腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤21例回顧性臨床分析

付志剛，張曉磷，余成新，陳曉林，魯際，譚光喜

腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤在臨床上以醫(yī)源性損傷及外傷多見(jiàn)，是腎血管損傷后的一種表現(xiàn)，可造成腎功能損害，嚴(yán)重時(shí)可致命，既往以內(nèi)科止血藥物或外科手術(shù)治療為主。隨著選擇性或超選擇性腎動(dòng)脈DSA造影及栓塞術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，療效得到肯定。本文總結(jié)近3年來(lái)應(yīng)用該技術(shù)治療腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者21例，通過(guò)分析臨床資料及DSA造影資料，探討腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的DSA表現(xiàn)、介入治療方法及效果。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料回顧性分析我院2010年1月至2012年12月收治的全程肉眼血尿患者21例，所有患者均經(jīng)腎動(dòng)脈選擇性或超選擇性DSA造影確診腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。其中男17例，女4例；年齡8～67歲，平均39歲。其中醫(yī)源性損傷13例，腎外傷8例。左腎損傷12例，右腎損傷9例。血尿量為160～1 700 ml/d，持續(xù)時(shí)間1～12 d。

1.1.2 臨床表現(xiàn)均表現(xiàn)為全程肉眼血尿，并伴有血凝塊形成。血尿以間歇性為主，部分表現(xiàn)為持續(xù)性。臨床表現(xiàn)為腎絞痛、腎區(qū)脹痛及膀胱區(qū)疼痛。21例患者中17例血壓下降、心率增快和面色蒼白征象，另4例生命體征及體格檢查正常。介入術(shù)前，血清肌酐輕度異常3例，達(dá)99～192μmol/L，心、肺、凝血及肝功能正常。

入院后即予臥床、補(bǔ)液、保持導(dǎo)尿管通暢、膀胱沖洗及輸注凝血因子止血等。

1.2 方法

1.2.1 腎動(dòng)脈DSA造影術(shù)前行碘過(guò)敏試驗(yàn)，常規(guī)消毒鋪巾，在GE公司INNOVA 3100IQ型DSA監(jiān)視下，采用Seldinger技術(shù)成功穿刺右側(cè)或左側(cè)股動(dòng)脈，安置5 F動(dòng)脈鞘。首先將5 F豬尾巴導(dǎo)管置于L1椎體水平進(jìn)行腹主動(dòng)脈造影，觀察腎動(dòng)脈開口有無(wú)狹窄、有無(wú)副腎動(dòng)脈以及包膜動(dòng)脈。然后以5 F Cobra或Yashiro導(dǎo)管進(jìn)行選擇性腎動(dòng)脈造影，如未發(fā)現(xiàn)病變可進(jìn)行超選擇性腎動(dòng)脈分支造影。采用Meorao MarkⅤProVis高壓注射器，應(yīng)用等滲非離子型對(duì)比劑威視派克（320 mgI/ml）。腎動(dòng)脈選擇性造影對(duì)比劑注射流率為3.5～4.5 ml/s，總量為16～20 ml；超選擇性造影時(shí)對(duì)比劑注射流率為1.5～2.0 ml/s，總量為16～20 ml。主動(dòng)脈迂曲增寬時(shí)行腎動(dòng)脈造影比較困難，可選用跨度大的胃左導(dǎo)管；腎動(dòng)脈迂曲時(shí)采用微導(dǎo)管造影。

1.2.2 介入栓塞治療方法根據(jù)腎動(dòng)脈造影表現(xiàn)，全面了解腎血管病變范圍及程度，在路圖指引下將導(dǎo)管或微導(dǎo)管（3 F Progreat）送至病變部位并進(jìn)行栓塞。栓塞材料包括自制線段（0﹟或1﹟絲線，長(zhǎng)1 cm）、絲線顆粒、明膠海綿顆粒（直徑350～710μm）及彈簧圈（COOK公司）。栓塞方案：?jiǎn)渭兗傩詣?dòng)脈瘤不伴渦流用明膠海綿顆粒或絲線顆粒與明膠海綿顆?；旌衔镞M(jìn)行栓塞；伴有渦流時(shí)為避免反流先用線段填塞瘤囊，再輔以絲線顆?；旌厦髂z海綿顆粒填塞囊內(nèi)腔隙；伴有動(dòng)靜脈瘺及對(duì)比劑明顯外溢時(shí)，先以線段堵塞外溢腔道和瘺口，再輔以彈簧圈栓塞載瘤動(dòng)脈。栓塞完畢后腎動(dòng)脈DSA造影示假性動(dòng)脈瘤瘤囊、對(duì)比劑外溢征象及動(dòng)靜脈瘺消失，同時(shí)可觀察到肉眼血尿變淡。栓塞過(guò)程中注意注射顆粒性栓塞劑時(shí)宜緩慢，避免反流造成異位栓塞；血流速度變慢或滯留時(shí)，謹(jǐn)慎推注栓塞劑，避免過(guò)度栓塞；盡量使用微導(dǎo)管超選擇性栓塞，以保護(hù)腎功能。

