經(jīng)臍切口與臍周切口在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中應(yīng)用效果比較

魏楊輝，吳愛(ài)國(guó)，張衛(wèi)星，黃 耀，劉 娟，張宗明

腹腔鏡手術(shù)是目前被廣泛應(yīng)用于普通外科的各種手術(shù) 中［1-6］。安全地放置第1個(gè)建立氣腹的套管被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)非常重要的一個(gè)步驟。經(jīng)臍周切口 (切口在臍上或下邊界)是腹腔鏡最初進(jìn)入腹部的常用方法［7］。這種切口通常是在皮膚上作個(gè)U形的線性筋膜切口。它被放置在臍部的上方或下方，穿過(guò)皮膚、皮下脂肪和筋膜。相比之下，經(jīng)臍切口是垂直線性地從皮膚切開(kāi)筋膜，只延伸臍環(huán)的長(zhǎng)度。由于只有皮膚和筋膜需要進(jìn)行切開(kāi)，所以花費(fèi)的時(shí)間更短，更容易操作，而且理論上創(chuàng)傷更小。隨著單孔腹腔鏡手術(shù) (SILS)的開(kāi)展，經(jīng)臍切口正在被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用，最近已被證明是一個(gè)可行的腹腔鏡手術(shù)方法，具有更美容的優(yōu)點(diǎn)［8-14］。臍部有更多的細(xì)菌生長(zhǎng)，研究發(fā)現(xiàn)，從95份臍部標(biāo)本可以培養(yǎng)出1 400多種細(xì)菌［15-16］。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于腹腔鏡闌尾切除術(shù)經(jīng)臍和臍周切口并發(fā)癥發(fā)生率的研究較少。本研究探討經(jīng)臍切口與臍周切口在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011—2012年度在我院接受腹腔鏡手術(shù)的化膿性闌尾炎患者200例為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)病史均有轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴胃腸道癥狀或全身癥狀;(2)體征具備右下腹固定壓痛伴腹膜刺激征;(3)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高，符合以上3點(diǎn)可確診急性闌尾炎。既往均無(wú)腹部手術(shù)史，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為經(jīng)臍組和臍周組，兩組患者性別、年齡、病程、體溫、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及高血壓、糖尿病合并率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均接受第二代以上頭孢菌素類靜脈滴注。術(shù)后給予兩聯(lián)以上抗生素治療。經(jīng)臍組術(shù)前用酒精棉簽徹底清潔臍部，皮膚用碘伏常規(guī)消毒。用組織鉗固定臍部?jī)蓚?cè)皮膚，取臍正中切口從臍底部切開(kāi)皮膚延伸到臍環(huán)。使用傳統(tǒng)的腹腔鏡闌尾切除術(shù)方法完成手術(shù)。為避免污染筋膜或皮膚，闌尾裝入標(biāo)本袋后經(jīng)臍部切口取出腹腔。用可吸收縫線 (薇喬，愛(ài)惜康公司，美國(guó))全層縫合傷口，而不需要縫合皮下脂肪或皮膚。每針均由內(nèi)往外縫，避免損傷器官，層層對(duì)合關(guān)閉皮膚切口。將一塊小紗布團(tuán)放置在臍部，蓋上敷料膠布加壓。臍周組取臍周切口，在臍部下方行一個(gè)U形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下脂肪及筋膜，然后直接置入套管充氣或者插入氣腹針充氣后再置入套管。闌尾切除后，逐層縫合筋膜、皮下脂肪和皮膚。如闌尾壞疽穿孔，腹腔膿液較多時(shí)放置乳膠引流管引流。術(shù)后常規(guī)不使用止痛藥，必要時(shí)才使用曲馬朵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、使用抗生素時(shí)間、曲馬朵用量、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (VAS評(píng)分)、患者對(duì)傷口滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛記錄在術(shù)后24 h，評(píng)分使用從0到10的VAS分級(jí)。傷口滿意度以10分為滿分進(jìn)行評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高表示越滿意。以表格形式記錄所有的并發(fā)癥，術(shù)后臍部并發(fā)癥包括:傷口感染、切口疝、血腫的形成。傷口感染被定義為局部紅腫熱痛，伴或不伴有膿性分泌物。切口疝被定義為臍切口處或附近有突起或腫物。記錄所有腹腔器官被臍套管針插入損傷的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用 (x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、使用抗生素時(shí)間、曲馬朵用量、VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。兩組患者對(duì)傷口滿意度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。經(jīng)臍組1例 (1%)發(fā)生臍部感染，臍周組3例 (3%)發(fā)生臍部感染，均無(wú)傷口疝、血腫形成，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.020，P=0.312)。兩組均無(wú)套管針插入造成器官傷害。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較 (x±s)Table 2 Comparison of observational indexes between two groups

