自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病的療效觀察

任 超，劉小云，耿德勤，葛 巍，張偉偉，李金梅，萬美容，徐 鐵

下肢動脈缺血性疾病包括下肢動脈硬化閉塞癥、下肢血栓閉塞性脈管炎和糖尿病性下肢動脈硬化閉塞癥 (糖尿病足)等，這些疾病的共同特點是因動脈管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織缺氧、組織變性或壞死等病理改變，臨床表現(xiàn)為肢體冰涼、麻木、間歇性跛行、靜息痛，皮膚潰瘍或壞疽等［1-2］。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變以及社會人口老齡化的到來，下肢動脈缺血性疾病的發(fā)病率與日俱增，如年齡＞50歲的糖尿病患者發(fā)生下肢動脈硬化閉塞癥較非糖尿病患者高40倍，雖其在內(nèi)科、外科、介入等治療方面取得了較大的進(jìn)展，但仍沒有徹底治愈的方法，近年來自體骨髓干細(xì)胞移植是一個有效手段［3-6］。我們一直致力于骨髓干細(xì)胞在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)和臨床研究［7-10］，部分成果已經(jīng)申請相關(guān)專利 (專利號:ZL0810020094.3)，在充分的理論基礎(chǔ)和先進(jìn)的技術(shù)水平條件下，開展了自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病的臨床應(yīng)用初探，目前已治療患者10多例，其中隨訪滿2年，且資料全的有2例。在此分享這2例患者的研究成果，為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供一些參考，從而推動自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病在臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)支持治療，生命體征平穩(wěn)者。(2)入選前均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署特殊治療同意書。(3)使用自體骨髓源干細(xì)胞治療者。 (4)能配合隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn):非自體骨髓源干細(xì)胞治療、不能配合隨訪及資料不全者。

1.2 病例簡介 患者1，男，69歲，因“多飲、多尿伴消瘦13年，左足潰爛1個月”2010-02-10入院，既往有2型糖尿病病史，入院后查空腹血糖18.4 mmol/L，雙下肢動脈彩超示雙足背動脈粥樣硬化閉塞癥且雙下肢股總、股深、股淺、腘動脈粥樣硬化，電子計算機(jī)斷層掃描血管造影 (CTA)顯示左足部供血血管稀疏，診斷為2型糖尿病致左下肢糖尿病足 (壞疽型)。

患者2，男，64歲，因“左下肢間歇性跛行1個月”2010-06-01入院，入院后雙下肢CTA示左側(cè)股動脈遠(yuǎn)端、左腘動脈、左脛前動脈、左脛后動脈節(jié)段性管腔閉塞且左小腿動脈顯影淺淡，診斷為下肢動脈粥樣硬化并血栓形成致左下肢動脈閉塞癥。

1.3 實施方案

1.3.1 操作流程圖見圖1。

圖1 操作流程圖Figure 1 Operation flow chart

1.3.2 具體操作

1.3.2.1 骨髓干細(xì)胞的獲取過程 患者取俯臥位，局麻后雙側(cè)髂后上棘穿刺。用帶側(cè)孔針，多方向、多層次抽取骨髓血，每側(cè)取100 ml左右，一般共取200～300 ml。肝素鈉鹽水抗凝 (濃度 1 mg∶10 ml)，每支20 ml注射器預(yù)先抽吸肝素鈉鹽水2 ml，抽取骨髓后不斷搖均，切忌凝血。抽完后立即送實驗室，密度梯度離心法分離獲得單個核細(xì)胞，然后培養(yǎng)、鑒定、純化、擴(kuò)增、無菌化處理、收集獲得骨髓干細(xì)胞，留一半凍存?zhèn)溆?，剩下一半?.9%氯化鈉溶液制備成單個核細(xì)胞混懸液約50 ml。