1.2.3 術(shù)后觀察、并發(fā)癥處理及隨訪情況術(shù)后24 h心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征、尿色及尿量。酌情應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。栓塞后綜合征表現(xiàn)為疼痛、發(fā)熱及嘔吐，積極采取對(duì)癥處理。隨訪1～3個(gè)月，行血、尿常規(guī)及血清肌酐檢查，有條件者行彩色多普勒超聲（彩超）或CTA檢查，了解腎血管情況。

2 結(jié)果

2.1 腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤DSA表現(xiàn)

21例假性動(dòng)脈瘤發(fā)生于腎上極6例，腎下極15例；葉間腎動(dòng)脈損傷3例，腎段水平及分支損傷18例。多發(fā)性（≥2）腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤2例，單發(fā)19例。

2.1.1 單純性假性動(dòng)脈瘤16例單純性假性動(dòng)脈瘤（圖1），以圓形或類圓形為主，少數(shù)表現(xiàn)為不規(guī)則形；病變區(qū)域?yàn)橄鄬?duì)乏血管區(qū)，瘤囊大小不等，直徑為0.6～2.1 cm。載瘤動(dòng)脈均不同程度增粗，部分迂曲。典型表現(xiàn)為瘤囊突出于載瘤動(dòng)脈一側(cè)，瘤囊與載瘤動(dòng)脈同時(shí)顯影，部分可見(jiàn)對(duì)比劑通過(guò)載瘤動(dòng)脈破口進(jìn)入瘤囊征象。16例延遲造影可見(jiàn)瘤囊內(nèi)對(duì)比劑有不同程度滯留，4例瘤囊較大者可見(jiàn)渦流。囊壁光滑，未見(jiàn)充盈缺損。部分瘤囊較大患者周圍腎動(dòng)脈有推移改變。

圖1 單純性腎假性動(dòng)脈瘤影像表現(xiàn)

2.1.2 假性動(dòng)脈瘤伴動(dòng)靜脈瘺3例伴有動(dòng)靜脈瘺征象（圖2）。表現(xiàn)為瘤囊顯影同時(shí)腎靜脈或下腔靜脈顯影，呈“雙軌征”樣改變或載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端突然出現(xiàn)增粗的血管影。

圖2 腎假性動(dòng)脈瘤伴動(dòng)靜脈瘺形成的影像表現(xiàn)

2.1.3 假性動(dòng)脈瘤伴對(duì)比劑外溢2例伴有對(duì)比劑外溢征象（圖3）。表現(xiàn)為瘤囊顯影同時(shí)，腎實(shí)質(zhì)、腎竇或腎外可見(jiàn)對(duì)比劑彌散，囊壁不規(guī)則，部分邊界模糊。

圖3 腎假性動(dòng)脈瘤伴對(duì)比劑外溢影像表現(xiàn)

2.2 介入栓塞治療

21例患者均成功進(jìn)行了選擇性或超選擇性栓塞治療，術(shù)畢DSA發(fā)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈、瘤囊、伴有動(dòng)靜脈瘺及對(duì)比劑外溢征象消失。單純使用明膠海綿顆粒3例，絲線顆?；旌厦髂z海綿顆粒12例，絲線顆?；旌厦髂z海綿顆粒和彈簧圈2例，絲線段混合明膠海綿顆?；旌蠌椈扇?例。栓塞后，所有患者均有栓塞后綜合征表現(xiàn)，15例表現(xiàn)為腎區(qū)疼痛，20例表現(xiàn)為輕度發(fā)熱，1例嘔吐，經(jīng)對(duì)癥處理后3～7 d癥狀緩解或消失。未出現(xiàn)異位栓塞、過(guò)度栓塞、腎膿腫等并發(fā)癥。

