微創(chuàng)鉆孔引流結(jié)合尿激酶治療顳枕部硬膜外血腫的臨床觀察

譚 鑫 張宗平 陳春燕 吳小花

（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 湛江 524002）

微創(chuàng)鉆孔引流結(jié)合尿激酶治療顳枕部硬膜外血腫的臨床觀察

譚 鑫 張宗平 陳春燕 吳小花

（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 湛江 524002）

目的 探討微創(chuàng)鉆孔引流結(jié)合尿激酶對(duì)顳枕部硬膜外血腫的治療效果。方法 2006年1月至2012年12月期間住院的顳枕部硬膜外血腫患者共52例，均在CT定位下以YL-1微創(chuàng)引流針穿刺血腫腔，并以尿激酶3萬～5萬IU沖洗引流，術(shù)后3d及7d行CT動(dòng)態(tài)掃描，對(duì)比手術(shù)前后血腫量及格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）的變化。結(jié)果 48例采用微創(chuàng)結(jié)合尿激酶引流，血腫量術(shù)后3d（12.8±2.2）mL，術(shù)后7d（2.4 ±0.8）mL，均較術(shù)前的（26.3±8.2）mL顯著減少（均P＜0.05）。術(shù)后7d平均GCS為（12.3±1.6）分，較術(shù)前的（7.8±2.4）分顯著提高（P＜0.05）。4例術(shù)中改為硬腦膜擴(kuò)大修+去骨瓣減壓術(shù)，其中2例術(shù)后死亡。結(jié)論 微創(chuàng)鉆孔引流結(jié)合尿激酶治療硬膜外血腫患者療效確切，創(chuàng)傷小且操作簡便。

微創(chuàng)；引流；硬膜外血腫；格拉斯哥昏迷評(píng)分

硬膜外血腫是外傷性顱內(nèi)血腫較常見的一種類型，約占30%左右[1]典型的急性硬膜外血腫以額顳部和顳頂部居多，而顳枕部較少。顳枕部硬膜外血腫因其解剖特點(diǎn)，病情進(jìn)展快，診治較為困難。研究[2]表明，及時(shí)骨窗開顱進(jìn)行血腫清除能有效降低病死率和致殘率。常用的手術(shù)方法[3]為血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣開顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復(fù)位固定，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。國內(nèi)[4,5]報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小且操作簡便等特點(diǎn)。我院采用微創(chuàng)鉆孔引流結(jié)合尿激酶治療顳枕部硬膜外血腫患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集

收集2006年1月至2012年12月在我院住院的顳枕部硬膜外血腫患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①顳枕部急性硬膜外血腫＞20mL，需立刻手術(shù)清除血腫；②顳枕部硬膜外血腫＜20mL，最大厚度＜15mm，中線移位＜5mm，沒有腦局灶損害癥狀和體征的患者可保守治療，一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，則立刻行血腫清除手術(shù)[3]。符合入選條件的顱內(nèi)感染患者52例。本組男37例，女15例；年齡16～65歲，平均（38.1±10.5）歲。致傷原因：交通傷34例，墜落傷12例，暴力傷6例。受傷至手術(shù)時(shí)間≤6h 18例，7～10h 25例，≥11h 9例。術(shù)前GCS 3～5分12例，6～8分30例，9～12分10例，平均（7.8±2.4）分。52例患者手術(shù)前后均行頭顱CT檢查，血腫量按多田公式計(jì)算，血腫量＞40mL 15例，20～40mL 31例，＜20mL 6例，血腫平均（26.3±8.2）mL。