此過程團(tuán)隊組成為床位醫(yī)師、床位護(hù)士、實驗員，分工為:床位醫(yī)師負(fù)責(zé)骨穿取髓的具體操作;實驗員負(fù)責(zé)分離、培養(yǎng)、鑒定、純化、擴(kuò)增、無菌化處理、收集獲得骨髓干細(xì)胞;這期間護(hù)士工作相對較重要［11］:(1)心理護(hù)理:2位患者均年老體弱合并癥較多，多次求醫(yī)效果不佳，造成患者嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生緊張、焦慮、悲觀、失望、恐懼等心理問題。術(shù)前做好患者心理護(hù)理及訪視工作，耐心介紹干細(xì)胞采集及移植手術(shù)相關(guān)護(hù)理問題，介紹手術(shù)室環(huán)境、過程及對患者進(jìn)行全面評估而制定相應(yīng)護(hù)理計劃及措施，幫助患者度過術(shù)前心理準(zhǔn)備期。(2)生活指導(dǎo):重點告知休息和活動時患肢的體位擺放，并指導(dǎo)患者進(jìn)食一些清淡易消化的高蛋白、高維生素飲食。(3)自體骨髓干細(xì)胞采集期護(hù)理:在此期間注意觀察患者有無心肌缺血而導(dǎo)致心律不齊、心絞痛、心肌梗死;腦缺血導(dǎo)致頭痛、眩暈、惡心嘔吐、視物不清、暈厥以及抗凝藥物過敏等不良反應(yīng)及生命體征變化以便及時搶救。采集干細(xì)胞過程中還要注意觀察患者雙腿有無冰涼、抽搐等癥狀，可用熱水袋熱敷或遵醫(yī)囑口服葡萄糖酸鈣等措施。采集骨髓完畢穿刺部位加壓包扎，并觀察穿刺點有無異常變化。

1.3.2.2 干細(xì)胞的移植 在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行下肢腓腸肌內(nèi)注射骨髓干細(xì)胞。在閉塞平面近端開始，沿大血管走行方向按1.5 cm×1.5 cm點位注射，一定要注在肌肉內(nèi)，直至肢體遠(yuǎn)端，在潰瘍周圍則以更密集的方式注射。

患者1共移植3次。取骨髓時間為2010-02-12，首次進(jìn)行干細(xì)胞移植時間為2010-02-17(干細(xì)胞數(shù)4.90×1010/ml)，第2次時間為2010-02-20(干細(xì)胞數(shù)5.21×1010/ml)，第3次時間為2010-02-23(干細(xì)胞數(shù)5.50×1010/ml)。

患者2共移植3次。取骨髓時間為2010-06-03，首次進(jìn)行干細(xì)胞移植時間為2010-06-10(干細(xì)胞數(shù)3.89×1010/ml)，第2次時間為2010-06-15(干細(xì)胞數(shù)4.57×1010/ml)，第3次時間為2010-06-20(干細(xì)胞數(shù)5.21×1010/ml)。

此過程團(tuán)隊組成為手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士，分工為:手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)骨髓干細(xì)胞的肌肉注射;麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉及監(jiān)護(hù);手術(shù)護(hù)士期間工作亦相對重要［12］:(1)心理護(hù)理:基本同上。(2)術(shù)中護(hù)理:注意患者體位舒適、保暖，協(xié)助醫(yī)生。(3)術(shù)后護(hù)理:觀察生命體征，監(jiān)測患肢末梢循環(huán)皮膚溫度、顏色、動脈搏動等情況;保持雙下肢肌肉注射部位敷料清潔、干燥，換藥1次/d，觀察局部有無出血、感染，觀察穿刺局部是否有滲血、瘀斑及血腫并記錄，如有異常及時處理。同時還要加強患者家屬健康宣教，指導(dǎo)家屬及患者移植后如何適度活動、如何高蛋白高維生素清淡飲食、如何保證充足睡眠，做到身心全面護(hù)理。

1.3.2.3 術(shù)后監(jiān)測 術(shù)后均進(jìn)行1周的生命體征監(jiān)測，詳細(xì)記錄患者是否移植后出現(xiàn)不適。此工作主要是床位護(hù)士在床位醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，基本同術(shù)后護(hù)理。

1.3.2.4 隨訪及治療效果判定 術(shù)后隨訪均由受過系統(tǒng)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師對患者治療效果進(jìn)行評定。主要指標(biāo)是:實驗室檢查指標(biāo)，如皮溫、側(cè)支循環(huán);臨床癥狀指標(biāo)，如疼痛、冷感、麻木、潰瘍、跛行等［13］。