2.3 療效評(píng)價(jià)及隨訪

所有患者術(shù)后2 d內(nèi)肉眼血尿消失，尿量恢復(fù)正常。血常規(guī)檢查未見(jiàn)異常。血清肌酐檢查示3例術(shù)前輕度增高者有2例進(jìn)一步升高，1例基本同前；余18例術(shù)前正常者無(wú)一例出現(xiàn)異常。隨訪發(fā)現(xiàn)原血清肌酐異常患者復(fù)查均恢復(fù)正常，腎血管彩超及CTA示瘤囊及載瘤動(dòng)脈消失。

3 討論

腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤多由腎外傷和醫(yī)源性損傷引起，是腎動(dòng)脈壁部分或全層損傷后局部形成囊袋樣突出物，由于瘤壁為纖維組織，不易自然愈合，多數(shù)會(huì)逐漸增大，容易破裂出血；囊內(nèi)血栓形成后有脫落遠(yuǎn)端動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，造成腎梗死；大瘤囊或破裂后形成的血腫壓迫鄰近腎靜脈，造成靜脈回流障礙等，故必須盡早治療。栓塞術(shù)已廣泛應(yīng)用于該瘤的治療，療效肯定［1-10］，特別是急性腎出血者，介入栓塞術(shù)具有快捷、痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本組21例患者采取腎動(dòng)脈栓塞后2 d內(nèi)肉眼血尿消失，尿量恢復(fù)正常，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪1～3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，療效滿意。

3.1 腎血管彩超、CTA、MRA診斷假性動(dòng)脈瘤的價(jià)值

彩超檢查可作為篩查，特征表現(xiàn)為腎動(dòng)脈局限性擴(kuò)張呈圓形、類圓形或不規(guī)則形，其內(nèi)顯示紅藍(lán)相對(duì)的血流，表現(xiàn)為無(wú)回聲時(shí)要與腎積水或腎囊腫鑒別。CTA密度分辨力高，可顯示較小的假性動(dòng)脈瘤；其多平面重建技術(shù)（MPR）可多角度顯示瘤囊、載瘤動(dòng)脈及破口；容積再現(xiàn)（VR）可立體顯示瘤囊與載瘤動(dòng)脈結(jié)構(gòu)關(guān)系。MRA優(yōu)勢(shì)在于無(wú)輻射，缺點(diǎn)在于空間分辨力不足，對(duì)小的載瘤動(dòng)脈及瘤囊顯示不清，伴有渦流的假性動(dòng)脈瘤瘤囊顯示不完整。

3.2 腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤DSA的影像學(xué)表現(xiàn)及診斷價(jià)值

腎動(dòng)脈DSA是診斷假性動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確顯示載瘤動(dòng)脈、瘤囊的形態(tài)及大小，評(píng)估病變程度及范圍，為栓塞提供依據(jù)。醫(yī)源性損傷者，病變多位于腎下極，與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道有關(guān)；腎外傷者病變部位與受傷部位有關(guān)，本組病例腎上下極各占一半。本組21例假性動(dòng)脈瘤在DSA造影中表現(xiàn)為腎葉、腎段及小分支水平圓形、類圓形及不規(guī)則形囊袋狀突出物，與文獻(xiàn)報(bào)道基本吻合［3，6-8］。瘤囊密度均勻，囊壁光滑，未見(jiàn)附壁血栓等充盈缺損征象［3，8-9］，可能與瘤囊大小和形成時(shí)間有關(guān)。本組病例中單純性假性動(dòng)脈瘤最多見(jiàn)（16/21）。葉間動(dòng)脈水平假性動(dòng)脈瘤由于動(dòng)脈較粗、灌注量大，瘤囊易增大破裂出血；位于包膜下或突出腎外的假性動(dòng)脈瘤由于囊壁無(wú)腎實(shí)質(zhì)包裹，囊壁破裂出血至包膜下或腹膜后，本組1例包膜下假性動(dòng)脈瘤者血尿量與失血量不符，MR示包膜下巨大血腫，造影后發(fā)現(xiàn)腎輪廓變形，血管推壓移位，并對(duì)比劑進(jìn)入血腫內(nèi)。本組3例假性動(dòng)脈瘤伴動(dòng)靜脈瘺均為直接短路型，載瘤動(dòng)脈或臨近動(dòng)脈與靜脈分支直接交通，腎靜脈與動(dòng)脈同期顯影。瘺口較大時(shí)分流量大，病變顯示清晰；瘺口小時(shí)分流量少，此時(shí)造影易漏診，需超選擇性插管至載瘤動(dòng)脈造影。少數(shù)動(dòng)靜脈瘺呈隱匿性，即微小動(dòng)靜脈瘺，表現(xiàn)為末梢分支的增粗和紊亂［3］，需進(jìn)行分級(jí)并延遲造影，必要時(shí)與對(duì)側(cè)腎血管造影對(duì)比。本組2例假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)對(duì)比劑外溢征象載瘤動(dòng)脈或瘤囊與腎實(shí)質(zhì)、腎竇、包膜下或腎外溝通，對(duì)比劑經(jīng)病變血管進(jìn)入上述組織或部位。