1.2 治療方法

依據(jù)CT掃描，選擇出血量最大的層面，以血腫中心為靶點(diǎn)，避開神經(jīng)、靜脈竇及骨折線，選用20mm YL-1型微創(chuàng)針，電鉆置入約1.8～2.6cm，保留鉆套于顱骨上，其與顱骨形成自鎖固定，取出鉆芯，接通引流管，頂端需要使用帽蓋進(jìn)行封閉，側(cè)孔需要接引流管，輕度負(fù)壓抽吸出盡可能多的血腫后，經(jīng)側(cè)管注入尿激酶3～5萬IU（稀釋于2mL生理鹽水中），保留2h后開放接負(fù)壓引流，每天用生理鹽水沖洗3次，沖洗時(shí)沖入力量小，抽吸時(shí)負(fù)壓相對(duì)較大，直至血腫消除。沖洗引流過程中密切觀察病情，3d、7d復(fù)查CT。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腦腫脹仍明顯，腦搏動(dòng)差，需要行硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)+去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)切口做顳枕部大“？”狀切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予脫水劑控制顱內(nèi)壓，抗感染，并適量擴(kuò)容防止低血壓；腦室穿刺引流術(shù)后需保持引流管通暢。術(shù)后6個(gè)月隨訪，并行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）。1分：死亡；2分：植物生存；3分：重殘；4分：中殘；5分：良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 48例患者行微創(chuàng)鉆孔引流結(jié)合尿激酶沖洗，4例術(shù)中改為行硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)+去骨瓣減壓術(shù)，其中2例術(shù)后死亡，1例入院時(shí)即有小腦內(nèi)血腫，1例為合并幕上血腫，腦挫裂傷明顯，中線結(jié)構(gòu)移位，分別于術(shù)后3d、6d中樞呼吸功能衰竭死亡。余48例血腫7d內(nèi)完全吸收40例，大部分吸收6例，部分吸收2例。臨床癥狀7d內(nèi)均有改善。血腫量術(shù)后3d為(12.8±2.2)mL，術(shù)后7d為(2.4±0.8)mL，均較術(shù)前的(26.3 ±8.2)mL顯著減少(均P＜0.05)。見表1。術(shù)后7d平均GCS為(12.3±1.6)分，較術(shù)前的(7.8±2.4)分顯著提高(P＜0.05)。見表2。術(shù)后隨訪半年GOS評(píng)分5分42例，4分4例，3分2例。

2.2 并發(fā)癥：術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染4例（8%，4/50），細(xì)菌培養(yǎng)分別是金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、大腸桿菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌，其中的3例顳枕部硬膜外血腫合并腦脊液耳漏；下肢深靜脈血栓形成2例（4%，2/50）；應(yīng)激性潰瘍11例（22%，11/50）。

表1 患者手術(shù)前后硬膜外血腫量比較（）

表1 患者手術(shù)前后硬膜外血腫量比較（）

注：a為術(shù)前與術(shù)后3d比較；b為術(shù)后3d與術(shù)后7d比較；c為術(shù)前與術(shù)后7d比較

時(shí)間血腫量(mL)tP術(shù)前26.3±8.20.03273a＜0.05術(shù)后3d12.8±2.20.01022b＜0.05術(shù)后7d2.4±0.80.00372c＜0.01

表2 患者手術(shù)前后GCS評(píng)分比較（）

表2 患者手術(shù)前后GCS評(píng)分比較（）

時(shí)間GCS評(píng)分tP術(shù)前7.8±2.4術(shù)后7d12.3±1.60.04072＜0.05

3 討 論

本組52例患者，48例采用微創(chuàng)結(jié)合尿激酶引流，血腫量術(shù)后3d（12.8±2.2）mL，術(shù)后7d（2.4±0.8）mL，均較術(shù)前的（26.3±8.2）mL顯著減少（均P＜0.05）。術(shù)后7d平均GCS為（12.3±1.6）分，較術(shù)前的（7.8±2.4）分顯著提高（P＜0.05）。術(shù)后隨訪半年GOS評(píng)分5分42例，4分4例，3分2例。微創(chuàng)手術(shù)取得良好效果。王福林等[6]認(rèn)為幕上血腫＞30～50mL，幕下＞10mL，GCS評(píng)分＞13分可以采用微創(chuàng)顱骨鉆孔，并取得一定效果。也有臨床報(bào)道不少病例血腫量相當(dāng)大，而患者一般情況良好，甚至意識(shí)清楚，通過微創(chuàng)顱骨鉆孔，也可取得良好的臨床效果[7]。因此，有作者認(rèn)為出血量不是主要指征，患者意識(shí)狀況才是決定微創(chuàng)治療的先決條件，只要血腫相對(duì)集中、意識(shí)較清楚、病情相對(duì)平穩(wěn)、非動(dòng)脈性出血來源的硬膜外血腫，可采用微創(chuàng)鉆孔引流。

