成年缺血性煙霧病腦梗死的分布模式及側(cè)支循環(huán)特點(diǎn)

高紅華，高連波，文佳媚

陳誠(chéng)軍，許劍峰，陳躍光，董健，歸冬梅，張大東

煙霧病又稱腦底異常血管網(wǎng)病，是一種特殊類型的、慢性進(jìn)展性腦血管病。以雙頸內(nèi)動(dòng)脈末端及其大分支進(jìn)行性狹窄或閉塞，伴顱底異常新生血管網(wǎng)為特征。隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展及對(duì)腦血管病病因認(rèn)識(shí)的提高，臨床中發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的煙霧病患者。由于Willis環(huán)構(gòu)成動(dòng)脈的長(zhǎng)期慢性缺血以及因血流紊亂產(chǎn)生的剪切力，煙霧病患者常存在不同類型的側(cè)支循環(huán)［1］，其腦卒中的模式同樣也表現(xiàn)為多態(tài)性［2］。DSA對(duì)煙霧病的診斷價(jià)值已有報(bào)道［3］，本文擬通過(guò)DWI及DSA對(duì)煙霧病性急性腦梗死患者的結(jié)構(gòu)影像學(xué)及血管影像學(xué)進(jìn)行綜合分析，進(jìn)一步探索煙霧病性腦梗死的發(fā)病機(jī)制及不同分期側(cè)支循環(huán)的特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2009年1月—2012年12月，我院腦血管病中心收治急性腦梗死患者34例，其中女20例，男14例，年齡23～63歲，平均（43.4±12.1）歲。所有患者入院時(shí)均行MRI及MRA檢查，DWI證實(shí)為急性腦梗死，MRA顯示雙頸內(nèi)動(dòng)脈末端病變，于24 h內(nèi)行DSA檢查。34例中，有高血壓史22例，病程3個(gè)月～20年；口服減肥藥物史2例；腦梗死病史8例，短暫性腦缺血發(fā)作史6例，患者首發(fā)癥狀年齡為23～59歲，平均年齡（41.5±10.4）歲；吸煙史8例；大量飲酒史2例。

1.2 入組和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16歲；②DSA或MRA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末端和（或）大腦前動(dòng)脈（ACA）和（或）大腦中動(dòng)脈（MCA）起始部狹窄或閉塞；③腦內(nèi)異常血管網(wǎng)；④雙側(cè)病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史，DSA顯示存在顱外動(dòng)脈粥樣硬化改變；②合并其他疾?。鹤陨砻庖咝约膊?，腦膜炎，腦腫瘤，唐氏綜合征，頭部放射，腦外傷，鐮狀細(xì)胞貧血，其他導(dǎo)致煙霧現(xiàn)象或煙霧綜合征的病因。

1.3 DWI梗死灶分類

采用1.5T GE Signal MR掃描儀，根據(jù)Tatu等［4］制定的血管供應(yīng)區(qū)域，將急性梗死病灶分為3種類型：皮層梗死、分水嶺梗死、穿支動(dòng)脈梗死。分水嶺梗死又分為前分水嶺梗死、后分水嶺梗死和皮質(zhì)下分水嶺梗死。記錄每例患者DWI上顯示的梗死類型及具體部位。

1.4 DSA檢查

使用GE Innova血管造影機(jī)進(jìn)行DSA檢查，為全面觀察代償模式，頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈造影時(shí)超選。由2名神經(jīng)介入醫(yī)師在機(jī)動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄DSA分期及側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況。因入組病例為初診患者，缺乏連續(xù)、系列的可以反映疾病動(dòng)態(tài)演變的造影片，故本研究采用2002年日本學(xué)者M(jìn)ugikura等［5］在Suzuki分期基礎(chǔ)上提出的精簡(jiǎn)分期，用以評(píng)估每個(gè)受累大腦半球同側(cè)的血管級(jí)別，即1期（相當(dāng)于Suzuki的1～2期）：頸內(nèi)動(dòng)脈末端輕或中度狹窄，伴或不伴頸內(nèi)動(dòng)脈煙霧狀血管，ACA或MCA全部分支顯影良好；2期（相當(dāng)于Suzuki的3期）：頸內(nèi)動(dòng)脈末端重度狹窄，ACA或MCA起始段閉塞伴明顯的頸內(nèi)動(dòng)脈煙霧狀血管，ACA或MCA分支至少有幾個(gè)分支顯影良好；3期（相當(dāng)于Suzuki的4期）：MCA和ACA均閉塞，有明顯的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)煙霧血管，僅有少量的ACA或MCA分支通過(guò)煙霧血管前向微弱顯影；4期（相當(dāng)于Suzuki的5～6期）：MCA和ACA起始部完全閉塞，伴或不伴頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)煙霧血管，前向造影中沒(méi)有ACA或MCA顯影。1期為煙霧病早期，2～3期為中期，4期為晚期。

