肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)支架治療

王劍鋒 黃強(qiáng) 翟仁友 魏寶杰 高堃 戴定可

王劍鋒, 黃強(qiáng), 翟仁友, 等. 肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)支架治療[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志, 2013, 1(2):99-101.

目前，肝臟移植術(shù)已成為多種終末期重癥肝臟疾病的重要治療手段。由于肝移植技術(shù)復(fù)雜，加上術(shù)后的排異反應(yīng)，使得術(shù)后并發(fā)癥較多。如何正確處理肝移植術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生存期是肝移植工作的重要環(huán)節(jié)之一。介入放射學(xué)技術(shù)的發(fā)展對(duì)肝移植術(shù)后并發(fā)癥的處理做出了較大的貢獻(xiàn)。筆者回顧性分析本院肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈并發(fā)癥的介入治療處理方法，將點(diǎn)滴體會(huì)介紹如下。

資料與方法

一、一般資料

2009 年1 月—2013 年1 月北京朝陽(yáng)醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科共收治肝移植后肝動(dòng)脈狹窄患者18 例,主要來(lái)自北京朝陽(yáng)醫(yī)院、天津第一中心醫(yī)院和武警總醫(yī)院等肝移植術(shù)后的患者。其中門(mén)診接受介入治療處理后回原手術(shù)醫(yī)院繼續(xù)住院治療2 例，其余16 例在我院住院接受治療。所有患者均接受經(jīng)典的原位肝移植，15 例采用供體的肝動(dòng)脈與受體肝動(dòng)脈端端吻合，3 例為供體的腹腔干與受體腹主動(dòng)脈端側(cè)吻合。男性14 例，女性4 例；年齡29～58 歲（中位年齡42歲）。術(shù)后9 d 至11個(gè)月（中位數(shù)3.4個(gè)月），1 個(gè)月以?xún)?nèi)4 例；二次肝移植術(shù)后1 例。

5 例患者由于出現(xiàn)了不同程度的黃疸而進(jìn)行影像檢查，發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈狹窄；7 例通過(guò)常規(guī)超聲檢查提示肝動(dòng)脈狹窄，進(jìn)一步通過(guò)CTA 或者M(jìn)RA 證實(shí)肝動(dòng)脈狹窄；6 例患者轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，進(jìn)一步檢查提示有肝動(dòng)脈狹窄。

二、方法

術(shù)前簽署由我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書(shū)。Seldinger 法穿刺股動(dòng)脈置入鞘管，5F 豬尾導(dǎo)管行T11～12 腹主動(dòng)脈造影,明確肝動(dòng)脈開(kāi)口位置及其吻合方式，退出豬尾導(dǎo)管，引入肝管或Yashiro 導(dǎo)管行選擇性腹腔干或者肝總動(dòng)脈造影，明確病變位置、長(zhǎng)度及程度，并測(cè)量狹窄段及正常肝動(dòng)脈的直徑；交換7F Guiding 導(dǎo)管于肝總動(dòng)脈內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管引入0.014F 導(dǎo)絲，輕柔地通過(guò)狹窄段至肝動(dòng)脈遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲引入球囊擴(kuò)張式支架釋放系統(tǒng)，透視下定位無(wú)誤后，釋放支架（圖1～4）。支架釋放后，再次行肝動(dòng)脈造影檢查明確肝動(dòng)脈是否通暢。若造影提示肝動(dòng)脈血栓形成（hepatic artery thrombosis，HAT）立即進(jìn)行肝動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管尿激酶溶栓治療，經(jīng)導(dǎo)管20 min 內(nèi)勻速泵入20 萬(wàn)U 尿激酶；若溶栓效果不明顯，再在30 min 內(nèi)泵入30 萬(wàn)U 尿激酶；術(shù)中同時(shí)給予4 000 U 肝素。術(shù)后常規(guī)低分子肝素化3 d，囑患者長(zhǎng)期口服阿斯匹林（100 mg/d）及硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）。

囑患者定期來(lái)院復(fù)查，如為外地患者可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行超聲或CT 等影像學(xué)檢查，電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果等。

圖1 肝移植術(shù)后3 周，血ALT 及AST 明顯升高，CTA 提示肝動(dòng)脈明顯狹窄 圖2 肝動(dòng)脈造影顯示肝動(dòng)脈吻合口重度狹窄 圖3 植入支架后肝動(dòng)脈狹窄消失 圖4 支架植入2 個(gè)月后復(fù)查肝動(dòng)脈支架通暢