本組的2例死亡病例中，1例車禍發(fā)生距手術(shù)時(shí)間4h，入院時(shí)神志清，GCS評(píng)分12分，顳枕部血腫16mL，但小腦內(nèi)血腫3mL，伴有腦挫裂傷，中線結(jié)構(gòu)移位不明顯；另1例車禍發(fā)生距手術(shù)時(shí)間5h，入院時(shí)神志清，GCS評(píng)分11分，顳枕部血腫24mL，合并幕上血腫8mL，伴有腦挫裂傷，中線結(jié)構(gòu)移位。因?yàn)檫@2例患者均神志清，GCS評(píng)分較高，入院時(shí)均給予微創(chuàng)鉆孔引流，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦腫脹越來越明顯，腦搏動(dòng)差，改為行硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)+去骨瓣減壓術(shù)。但患者腦疝嚴(yán)重，病情惡化進(jìn)展快，分別于術(shù)后3d、6d中樞呼吸功能衰竭死亡。故筆者認(rèn)為，患者神志清，GCS評(píng)分高，血腫量相對(duì)較小是評(píng)價(jià)手術(shù)方式的一個(gè)方面，還應(yīng)該結(jié)合顱內(nèi)多發(fā)血腫、腦挫裂傷嚴(yán)重、中線結(jié)構(gòu)移位等復(fù)雜情況考慮，首選血腫清除+硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)+去骨瓣減壓術(shù)。硬膜外血腫是外傷性顱內(nèi)血腫較常見的一種類型。由于硬膜外血腫向內(nèi)擠壓，局部腦皮層受壓，使局部皮層靜脈回流障礙。隨著血腫增大，腦受壓程度愈來愈重，使局部腦組織缺血、缺氧，造成腦細(xì)胞代謝障礙，引發(fā)細(xì)胞毒性腦水腫。此外，手術(shù)清除血腫后受壓塌陷的局部腦組織在短時(shí)間內(nèi)膨脹，再灌注損傷是其重要因素。以上原因均造成腦疝形成，進(jìn)而影響患者的腦干生命中樞。

關(guān)于微創(chuàng)鉆孔清除血腫引流的手術(shù)時(shí)機(jī)，曾凡川[8]認(rèn)為一般選擇在傷后12～72h手術(shù)，這個(gè)時(shí)間段，硬腦膜外出血大多已凝結(jié)，繼續(xù)出血的可能性明顯減少，患者由于自身的調(diào)節(jié)作用也很少出現(xiàn)病情突然惡化。為引流提供了充足時(shí)間，手術(shù)較安全。對(duì)于尿激酶的使用劑量和次數(shù)，國內(nèi)學(xué)者持有不同意見。李祥富[5]應(yīng)用尿激酶2萬～4萬IU閉管4h后開放，每日引流3次，15例患者完全治愈。陸兆豐[9]應(yīng)用尿激酶5萬～6萬IU閉管2h，每天引流不超過3次，58例患者完全治愈。曾凡川[8]則應(yīng)用尿激酶3萬～5萬IU閉管1h，建議每天引流超過3次，46例患者完全治愈。筆者采用尿激酶3萬～5萬IU閉管2h，每天引流3次，7d血腫大部分吸收46例（95.8%，46/48）。

顳枕部顱骨骨折后出血是顳枕部硬膜外血腫發(fā)生的最常見原因，常出現(xiàn)外耳道腦脊液漏和（或）血性液體癥狀。耳道腦脊液漏是術(shù)后顱內(nèi)感染的原因之一，本組3例術(shù)后顱內(nèi)感染者術(shù)前診斷均合并有腦脊液耳漏。通過顱內(nèi)腦脊液引流、靜脈和顱內(nèi)注射敏感抗生素處理，感染有效控制。

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The Treatment of Combination of Minimally-invasive Surgical and Urokinase for Temporal Occipital Epidural Hematoma

TAN Xin, ZHANG Zong-ping, CHEN Chun-yan, WU Xiao-hua
(Department of Neurosurgery, the Central Hospital of Agricultural Reclamation in Guangdong, Zhanjiang 524002, China)

Objective To investigate the therapeutic effect of combination of Minimally-invasive surgical and urokinase for temporal occipital epidural hematoma. Methods 55 patients with temporal occipital epidural hematoma, who had been in the hospitals from January 2008 to May 2013, were managed with minimally—invasive drainage under CT location, and 50 000 to 60 000 IU of urokinase was used for irrigation and drainage. CT scanning was performed 3d and 7d after operation and volumes of hematoma were calculated to contrast the change of of volumes of hematoma and Glasgow coma scale (GCS). Result 48 cases were treated by combination of Minimally-invasive surgical and urokinase. The volumes of hematoma 3d, 7d after operation were (12.8±2.2)mL and (2.4±0.8)mL respectively, compared to before operation (26.3±8.2)mL (P＜0.05). GCS 7d after operation was (12.3±1.6), which was significantly higher than that before operation (7.8±2.4) (P＜0.05). 4 cases were changed to dura mater expand + to bone disc decompression during operation, including 2 cases death. Conclusions Combination of Minimally-invasive surgical and urokinase is effective in the treatment of traumatic temporal occipital epidural hematoma.

Minimally invasive; Drainage; Epidural hematoma; Glasgow Coma Score

R743

B

1671-8194（2013）26-0006-03