依據(jù)以往側(cè)支循環(huán)相關(guān)文獻(xiàn)［6］，將側(cè)支循環(huán)分為3級(jí)。1級(jí)側(cè)支：ACA→軟腦膜動(dòng)脈→MCA、MCA→軟腦膜動(dòng)脈→ACA。2級(jí)側(cè)支：脈絡(luò)膜動(dòng)脈延長(zhǎng)或擴(kuò)張、后交通動(dòng)脈→大腦后動(dòng)脈（PCA）→軟腦膜動(dòng)脈→ACA或MCA、PCA→軟腦膜動(dòng)脈→ACA或MCA、脈絡(luò)膜后動(dòng)脈→胼周后動(dòng)脈→ACA。3級(jí)側(cè)支：頸外動(dòng)脈側(cè)支。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。各解剖區(qū)域梗死分布用百分率表示。等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DWI梗死分布情況

34例急性腦梗死患者DWI顯示共累及42個(gè)大腦半球，4例為雙側(cè)大腦半球病變，4例為雙側(cè)病變伴腦干梗死。42個(gè)大腦半球發(fā)生腦梗死的類型及分布見(jiàn)圖1～3和表1。

表1 急性腦梗死的類型及分布（例）

圖1 DSA示右側(cè)ICA末端（1a）及右側(cè)MCA M1段狹窄（1b）伴新生毛細(xì)血管

圖2 DSA示左側(cè)ICA末端狹窄伴C7段動(dòng)脈瘤性擴(kuò)張（2a）和MCA M1段閉塞伴新生毛細(xì)血管（2b）

2.2 急性腦卒中同側(cè)側(cè)支循環(huán)代償模式

圖3 DWI示雙頂葉皮層多發(fā)急性梗死

對(duì)42個(gè)受累半球的血管床進(jìn)行評(píng)估。DSA顯示同側(cè)側(cè)支循環(huán)代償情況如下：1級(jí)側(cè)支：共23個(gè)，ACA→軟腦膜動(dòng)脈→MCA 22個(gè)，MCA→軟腦膜動(dòng)脈→ACA 1個(gè)；2級(jí)側(cè)支：共29個(gè)（下列各通路同時(shí)出現(xiàn)≥2個(gè)時(shí)，只計(jì)數(shù)為1），脈絡(luò)膜動(dòng)脈延長(zhǎng)或擴(kuò)張6個(gè)、后交通動(dòng)脈→PCA→軟腦膜動(dòng)脈→ACA或MCA 19個(gè)、PCA→軟腦膜動(dòng)脈→ACA或MCA或脈絡(luò)膜后動(dòng)脈→胼周后動(dòng)脈→ACA 24個(gè)；3級(jí)側(cè)支：同側(cè)頸外動(dòng)脈之腦膜中動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈經(jīng)軟腦膜動(dòng)脈與MCA吻合3個(gè)。

2.3 DSA不同分期的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況

34例急性腦梗死患者的42個(gè)受累大腦半球，DSA顯示急性梗死半球Mugikura 1～4期所占比例分別為：1期21.43%（9個(gè)），2期40.47%（17個(gè)），3期19.05%（8個(gè)），4期19.05%（8個(gè)）。42個(gè)腦卒中受累半球同側(cè)的各級(jí)側(cè)支循環(huán)共55個(gè)，各期側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放情況見(jiàn)表2。

表2 DSA不同分期的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況

3 討論

2009年日本的一項(xiàng)調(diào)查顯示，煙霧病的患病率為10.5/100 000，年發(fā)病率為0.94/100 000，女∶男=2.18，癥狀發(fā)生的2個(gè)高峰分別為45～49歲及5～9歲［7］。中國(guó)目前的數(shù)據(jù)與亞洲其他國(guó)家有所差異，男性多于女性（1.16∶1），成年煙霧病的發(fā)病率高于兒童（3.5∶1）［8］，這些差異可能來(lái)源于數(shù)據(jù)中包括了一些煙霧綜合征的患者，以及小兒神經(jīng)科在中國(guó)還不普遍［9］。本研究納入煙霧病患者34例，女∶男=1.43，女性多于男性，首發(fā)癥狀年齡為23～59歲，中位年齡42歲，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。這些患者中既往有高血壓病史者22例，占64.71%，但DSA顯示顱外動(dòng)脈正常，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及遠(yuǎn)端血管病變也并非高血壓所致的粥樣硬化改變，這提示煙霧病可能與高血壓并存，或者后者為前者的結(jié)果。

