右胸前外側(cè)小切口治療房間隔缺損的療效探究

劉興華

（吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林 132011）

右胸前外側(cè)小切口治療房間隔缺損的療效探究

劉興華

（吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林 132011）

目的 探討行右胸前外側(cè)小切口治療房間隔缺損的臨床療效。方法 選取我院在2009年至2012年收治的房間隔缺損患者29例，所有患者均行右胸前外側(cè)小切口治療，其中行房間隔缺損直接縫合9例，補(bǔ)片修補(bǔ)17例，房間隔缺損合并部分型肺靜脈畸形引流3例。結(jié)果 術(shù)后隨訪6個(gè)月，所有患者心功能恢復(fù)良好，經(jīng)X線檢查，肺部紋理較術(shù)前明顯減少，無心包腔和胸腔積液發(fā)生，且與同期進(jìn)行的行右胸前正中切口的30患者比較，術(shù)后的引流量、體外循環(huán)的時(shí)間和心律失常的并發(fā)癥均小于行右胸前正中切口的患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。結(jié)論 行右胸前外側(cè)小切口治療房間隔缺損患者具有創(chuàng)傷小，痛苦少，且術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，值得臨床推廣。

右胸前外側(cè)小切口；房間隔缺損；臨床療效

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是先天性心臟病的一種常見類型，患病率僅次于室間隔缺損，是由胚胎發(fā)育期心房間隔上殘留未閉的缺損而形成。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是行胸部正中切口，但是這種手術(shù)方法創(chuàng)傷大，且術(shù)后的瘢痕增生明顯，而采用胸部不同位置的小切口可以有效避免此類問題，本文就對(duì)行右胸前外側(cè)小切口治療ASD的療效進(jìn)行觀察，探討其應(yīng)用[1,2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2009年1月至2012年12月收治的房間隔缺損患者29例，其中男11例，女18例，年齡在3～21歲，平均年齡8.1歲，體質(zhì)量在15～59kg，平均體質(zhì)量32.1kg。其中上腔型房間隔缺損12例，下腔型房間隔缺損9例，中央型房間隔缺損5例，混合型房間隔缺損3例。房間隔缺損的大小在0.5cm×1.3cm～2.8cm×4.2cm。

1.2 方法

所有患者均行右胸前外側(cè)小切口治療?；颊咝腥砺樽?，取左側(cè)斜35°～50°臥位，手術(shù)均在患者全身淺低溫及心臟搏動(dòng)下進(jìn)行操作，在患者右胸第4肋間前作外側(cè)切口，切口的具體位置從胸骨右緣第4肋間直到背闊肌前緣，總長約6cm，切開胸部（女性應(yīng)考慮到乳腺，切口略向下移），開胸后顯露心包及右隔神經(jīng)。肝素化后行主動(dòng)脈插管與上下腔靜脈引流管，兩管并行循環(huán)后，不阻斷主動(dòng)脈，阻斷上下腔靜脈，然后縱行切開右房顯露房缺，經(jīng)房間缺隔進(jìn)入左心房，注意左心房不宜吸空，避免空氣進(jìn)入[3]。對(duì)于小的房缺行直接縫合，對(duì)于大的房缺取自體心包片行連續(xù)縫合修補(bǔ)，修補(bǔ)完成后，輕輕擠壓心臟，徹底排空兩房氣體，連續(xù)縫合切口，并逐步撤出體外循環(huán)，然后在右胸腔放置引流管，再行常規(guī)關(guān)胸，術(shù)后進(jìn)行ICU監(jiān)護(hù)，待患者清醒且肌力恢復(fù)后，拔出氣管插管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0系統(tǒng)軟件進(jìn)行資料分析，計(jì)量資料應(yīng)用（）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。

2 結(jié) 果

29例患者，其中術(shù)中行房間隔缺損直接縫合9例，補(bǔ)片修補(bǔ)17例，房間隔缺損合并部分型肺靜脈畸形引流3例；體外循環(huán)時(shí)間最短18min，最長70min，平均體外循環(huán)時(shí)間為（35.9±13.9）min；術(shù)后氣管插管的輔助時(shí)間最短3.5h，最長17.6h，平均氣管插管的輔助時(shí)間為（6.9±3.7）h；體外循環(huán)前自體放血量最少的200mL，最多的1500mL，平均自體放血量（556.7±234.8）mL，并且手術(shù)結(jié)束后均予回輸；術(shù)后住院時(shí)間最短5d，最長11d，平均住院時(shí)間為（8.1±0.9）d。術(shù)后隨訪6個(gè)月，所有患者心功能恢復(fù)良好，經(jīng)X線檢查，肺部紋理較術(shù)前明顯減少，無心包腔和胸腔積液發(fā)生[4]。選取同期進(jìn)行的行胸前正中切口的患者30例與這29例患者進(jìn)行比較，術(shù)后的引流量和體外循環(huán)時(shí)間均大于此組資料的29例患者，且心律失常的并發(fā)癥也比此組資料的患者多，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，詳見表1。

