2例郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的臨床病理分析

韓 莉 韓玉華

（新疆巴州人民醫(yī)院病理科，新疆 巴音郭楞 841000）

2例郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的臨床病理分析

韓 莉 韓玉華

（新疆巴州人民醫(yī)院病理科，新疆 巴音郭楞 841000）

目的 探討郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）的臨床病理特點，提高對其認(rèn)識，減少誤診。方法 2例郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者，用HE及免疫組化的方法分析其臨床、病理及免疫特色。結(jié)果 病理形態(tài)LCH細(xì)胞大，圓形或卵圓形，胞質(zhì)豐富略嗜酸性，有的核偏位可見核溝，伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。免疫組化示：CD1a（+），S-100（+），HLA-DR部分（+）。結(jié)論 2例患者現(xiàn)恢復(fù)良好，但此類腫瘤生物學(xué)行為不確定故仍建議密切隨訪。病理檢查細(xì)胞核形態(tài)有特異性，明確診斷需CD1a（+），S-100（+）。

郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥；臨床；病理

組織細(xì)胞增生癥是以單核-巨噬細(xì)胞增生為共同特點的一組疾病，傳統(tǒng)上將此類疾病分為3種臨床類型[1]，此類疾病比較少見，而其中之一的郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（langerhans cell histiocytosis，LCH）是以Langerhans細(xì)胞克隆性增生引起疾病，此病發(fā)病率1/100萬～5/100萬[2]，可發(fā)生在骨、淋巴結(jié)、皮膚等處，為防止漏診及誤診，現(xiàn)復(fù)習(xí)2010年至今我科診治的LCH病例2例臨床及病理特點并分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

第1例為老年女性患者，50歲，數(shù)月前排便時有堵塞感，自己觸之在肛緣出現(xiàn)一圈隆起，無出血及流膿，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以痔診斷，行局部切除術(shù)，術(shù)后切口短期愈合，后出現(xiàn)潰爛一直未愈合，遂來我院為求進(jìn)一步治療。查體可見肛緣外觀欠平整，略隆起，在肛緣9～12點各有一由外向內(nèi)放射狀切口，表面少許黏液，切口肉芽新鮮隆起，擠壓切口周圍患者有輕微疼痛，無膿性分泌物流出，無出血，肛門指診及肛門鏡檢查因故未做。第2例患者男，82歲，近期無明顯誘因雙下肢足踝部出現(xiàn)凹陷性水腫，全身皮膚泛紅脫屑伴瘙癢。查體見雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，無低熱、體質(zhì)量減輕。胸部X線檢查未見異常，血常規(guī)檢查嗜酸粒細(xì)胞百分比35.5%?；颊呷砥つw泛紅脫屑，散在色素沉著斑，腹股溝未見明顯皮損，可觸及多個腫大淋巴結(jié)。

1.2 初步診斷

第1例診斷：痔術(shù)后延期愈合，需與特殊感染、腫瘤相鑒別。第2例診斷為嗜酸粒細(xì)胞增多性皮炎；淋巴結(jié)腫大待查。

1.3 鏡下特征

第1例患者在外院手術(shù)未取活檢，遂入我院時即局部取活檢，第一次病理示示少量組織細(xì)胞樣異型細(xì)胞，因細(xì)胞太少建議再送活檢。故行局部擴大切除送檢，第二次術(shù)后病理報告：炎性肉芽組織中多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，其中可見較大的單個核的組織細(xì)胞樣細(xì)胞，局部浸潤黏膜下，核分裂像較多，細(xì)胞為圓形或卵圓形，胞質(zhì)豐富略嗜酸性，有的核偏位可見核溝。第2例腹股溝淋巴結(jié)淋巴濾泡存在，腫瘤細(xì)胞主要侵犯淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)，向濾泡間區(qū)、髓質(zhì)區(qū)呈片狀或灶性浸潤，可見少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。細(xì)胞胞質(zhì)豐富，可見核溝或核偏位，未見異常核分裂像。2例患者的免疫組化均示：LCA（-），CD68少量（+），CD1a（+），HLA-DR部分（+），S-100（+），支持為郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。病理形態(tài)見圖1～4。