煙霧病的腦卒中模式具有多樣性。本研究34例患者發(fā)生42處大腦半球梗死。過(guò)去普遍認(rèn)為煙霧病患者的缺血事件為嚴(yán)重低灌注所致［10］。本組資料顯示，煙霧病性腦梗死以中期（Mugikura 2～3期）多見(jiàn)（所占比例59.52%）。病灶模式以皮層梗死與分水嶺梗死最常見(jiàn)（均為71.4%），其中皮層病變以頂葉多見(jiàn)（93.3%），分水嶺梗死以皮質(zhì)下分水嶺為多（93.3%），二者均為受累的MCA和/或ACA的供血區(qū)域，提示煙霧病患者急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制中有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞及低灌注/栓子清除障礙共同參與。已有病理研究顯示，狹窄的頸內(nèi)動(dòng)脈和MCA管壁以及擴(kuò)張的煙霧血管內(nèi)可見(jiàn)血栓，成分為纖維蛋白和血小板，為動(dòng)脈內(nèi)栓子的來(lái)源［11］。盡管目前還未發(fā)現(xiàn)任何藥物可以有效地阻止煙霧病的病情進(jìn)展，但對(duì)其發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，有助于指導(dǎo)急性期的藥物治療，擴(kuò)容基礎(chǔ)上的抗血小板聚集治療或有裨益。

煙霧病患者病程中腦血管新生和側(cè)支循環(huán)形成的變化貫穿始終。新近研究一致認(rèn)為煙霧病的預(yù)后與相關(guān)的側(cè)支循環(huán)息息相關(guān)［12］。本研究顯示，隨著煙霧病缺血分期的增高，l、2級(jí)側(cè)支循環(huán)呈現(xiàn)先增多、后減少的趨勢(shì)，主要集中于煙霧病的中期，所占比例分別為60.9%和65.5%，1級(jí)側(cè)支的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.763，P＜0.01），2級(jí)側(cè)支的差異無(wú)顯著性（Z=-1.684，P=0.092）。3級(jí)側(cè)支循環(huán)則出現(xiàn)于煙霧病晚期?？紤]其原因，隨著煙霧病的進(jìn)展，頸內(nèi)動(dòng)脈末端由狹窄至閉塞，并向其近端擴(kuò)展，腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂的加重和剪切力的增加，促進(jìn)了側(cè)支循環(huán)的出現(xiàn)與開(kāi)放，所以1、2級(jí)側(cè)支循環(huán)從早期到中期呈現(xiàn)增多趨勢(shì)。而到了晚期，病變進(jìn)展至眼動(dòng)脈以遠(yuǎn)閉塞，并累及PCA，1，2級(jí)側(cè)支勢(shì)必受影響，取而代之的是頸外動(dòng)脈側(cè)支。側(cè)支循環(huán)的變化規(guī)律反映了煙霧病患者顱內(nèi)血管病變進(jìn)展的程度，也是病變進(jìn)展的必然結(jié)果。對(duì)于不同分期、不同級(jí)別側(cè)支循環(huán)的代償能力尚需進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。

［1］Liu W，Zhu S，Wang X，et al.Evaluation of angiographic changes of the anterior choroidal and posterior communicating arteries for predicting cerebrovascular lesions in adult moyamoya disease［J］.J Clin Neurosci，2011，18：374-378.

［2］胡琦，康慧聰，陳琳，等.MMD腦卒中部位的分布特征及其機(jī)制［J］.中華神經(jīng)科雜志，2009，42：745-748.

［3］范新華，黃祥龍，劉林祥.Moyamoya病數(shù)字減影血管造影的診斷價(jià)值［J］.介入放射學(xué)雜志，2005，14：116-118.

［4］Tatu L，Moulin T，Bogousslavsky J，et al.Arterial territories of the human brain：cerebral hemispheres［J］.Neurology，1998，50：1699-1708.

［5］Mugikura S，Takahashi S，Higano S，et al.Predominant involvement of ipsilateral anterior and posterior circulations in moyamoya disease［J］.Stroke，2002，33：1497-1500.

［6］Liu W，Xu G，Yue X，et al.Hyperintense vessels on FLAIR：a useful non-invasive method for assessing intracerebral collaterals［J］.Eur J Radiol，2011，80：786-791.

［7］Baba T，Houkin K，Kuroda S.Novel epidemiological features of moyamoya disease［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79：900-904.

［8］Liu J，Zhao W，Wang W.Moyamoya disease in China［M］//Cho BK，Tominaga T，eds.Moyamoya Disease Update，Tokyo，Berlin，Heidelberg，New York，Springer，2010：370-373.

［9］Takahashi JC，Miyamoto S.Moyamoya disease：recent progress and outlook［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2010，50：824-832.

［10］Kim JM，Lee SH，Roh JK.Changing ischaemic lesion patterns in adult moyamoya disease［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80：36-40.

［11］Takagi Y，Kikuta K，Nozaki K，et al.Histological features of middle cerebral arteries from patients treated for Moyamoya disease［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2007，47：1-4.

［12］Scott RM，Smith ER.Moyamoya disease and moyamoya syndrome［J］.N Engl J Med，2009，360：1226-1237.