，可在6月內(nèi)死亡［18］。

癡呆患者晚期病癥復(fù)雜、病情嚴(yán)重，多種疾病互相影響、疊加。各種危險(xiǎn)因素相互交織、互為因果，不論單因素還是多因素，都明顯影響病死率。因此，癡呆患者的綜合治療十分重要，早期、有效的給予干預(yù)治療，減緩危險(xiǎn)因素對(duì)患者的威脅，可改善預(yù)后。

［1］ 賈建平.臨床癡呆病學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008：8－10.

［2］ World Health Organization.International classification of diseases，10th Revision（ICD－10）［M］.Geneva：World Health Organization，1999：1－5.

［3］ 湯哲，孟琛，陳彪.北京地區(qū)老年癡呆流行病學(xué)研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2003，24（8）：734－736.

［4］ 于欣.老年精神病學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008：146－198.

［5］ 江開達(dá).精神病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：61.

［6］ 王秋梅，劉曉紅.老年人譫妄的識(shí)別與處理［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31：446.

［7］ 朱迎剛，瞿介明.老年人重癥肺炎的難點(diǎn)和臨床對(duì)策［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，27：1.

［8］ 蹇在金，廖紀(jì)南.老年人肺炎的病因與臨床［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2004，23：760.

［9］ 徐平，劉媛媛，宋衛(wèi)東，等.慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌感染特點(diǎn)及耐藥現(xiàn)狀［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21：395－397.

［10］ 林瓊?cè)A，傅鳳鳴，張燕，等.早發(fā)性與晚發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析［J］.中國感染與化療雜志，2010，10：454－461.

［11］ 朱英，黃淮，周琪.老年膿毒癥患者臨床特點(diǎn)和死亡危險(xiǎn)因素分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，27：204.

［12］ Li ZM，Wang LX，Jiang LC，et al.Relationship between plasma cortisol levels and stress ulcer following acute and severe head injury［J］.Med Princ Pract，2010，19：17－21.

［13］ Farrell CP，Mercogliano G，Kuntz CL.Overuse of stress ulcer prophylaxis in the critical care setting and beyond［J］.J Critical Care，2010，25：214－220.

［14］ 劉新民.老年人吸入性肺炎的病因與診治［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2009，28：703.

［15］ 王洪冰，李佩珍.老年人吸入性肺炎的診治難點(diǎn)和對(duì)策［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25：325－326.

［16］ 彭雯，蹇在金，歐陽敏，等.老年患者臥床不起的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25：747.

［17］ 鄭松柏，陳敏敏.老年人患病的特點(diǎn)及診治中應(yīng)注意的問題［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31：353.

［18］ 于普林，覃朝暉，吳迪，等.北京城市社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率的調(diào)查［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25：305－308.