3 討論

自從20世紀(jì)80年代早期腹腔鏡闌尾切除術(shù)應(yīng)用開(kāi)始，人們一直在為取得更好的美容效果而努力。Chow等［8］報(bào)道通過(guò)經(jīng)臍切口的方法進(jìn)行SILS，該方法幾乎沒(méi)有留下手術(shù)后的瘢痕。Vidal等［17］報(bào)道一種經(jīng)恥骨上入路的單孔腹腔鏡手術(shù)方法，由于恥骨上的陰毛覆蓋切口，所以美容效果顯著。盡管有各種方法，臍周切口仍然被廣泛使用。

Lee等［18］在一項(xiàng)研究中比較經(jīng)臍切口的單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)和開(kāi)放闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果單孔腹腔鏡的傷口感染率明顯低于開(kāi)放手術(shù)，這可能是由于經(jīng)臍切口，皮下層不容易積液或形成血腫，這些因素會(huì)導(dǎo)致傷口感染。腹腔鏡闌尾切除術(shù)不是一個(gè)復(fù)雜的手術(shù)，它是每個(gè)腹腔鏡普通外科醫(yī)生在開(kāi)展其他手術(shù)之前必須掌握的基本手術(shù)。對(duì)于一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，是安全簡(jiǎn)單的，而且美容要求可以得到滿足［19］。根據(jù)最近的一項(xiàng)調(diào)查，大約有30%的人把臍部外觀視為身體形象的重要部分［20］。在重大疾病的情況下，例如癌癥，臍部外觀似乎無(wú)關(guān)緊要。但是更常見(jiàn)的是良性疾病情況下，例如闌尾炎、膽囊炎切口美容必須加以考慮。

臍周切口在縫合皮膚后臍部會(huì)留下明顯的瘢痕，而經(jīng)臍切口，整個(gè)切口被包含在臍環(huán)，臍本身含有許多皮膚皺褶，切口所致的折痕包含其中，瘢痕幾乎是不可見(jiàn)的［21］。腹腔鏡套管針通過(guò)經(jīng)臍切口，另外兩個(gè)5 mm套管通過(guò)不同的切口插入腹腔，進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

此外，經(jīng)臍切口很容易操作。第一，因?yàn)槟毑科つw正下方是筋膜，幾乎沒(méi)有皮下脂肪，通過(guò)很少的解剖結(jié)構(gòu)就能切開(kāi)腹膜，很容易進(jìn)入腹腔，所以切開(kāi)皮膚后只需要很少的時(shí)間分開(kāi)筋膜進(jìn)入腹膜腔。且由于大多數(shù)臍環(huán)直徑超過(guò)10 mm，幾乎沒(méi)有任何困難就可插入一個(gè)10 mm套管。其次，大致的層層對(duì)合可以更快地關(guān)閉傷口，對(duì)于大部分患者可以全層縫合，無(wú)需縫合皮下組織和皮膚。相比較而言，臍周切口需要一個(gè)較為繁瑣的過(guò)程，層層縫合筋膜、皮下組織和皮膚。第三，肥胖患者皮下脂肪層厚，打開(kāi)和關(guān)閉臍套管傷口是非常困難的。選擇良好的腹腔鏡入路不僅限于闌尾切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)已被證明是一種安全、可行的，可替代開(kāi)放式重大手術(shù)，如腫瘤手術(shù)［22-25］，所有這些類型的手術(shù)均適合采用經(jīng)臍切口。

總之，經(jīng)臍切口是一種安全、可行的方法，可替代臍周切口，具有更好的美容效果且更容易操作。

1 宋武，韓方海，何裕隆，等.手輔助腹腔鏡與腹腔鏡外科治療結(jié)直腸癌的臨床療效觀察 ［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(35):2485-2487.

