介入技術(shù)治療腹部臟器出血的應(yīng)用價(jià)值

林宇寧， 楊熙章， 陳自謙， 楊 利， 宋 宇， 張 盼，陳代文， 李慧敏， 黃藝生

腹部臟器出血的原因包括創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，急診快速、準(zhǔn)確地找到出血點(diǎn)并進(jìn)行治療是患者存活的關(guān)鍵。腹部臟器出血的內(nèi)科治療效果欠佳，而外科手術(shù)存在難以尋找出血點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)大等問題［1］。介入栓塞治療集診斷與治療為一體，不僅可以對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行精確定位，而且可以進(jìn)行超選擇栓塞等操作，是治療腹部臟器出血的理想方法［2-6］。本文報(bào)道我們對(duì)腹部臟器出血患者行急診介入治療的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年6月至2011年6月急診介入治療腹部臟器出血患者36例?；颊吣挲g34～65歲，平均年齡47歲，男性21例，女性15例。肝臟外傷性或醫(yī)源性（肝動(dòng)脈介入損傷）假性動(dòng)脈瘤10例，胃潰瘍出血3例，小腸動(dòng)脈瘤3例，腎臟外傷性或醫(yī)源性（腎穿刺、碎石等）假性動(dòng)脈瘤12例，腎臟血管畸形5例，瘢痕妊娠出血3例。其中15例行術(shù)前CT血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)肝臟假性動(dòng)脈瘤8例，腎臟假性動(dòng)脈瘤7例，均良好顯示出血血管或病灶。

1.2 介入技術(shù)

對(duì)懷疑出血的腹部動(dòng)脈，包括腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及右膈下動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈進(jìn)行血管造影（GE Innova 3100）。發(fā)現(xiàn)出血灶后行超選擇性造影并行責(zé)任血管栓塞，栓塞劑包括彈簧圈、覆膜支架、Onyx膠、無水乙醇、PVA顆粒及明膠海綿等。對(duì)于主干動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。3例瘢痕妊娠出血患者，在栓塞同時(shí)灌注5-Fu和甲氨蝶呤。所有的患者均能很好耐受DSA操作和栓塞過程。

2 結(jié)果

10例肝臟假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為肝動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支迂曲、瘤樣擴(kuò)張，部分伴動(dòng)靜脈瘺形成及靜脈早期顯影，肝動(dòng)脈因血腫占位效應(yīng)而不同程度移位，行彈簧圈栓塞或覆膜支架隔絕術(shù)后動(dòng)脈瘤消失（圖1、2）。3例胃潰瘍出血表現(xiàn)為胃供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端局部染色加深和對(duì)比劑溢出，行彈簧圈及明膠海綿栓塞后異常染色消失。3例小腸動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為腸系膜血管遠(yuǎn)端分支瘤樣擴(kuò)張及對(duì)比劑溢出，行明膠海綿栓塞后瘤樣擴(kuò)張及異常染色消失（圖3）。12例腎臟假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為腎動(dòng)脈分支的瘤樣擴(kuò)張及由于腎臟血腫壓迫引起的腎實(shí)質(zhì)染色不均，行彈簧圈栓塞后造影示瘤樣擴(kuò)張影消失。5例腎臟血管畸形造影示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)迂曲擴(kuò)張的畸形血管團(tuán)，經(jīng)供血?jiǎng)用}行PVA顆粒及無水乙醇栓塞后畸形血管團(tuán)減少。3例瘢痕妊娠出血表現(xiàn)為子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端的異常染色區(qū)，行明膠海綿或PVA顆粒栓塞后異常染色消失。

圖1 肝臟假性動(dòng)脈瘤患者行肝動(dòng)脈簧圈栓塞前后所見

圖2 肝臟假性動(dòng)脈瘤患者行腔內(nèi)隔絕術(shù)前后所見

圖3 小腸動(dòng)脈瘤患者明膠海綿栓塞前后所見

所有患者均在1 h內(nèi)完成介入栓塞，栓塞成功率100%，13例患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，包括局部疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，其中2例行無水乙醇栓塞患者術(shù)中訴疼痛、惡心，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解，出血癥狀得到有效控制。

3 討論

腹部臟器出血病情一般較重，出血量大，出血原因復(fù)雜，出血部位定位困難，這都為臨床內(nèi)、外科搶救止血帶來了巨大的風(fēng)險(xiǎn)。而快速診斷（尋找出血點(diǎn)）和治療對(duì)挽救患者生命至關(guān)重要［7］。近年來，介入栓塞治療在腹部臟器出血的診療上顯示出巨大的優(yōu)勢(shì)。急診動(dòng)脈造影可以迅速發(fā)現(xiàn)腹部出血點(diǎn)，尤其適用于病情危重、外科手術(shù)后出血的患者［8］。栓塞治療的優(yōu)勢(shì)在于用微創(chuàng)的辦法既達(dá)到了止血又保護(hù)了重要臟器，且在一定程度上減少康復(fù)時(shí)間和輸血量［9］。