1.4 臨床治療

第1例術(shù)后予以抗感染、清熱止血治療，術(shù)后1個月查體創(chuàng)面可見粉色新鮮肉芽長出，表面少許黏液，無出血、膿液，切口邊緣皮膚正常，準(zhǔn)予出院。第2例潑尼松用后患者水腫及瘙癢減輕，一般情況較好，準(zhǔn)予出院。

圖1 HE染色可見核分裂及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（×40倍）

圖2 HE可見核偏位及核溝（×40倍）

圖3 免疫組化CD1a（+）（×20倍）

圖4 免疫組化S-100（+）（×10倍）

2 討 論

郎格罕細(xì)胞來源于胚胎期的骨髓，隨后可遷移至表皮棘細(xì)胞之間，如果用三磷酸腺苷酶等特殊染色則可見細(xì)胞周圍伸出突起[3]。郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（langerhans cell histiocytosis，LCH）是以單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和網(wǎng)狀細(xì)胞系統(tǒng)增生為共同特點的一組疾病，病因現(xiàn)在未能研究明白，現(xiàn)認(rèn)為有克隆增殖異常、細(xì)胞因子介導(dǎo)、病素感染、免疫紊亂等幾方面原因，但并無病毒感染的證據(jù)[4]。

根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為以下類型[5]：①急性型也稱Letterer-Siwe病，病變累及多個系統(tǒng)，最常累及皮膚、骨、淋巴結(jié)，多發(fā)生在3歲以下特別是1歲以下的嬰幼兒，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹及全身淋巴結(jié)腫大，本型病情進(jìn)展迅速，患兒常死于繼發(fā)性感染。皮膚病變表現(xiàn)為播散性淤斑和紫癜，尤以手掌、足底和軀干多見。有報道在新生兒多系統(tǒng)浸潤的LCH中86%以皮疹為首發(fā)癥狀[6]，皮疹分布廣，表現(xiàn)依不同部位而有所不同，特征性表現(xiàn)為出血性斑丘疹。②慢性型也稱為Hand-Schuller-Christian病，常有顱骨缺損、尿崩癥、眼球突出，稱為三聯(lián)癥，表現(xiàn)為多骨性累及同時伴有皮膚和軟組織病變，多發(fā)生在3歲以上的兒童和青少年。皮膚病變表現(xiàn)為黃色斑丘疹，多見于軀干、腋窩和腹股溝等處，發(fā)生在皮膚黏膜交界處如口周、肛周等處可有潰瘍。③骨的孤立性病變也叫嗜酸性肉芽腫，多見于兒童和青少年，男性多見。20歲以前好發(fā)在股骨、顱骨、蝶鞍、椎骨和盆骨，20～30歲好發(fā)在肋骨和下頜骨。發(fā)生于頜骨的嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫以單發(fā)者常見，頜骨中下頜骨較上頜骨多見，下頜磨牙區(qū)與下頜角是最常見的部位。其早期表現(xiàn)為局部輕度疼痛和腫脹、壓痛，但一般無急性炎癥表現(xiàn)，病變不斷進(jìn)展，骨質(zhì)的不斷破壞，被嗜伊紅肉芽組織所取代，可發(fā)生病理性骨折，但可自行愈合。