2 Holder-Murray J，Zoccali M，Hurst RD，et al.Totally laparoscopic total proctocolectomy:a safe alternative to open surgery in inflammatory bowel disease ［J］.Inflamm Bowel Dis，2012，18(5):863-868.

3 Pearce NW，Di Fabio F，Teng MJ，et al.Laparoscopic right hepatectomy:a challenging，but feasible，safe and efficient procedure ［J］.Am J Surg，2011，202(5):e52-e58.

4 鄭民華，張卓.腹腔鏡、經(jīng)臍單孔腹腔鏡和NOTES應(yīng)用現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(1):33-34.

5 黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科時(shí)代的膽道外科-膽囊切除術(shù)尚非平安無(wú)事［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(1):1-3.

6 李進(jìn)義，王存川，潘運(yùn)龍，等.1200例完全腔鏡甲狀腺手術(shù)及術(shù)中煙霧處理技術(shù)的應(yīng)用［J］.暨南大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版，2012，33(2):180-182.

7 Zollinger RM，Ellison EC.Zollinger's atlas of surgical operations［M］.9th ed.New York:McGraw-Hill Medical，2011:150-153.

8 Chow A，Purkayastha S，Nehme J，et al.Single incision laparoscopic surgery for appendicectomy:a retrospective comparative analysis［J］.Surg Endosc，2010，24(10):2567-2574.

9 Kim HJ，Lee JI，Lee YS，et al.Single-port transumbilical laparoscopic appendectomy:43 consecutive cases［J］.Surg Endosc，2010，24(11):2765-2769.

10 郭偉，張忠濤，韓威，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)120例回顧性分析 ［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30(4):304-306.

11 周利群，方冬.單孔腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展 ［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2012，44(4):497-500.

12 Potter DD，Tung J，F(xiàn)aubion WA Jr，et al.Single-incision laparoscopic colon and rectal surgery for pediatric inflammatory bowel disease and polyposis syndromes［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22(2):203-207.

13 劉春曉，徐啊白，陳玢屾，等.世界首例單孔腹腔鏡根治性膀胱切除、全去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(6):1385-1388.

14 Lee M，Kim SW，Nam EJ，et al.Single-port laparoscopic surgery is applicable to most gynecologic surgery:a single surgeon's experience［J］.Surg Endosc，2012，26(5):1318-1324.

15 董維，尚昕，張金玲.切口脂肪層下放置引流管對(duì)化膿性闌尾炎手術(shù)切口愈合的影響 ［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(11):1581-1582.

16 Lemieur TP，Rodriguez JL，Jacobs DM，et al.Wound management in perforated appendicitis ［J］.Am J Surg，1999，65(5):439-443.

17 Vidal O，Ginesta C，Valentini M，et al.Suprapubic single-incision laparoscopic appendectomy:a nonvisible-scar surgical option ［J］.Surg Endosc，2011，25(4):1019-1023.

18 Lee SY，Lee HM，Hsieh CS，et al.Transumbilical laparoscopic appendectomy for acute appendicitis:a reliable one-port procedure［J］.Surg Endosc，2011，25(4):1115-1120.

19 滕廷鵬，張春皎，李勝，等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療成人急性闌尾炎的Meta分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8):2670.

20 Iranmanesh P，Morel P，Inan I，et al.Choosing the cosmetically superior laparoscopic access to the abdomen:the importance of the umbilicus［J］.Surg Endosc，2011，25(8):2578-2585.

21 邵占勇，郝煥艷.改良與傳統(tǒng)闌尾炎切口縫合術(shù)對(duì)比分析 ［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(1):78.

22 Kim HH，Ahn SH.The current status and future perspectives of laparoscopic surgery for gastric cancer［J］.J Korean Surg Soc，2011，81(3):151-162.

23 姜濤，劉彤，王鵬志.腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌臨床效果比較的 Meta分析 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(28):510-515.

24 楊學(xué)偉，曹良啟，蔣小峰，等.腹腔鏡與開(kāi)腹肝切除術(shù)治療肝癌的療效對(duì)比 ［J］.中華普通外科雜志，2012，27(2):100-102.

25 曾毅克，劉衍民，雷建.腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的短期療效評(píng)價(jià) ［J］.暨南大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版，2012，33(2):172-175.