早期的國外大樣本病例研究報(bào)道腹部外傷動(dòng)脈栓塞止血的成功率為90%［10］。國內(nèi)研究報(bào)道外傷出血?jiǎng)用}栓塞的止血成功率為92.7%［11］。本組病例出血病因較復(fù)雜，出血部位多樣，既有實(shí)質(zhì)臟器，也有空腔器官，均1次栓塞止血，成功率為100%。對(duì)于肝、脾、腎、子宮等實(shí)質(zhì)臟器出血，應(yīng)超選擇至出血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，使治療安全、有效，以盡量減少誤栓或栓塞過度，又最大限度保留器官組織功能。由于胃、十二指腸等存在豐富的側(cè)支動(dòng)脈供血保護(hù)作用，在行動(dòng)脈栓塞出血血管后，不會(huì)出現(xiàn)明顯的缺血和梗死；而空回腸及結(jié)腸出血的栓塞治療關(guān)鍵在于選擇合適的栓塞部位和栓塞劑量以保證其弓狀吻合支通暢，可避免腸道缺血等病變［12］。對(duì)于重要臟器主干動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤建議用覆膜支架行腔內(nèi)隔絕術(shù)，避免臟器大面積梗死而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于栓塞困難的小腸出血，可術(shù)中留置導(dǎo)管以備外科切除定位用。

有學(xué)者認(rèn)為外傷性大出血行動(dòng)脈栓塞的適應(yīng)證包括：活動(dòng)性大出血經(jīng)抗休克治療后生命體征仍不平穩(wěn)，患者有明確增大的血腫，開放性創(chuàng)口滲血不止難以止血及持續(xù)存在的休克狀態(tài)等。本組患者的出血量均較大，病情危重且出血病因復(fù)雜，大部分患者經(jīng)抗休克治療效果不佳或出血部位不明確，在相關(guān)臨床科室配合下，我們均積極給予急診血管造影及栓塞，且效果顯著，因此，我們認(rèn)為在腹部臟器出血時(shí)可以適當(dāng)放寬介入栓塞的適應(yīng)證。

關(guān)于栓塞劑的選擇，我們的經(jīng)驗(yàn)是：① 對(duì)于假性動(dòng)脈瘤的栓塞，使用明膠海綿加彈簧圈效果較好，為防止復(fù)發(fā)，應(yīng)分別栓塞載瘤動(dòng)脈破口的近、遠(yuǎn)端。②對(duì)于肝臟挫裂傷，可使用明膠海綿加PVA顆粒進(jìn)行止血。③對(duì)于血管畸形，以無水乙醇、Onyx膠及彈簧圈效果為佳。以無水乙醇作為栓塞劑，注射前應(yīng)注射對(duì)比劑直至其充滿整個(gè)畸形血管團(tuán)，以明確無水乙醇的注射量（不超過0.5 ml/kg體重）、壓力和速率（控制在0.2 ml/s）。④ 對(duì)于胃腸道出血，使用明膠海綿或灌注血管加壓素較為安全、經(jīng)濟(jì)，術(shù)中留置導(dǎo)管可幫助外科手術(shù)定位。⑤對(duì)于瘢痕妊娠后大出血給予明膠海綿和PVA顆粒栓塞的同時(shí)建議給予5-Fu和甲氨蝶呤以促進(jìn)胎盤組織壞死、脫落，而對(duì)于產(chǎn)后出血栓塞則無需加藥物，如患者有再次生育需求，建議采用中期栓塞劑如明膠海綿以減少對(duì)子宮的缺血損傷。

綜上所述，腹腔臟器出血病情危重時(shí)可適當(dāng)放寬介入栓塞適應(yīng)證，針對(duì)實(shí)質(zhì)或空腔臟器應(yīng)采用個(gè)性化的栓塞技術(shù)和栓塞材料，該方法較為安全、有效。

［1］ 莊廣義，夏國強(qiáng)，朱培欣，等.外傷性大出血的急診介入栓塞治療［J］.中華全科醫(yī)學(xué)， 2012， 10： 628-630.

［2］ 熊 斌，鄭傳勝，王 奇，等.經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)在經(jīng)尿道前列腺電切后出血中的應(yīng)用 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21：630-632.

［3］ 劉 昕，呂維富，魯 東，等.動(dòng)脈介入栓塞治療肝癌破裂出血［J］.介入放射學(xué)雜志， 2012， 21： 586-589.

［4］ 汪國祥，黃新宇，嚴(yán)曉星，等.醫(yī)源性腎出血的超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療［J］.介入放射學(xué)雜志， 2012， 21： 202-205.

［5］ 萬 軍，顧偉瑾，王海云，等.雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠大出血的臨床應(yīng)用 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2009， 18： 499-502.

［6］ 王寧軍，楊維竹，江 娜，等.內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤出血的栓塞治療［J］.介入放射學(xué)雜志， 2009， 18： 414-416.

［7］ Wallis A，Kelly MD，Jones L.Angiography and embolisation for solid abdominal organ injury in adults-a current perspective［J］.World J Emerg Surg， 2010， 5： 18.

［8］ Loffroy R，Guiu B，D’athis P，et al.Arterial embolotherapy for endoscopically unmanageable acute gastroduodenal hemorrhage：predictors of early rebleeding ［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2009，7：515-523.

［9］ Wallis A，Kelly MD，Jones L.Angiography and embolisation for solid abdominal organ injury in adults-a current perspective.World J Emerg Surg， 2010， 5： 18.

［10］ Velmahos GC， Chahwan S， Falabella A， et al.Angiographic embolization for intraperitoneal and retroperitoneal injuries ［J］.World J Surg，2000，24：539-545.

［11］趙雙彪，寧 嘩，謝 鋼.急診動(dòng)脈介人栓塞術(shù)在外傷救治中的應(yīng)用研究［J］.中國急救醫(yī)學(xué)， 2006， 26： 70-71.

［12］ Lenhart M， Paetzel C， Sackmann M， et al.Superselective arterial embolisation with a liquid polyvinyl alcohol copolymer in patients with acute gastrointestinal haemorrhage［J］.Eur Radiol，2010，20：1994-1999.