結(jié) 果

18 例肝動(dòng)脈狹窄患者，狹窄部位均位于肝動(dòng)脈吻合口處，16 例患者動(dòng)脈狹窄率大于75%，植入球囊擴(kuò)張式支架17 枚；其中1 例患者因?yàn)橹Ъ荛L(zhǎng)度不夠，植入2 枚支架。2 例患者肝動(dòng)脈狹窄小于75%，且無(wú)明顯的臨床癥狀及肝功能異常，未給予處理。6 例轉(zhuǎn)氨酶升高的患者支架植入后轉(zhuǎn)氨酶逐漸恢復(fù)正常；5 例不同程度的黃疸患者植入支架后，1 例黃疸逐漸恢復(fù)正常，4 例無(wú)明顯改善，在隨訪期內(nèi)逐漸出現(xiàn)膽管狹窄的并發(fā)癥。

隨訪期為1～7 個(gè)月（平均5.4 個(gè)月），主要進(jìn)行超聲及CTA 檢查，未發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈支架再狹窄患者。本組患者治療后均未出現(xiàn)與介入手術(shù)治療相關(guān)的并發(fā)癥。

討 論

肝動(dòng)脈狹窄、肝動(dòng)脈內(nèi)血栓形成HAT 和肝動(dòng)脈吻合口假性動(dòng)脈瘤是肝移植術(shù)肝動(dòng)脈常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告肝移植后肝動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率為5%～11%，常發(fā)生在吻合口[1]。成人肝移植后肝動(dòng)脈血栓形成發(fā)生率為3%～12%，兒童可高達(dá)42%。肝動(dòng)脈吻合口假性動(dòng)脈瘤則是較為罕見(jiàn)的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為2%[2]。Raby 等[3]報(bào)告一組大于600 例的肝移植患者，其中肝動(dòng)脈狹窄僅出現(xiàn)3 例，狹窄范圍大于70%，均采用球囊擴(kuò)張成形術(shù)，療效滿意。盡管肝動(dòng)脈狹窄可能在術(shù)后立即發(fā)生，為減少PTA（經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)）的并發(fā)癥，特別是防止吻合口破裂或局部形成假性動(dòng)脈瘤，筆者認(rèn)為球囊擴(kuò)張的介入治療應(yīng)盡量在肝移植3 周后進(jìn)行。肝動(dòng)脈內(nèi)血栓形成是肝移植后較常見(jiàn)的血管并發(fā)癥，特別在兒童多見(jiàn)[4]。HAT 常見(jiàn)于肝移植術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)，發(fā)生原因可能與原發(fā)性膽管硬化、肝動(dòng)脈過(guò)長(zhǎng)扭曲、肝動(dòng)脈狹窄血流緩慢、異體排斥和手術(shù)操作損傷等有關(guān)。若不行肝臟再移植，死亡率高達(dá)80%[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，急性HAT 可采用尿激酶進(jìn)行溶栓治療，并采用金屬支架治療局部狹窄，可取得良好效果[5]。本組對(duì)16 例肝動(dòng)脈局部狹窄的患者，放置17 枚支架，均獲得滿意療效，其中1 例患者因?yàn)橹Ъ荛L(zhǎng)度不夠，植入2 枚支架。

總之，介入放射學(xué)治療技術(shù)是肝臟移植技術(shù)的重要組成部分，能有效地解除多種血管的并發(fā)癥。在某種意義上講，介入放射治療技術(shù)是保證肝移植術(shù)后順利度過(guò)多種并發(fā)癥并確保手術(shù)成功、延長(zhǎng)患者生存期的重要環(huán)節(jié)。

1 Glockner JF, Forauer AR. Vascular or ischemic complications after transplantation. AJR Am J Roentgenol, 1999, 173(4): 1055-1059.

2 Orons PD, Zajko AB. Angiography and interventional procedures in liver transplantation. Radiol Clin North Am, 1995, 33(3): 541-558.

3 Raby N, Karani J, Thomas S, et al. Stenosis of Vascular Anastomoses after hepatic Translantation: treatment with balloon angioplasty. AJR Am J Roentgenol, 1991, 157(1): 167-171.

4 Pawlak J, Grodzicki M, Leowska E, et al. Vascular complications after liver transplantation. Transplant Proc, 2003, 35(6): 2313-2315.

5 Tian MG, Tso WK, Lo CM，et al. Treatment of hepatic artery thrombosis after orthotopic liver transplantation. Asian J Surg, 2004,27(3): 213-217.