3.3 介入治療

合理選擇和應(yīng)用栓塞材料是治療成功與否的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道使用永久性栓塞劑PVA顆粒較多，效果較好。本組采用自制絲線顆粒取代，達(dá)到與PVA顆粒相似效果。單純較小無(wú)渦流的假性動(dòng)脈瘤直接采用明膠海綿顆?；蜉o以絲線顆粒，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，使用方便。明膠海綿顆粒屬于短中期栓塞劑，特點(diǎn)是具有膨脹性，可密實(shí)填塞瘤囊，有利于血栓形成；絲線顆粒屬于永久性栓塞劑，可防止海綿顆粒吸收后再通。單純較大伴渦流的假性動(dòng)脈瘤先以線段填塞較大瘤囊，減慢血流及減少渦流的形成，再輔以絲線及海綿顆粒填塞瘤囊內(nèi)余下腔隙。伴有動(dòng)靜脈瘺及明顯對(duì)比劑外溢征象時(shí)，先將線段堵塞瘺口或破口，待瘺口或破口消失或分流量明顯減少后，輔以海綿顆粒填塞瘤囊，再以彈簧圈栓塞載瘤動(dòng)脈，加固栓塞后的載瘤動(dòng)脈永久閉塞。

應(yīng)用微導(dǎo)管超選擇性插管技術(shù)可以進(jìn)入靶血管，避開載瘤動(dòng)脈近端正常分支，盡量保留正常腎實(shí)質(zhì)，特別是對(duì)于孤立腎或腎功能不良患者顯得尤其重要。部分假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化者腎動(dòng)脈走行迂曲，使用微導(dǎo)管可通過(guò)這些彎道進(jìn)行精細(xì)栓塞。伴有動(dòng)靜脈瘺或?qū)Ρ葎┩庖缯邞?yīng)注意微導(dǎo)管不要超選過(guò)深，以免漏栓或栓塞劑直接通過(guò)瘺口進(jìn)入靜脈造成肺栓塞。使用微導(dǎo)管技術(shù)不僅達(dá)到精細(xì)栓塞的目的，也可減少栓塞劑以及對(duì)比劑用量，更好的保護(hù)腎功能。

腎動(dòng)脈主干假性動(dòng)脈瘤灌注量大，顆粒性栓塞劑容易進(jìn)入遠(yuǎn)端腎血管，造成廣泛腎栓塞；彈簧圈栓塞主干腎動(dòng)脈后會(huì)嚴(yán)重影響腎動(dòng)脈供血，造成腎梗死或腎衰竭。谷涌泉等［10］報(bào)道1例采用微導(dǎo)管及球囊技術(shù)栓塞假性動(dòng)脈瘤的瘤囊并保留載瘤動(dòng)脈獲得成功，值得借鑒，但以下幾點(diǎn)值得注意：①囊壁有被微導(dǎo)管、導(dǎo)絲刺破的風(fēng)險(xiǎn)；②彈簧圈膨脹后有脹破瘤體的風(fēng)險(xiǎn)；③瘤頸較寬者仍有彈簧圈脫落的風(fēng)險(xiǎn)。覆膜內(nèi)支架可封堵隔離破口，不影響腎動(dòng)脈供血，技術(shù)成熟，相關(guān)文獻(xiàn)已有大量報(bào)道［3-4，6，8-10］。

總之，選擇性或超選擇性腎動(dòng)脈DSA可明確診斷腎假性動(dòng)脈瘤，介入栓塞術(shù)具有微創(chuàng)、安全、療效確切、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，可以作為腎假性動(dòng)脈瘤的首選治療方法。

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