根據(jù)LCH病理形態(tài)分以下4種類型：①腎形和橢圓形核：細(xì)胞體積較大，胞漿豐富，分界不清，胞漿淡嗜伊紅染或透明，核卵圓形或腎形，染色質(zhì)比較細(xì)，核膜薄而清晰，核仁未見，核分裂像罕見。②咖啡豆樣核：形似咖啡豆（coffee bean），細(xì)胞比第一種略小，胞漿淡伊紅染，邊界不清，核呈咖啡豆樣可見核溝，核膜清晰，核染色質(zhì)細(xì)，核仁不易見，核分裂像少見。③大圓形細(xì)胞核：細(xì)胞大，胞漿豐富淡染或空淡，亦有少數(shù)咖啡豆樣細(xì)胞，伴有巨核或多核巨細(xì)胞，核大而呈圓形，核膜清晰，核染色質(zhì)淡而細(xì)，核仁嗜酸性明顯，有1～2個小核仁，核分裂像易見。④混合細(xì)胞型：由咖啡豆樣細(xì)胞和大圓形細(xì)胞組成，約各占一半，形態(tài)同上面描述。病理形態(tài)示早期病變以郎格罕細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞為主，中期病變則嗜酸性粒細(xì)胞減少，泡沫樣組織細(xì)胞增多，晚期泡沫樣組織細(xì)胞減少，會有明顯的纖維化及較多的多核巨細(xì)胞。病變過程中可見到其他多種細(xì)胞成分，其中包括淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和多核巨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、漿細(xì)胞等，并有較多的血管，似肉芽組織。有的組織細(xì)胞漿內(nèi)可見多數(shù)小空泡，致胞漿呈泡沫狀，稱之為泡沫細(xì)胞，其邊緣可見多核巨細(xì)胞，病灶內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞均成熟，分布不一，并可有嗜酸性粒細(xì)胞膿腫形成。郎格罕細(xì)胞表達(dá)CD1a，此外S-100蛋白陽性和CD68一般不表達(dá)，對診斷有幫助，其他如HLA-DR、PLAP、PAL和CD45RB?？申栃?，但對診斷幫助不大。電鏡下可以見到細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有特征性的顆粒：為約200～400nm長，33nm寬[7]的Birbeck顆粒。此次我科觀察的2例患者鏡下均可見增生的郎格罕細(xì)胞伴多少不等的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，郎格罕細(xì)胞中等體積大，核膜薄染色質(zhì)細(xì)膩，核仁小或不明顯，可見核溝。免疫組化與文獻(xiàn)相似：證實為：LCA（-），CD1a（+），S-100（+），HLA-DR部分（+），表型大致相同[8,9]。郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥鑒別診斷：①惡性黑色素瘤：惡性黑色素細(xì)胞為胞漿豐富嗜酸性，形態(tài)多樣、較大，有明顯大核仁，異型性明顯，核分裂像多見，經(jīng)免疫組化比較容易區(qū)分：瘤細(xì)胞HMB45及S-100常陽性，電鏡下更是可見到特異性的黑色素小體[10,11]。②幼年性黃色肉芽腫（JXG）：二者都好發(fā)于嬰幼兒，嚴(yán)重時都可有系統(tǒng)性損害，在Touton細(xì)胞缺少時單純鏡下不易區(qū)分，但免疫組化二者不同：LCH對S-100、CD1a始終陽性，CD68會弱陽；JXG則CD68強陽性。③皮膚伴有巨大淋巴結(jié)病的竇組織細(xì)胞增生癥（Rosai-Dorfman?。虹R下可以看到有染色淺區(qū)混雜在染色深區(qū)，在染色淺區(qū)可看到腫瘤細(xì)胞成片狀生長，胞質(zhì)豐富淡染，體積可以很大，有時邊界不清，其中可以看到被吞噬的數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞，經(jīng)免疫組化證實S-100陽性。LCH可以自發(fā)消除，單純腫塊手術(shù)切除預(yù)后較好；或累及多臟器，發(fā)展成致命性，現(xiàn)在對多臟器損害者臨床還沒有特效治療[12]，原則上主張化療。此2例患者短期內(nèi)治療效果尚可，但因為有復(fù)發(fā)或全身其他非特異癥狀，不知是否為疾病早期累及現(xiàn)象，而且由于此類腫瘤生物學(xué)行為不確定，單灶病變可發(fā)展成多臟器損害[13,14]，故2例患者建議密切隨訪，防止復(fù)發(fā)。

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Clinicopathologic Features of Two Cases with Langerhans Cell Histiocytosis

HAN Li, HAN Yu-hua
(Department of Pathology, People's Hospital of Xinjiang Bazhou, Bayinguoleng 841000, China)

Objective To investigate the clinical and pathological features of langerhans cell histiocytosis(LCH). Methods The 2 cases of LCH were analyzed about the features of clinic, pathology and immunohistochemisty. Results LCH cell with abundant eosinophilic cytoplasms, and longitudinally grooved or reniform nuclei .Lymphocytes and a few eosinophils also could be seen. Two cases showed that the langerhans cell were with pale cytoplasms, there were numerous eosinophils cells. The immunity displayed that CD1a (+),S-100 (+),HLA-DR (+). Conclusions A diagnosis of LCH was made based on clinical manifestation and histopathological features, both CD1a (+) and S-100 (+) were needed. The prognosis was almost good and need follow-up.

Langerhans cell histiocytosis; Clinical; Pathology

R730.262

B

1671-8194（2013）26-0004-03