表1 對(duì)不同切口部位患者的比較

3 討 論

房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，其治療的主要手段是采取手術(shù)修補(bǔ)式。傳統(tǒng)的治療房間隔缺損患者的手術(shù)修補(bǔ)方式是行胸部正中切口完全劈開，顯露心臟和大血管，阻斷升主動(dòng)脈并心臟停跳下完成修補(bǔ)，這種方法長期以來被作為治療心血管的常用手術(shù)，但是此術(shù)式存在著術(shù)中入路創(chuàng)傷大、術(shù)后胸廓穩(wěn)定性差以及遺留瘢痕較大，影響美觀等問題。而采用右胸前外側(cè)小切口治療房間隔缺損具有術(shù)中操作相對(duì)簡單、切口小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。在臨床上其它的右心房入路還包括經(jīng)右側(cè)胸骨旁小切口入路、經(jīng)胸骨正中下段小切口入路和經(jīng)右腋下小切口等方法，但是經(jīng)右胸前外側(cè)小切口入路具有離右心房較近的特點(diǎn)，可以提高微創(chuàng)手術(shù)的可靠性和安全性，因此在臨床上作為小切口的入路方法應(yīng)用更為廣泛。此外該術(shù)式還具有的優(yōu)點(diǎn)是：①該術(shù)式手術(shù)操作步驟較少，有效的縮短了手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間，在對(duì)本組的資料和同時(shí)期的行右胸前正中切口的30例患者的比較中，體外循環(huán)的時(shí)間明顯小于行前正中切口的患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05；②在整個(gè)的手術(shù)過程中，不阻斷主動(dòng)脈，在心臟搏動(dòng)下進(jìn)行操作，可使心肌得到有效的供血和保護(hù)，同時(shí)心臟不停搏，這樣左心房收縮時(shí)可以判斷修補(bǔ)是否嚴(yán)密；③右胸小切口縫合時(shí)，不需要使用不銹鋼絲或無瘢痕黏連，為患者做磁共振檢查提供了方便；④采用微創(chuàng)的手術(shù)方式，有效的降低了對(duì)患者的創(chuàng)傷，患者恢復(fù)快，大大的縮短了患者的住院時(shí)間[5]。

但是此術(shù)式的應(yīng)用還必須要注意以下幾個(gè)問題：①行右心房切口進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)時(shí)，要注意不可吸空左心房，以免空氣進(jìn)入產(chǎn)生不利影響，同時(shí)在行修補(bǔ)術(shù)打結(jié)時(shí)，要嚴(yán)格排空左心房的積氣；②操作中要盡量避免對(duì)右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的損傷，對(duì)于小兒患者，胸腺比較發(fā)達(dá)，為了使手術(shù)視野更加開闊，需切除胸腺的右葉組織，對(duì)殘余的胸腺進(jìn)行仔細(xì)的縫扎止血，以防出血等并發(fā)癥的發(fā)生；③術(shù)中作心包切口和心包開窗引流時(shí)，要避免損傷膈神經(jīng)，以防造成膈肌膨隆的并發(fā)癥；④對(duì)于未成年的女性行此術(shù)式，要注意切口應(yīng)向下移，保持距離乳暈1.5cm以上的距離，防止術(shù)后造成乳房發(fā)育不對(duì)稱；⑤術(shù)后要及時(shí)的做胸部常規(guī)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種諸如胸腔積液、氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，要及時(shí)的給予相應(yīng)治療。此外，該術(shù)式還具有一些不足，比如視野較小，回血多，對(duì)血液的破壞成分增多等問題，因此該術(shù)式還具有很大的完善和改進(jìn)空間。還需要值得一提的是，對(duì)于3歲以下的兒童，因肋間間隙狹窄，不易進(jìn)行行此種術(shù)式。

總之，應(yīng)用右胸前外側(cè)小切口術(shù)式治療房間隔缺損具有術(shù)中操作簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 劉迎龍,閆軍,李守軍,等.右外側(cè)小切口剖胸在先天性心臟手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,5(9):382-383.

[2] 韓春生,馬宏利,姜克勤.右前外小切口先天性心臟病矯治術(shù)36例分析[J].心肺血管病雜志,2009,9(24):135.

[3] 王明海,曹素文,徐振海,等.經(jīng)右胸外側(cè)小切口矯治先天性心臟畸形90例[J].中華胸心血管外科雜志,2009,12(17):53-54.

[4] 何振波,張福維,李東濤,等.右腋下側(cè)切口在體外循環(huán)心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)中的應(yīng)用(附23例報(bào)告)[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,21 (23):75-87.

[5] 喬晨暉,閆保君,趙高峰,等.成人繼發(fā)孔房間隔缺損的手術(shù)治療[J].鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)雜志,2010,37(4):514-515.

R654.2

B

1671-8194（2013）30-0097-02