2 結(jié)果

患者1干細(xì)胞移植治療前，左足第四足趾壞死、潰爛，趾根和腳面連接處可見膿性分泌物，疼痛，不能行走;查體可見足背動脈搏動基本消失、皮溫下降;雙下肢動脈彩超示雙足背動脈粥樣硬化閉塞癥且雙下肢股總、股深、股淺、腘動脈粥樣硬化，CTA顯示左足部供血血管稀疏。經(jīng)干細(xì)胞移植后，對患者病情進(jìn)行隨訪，治療后1個月足部疼痛減輕。治療后3個月皮溫較前升高，可感覺到微弱足背動脈搏動。治療后6個月潰瘍面開始出現(xiàn)愈合，皮溫亦繼續(xù)升高，色澤轉(zhuǎn)紅潤。治療后1年潰瘍愈合面積繼續(xù)增大。治療后2年CTA示供血血管較前有再通，僅有一小塊潰瘍未愈合 (見圖2、3)?；颊?次移植，未見注射局部及全身有明顯不良反應(yīng)發(fā)生。2年隨訪中未見腫瘤形成等干細(xì)胞移植可能并發(fā)癥。

患者2干細(xì)胞移植治療前，左下肢酸痛、無力，呈間歇性跛行發(fā)作，直立或行走后疼痛加劇，休息可得到部分緩解。查體見左足第四、五足趾發(fā)紺、粗糙，足背動脈搏動微弱、皮溫下降;雙下肢CTA示左側(cè)股動脈遠(yuǎn)端、左腘動脈、左脛前動脈、左脛后動脈節(jié)段性官腔閉塞且左小腿動脈顯影淺淡。經(jīng)干細(xì)胞移植后，對患者病情進(jìn)行隨訪，治療后1個月站立時疼痛減輕，足背動脈搏動增強，皮溫較前升高。治療后3個月行走距離增長，疼痛次數(shù)減少。治療后6個月左足第四、五足趾色澤轉(zhuǎn)紅潤。治療后1年左足第四、五足趾光滑不再粗糙。治療后2年CTA示供血血管較前豐富 (見圖4、5)。患者3次移植，未見注射局部及全身有明顯不良反應(yīng)發(fā)生。2年隨訪中未見腫瘤形成等干細(xì)胞移植可能并發(fā)癥。

3 討論

下肢動脈缺血性疾病已成為危害當(dāng)今健康的嚴(yán)重疾患，盡管血管搭橋和血管腔內(nèi)介入治療對有些患者能取得較好的近期療效，但遠(yuǎn)期效果常不理想，患者常有面臨截肢 (趾)的危險。依據(jù)干細(xì)胞具有多種分化潛能，并能夠提供各種成血管細(xì)胞因素的原理，治療性血管生成［13-15］的新理念被提出，即將患者自體的干細(xì)胞分離出來，種植到缺血部位，生成新的毛細(xì)血管網(wǎng)。Asahara等［16］發(fā)現(xiàn)純化CD34+造血干細(xì)胞能在體外分化為有內(nèi)皮細(xì)胞表型的細(xì)胞，并將其稱為血管內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)，開創(chuàng)了治療性血管新生的時代［17-19］。

圖2 患者1治療前后患肢大體變化Figure 2 General changes in lesions limb of patient 1 before and after treatment

圖3 患者1治療前后血管造影變化Figure 3 CTA changes in lesions limb of patient 1 before and after treatment

圖4 患者2治療前后患肢大體變化Figure 4 General changes in lesions limb of patient 2 before and after treatment

圖5 患者2治療前后血管造影變化Figure 5 CTA changes in lesions limb of patient 2 before and after treatment

成體干細(xì)胞具有多分化潛能，可分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)一步分化形成新生毛細(xì)血管，自體干細(xì)胞移植正是利用這一原理，將干細(xì)胞移植到缺血的肢體肌肉中，使其分化、形成新生毛細(xì)血管，改善和恢復(fù)下肢血流，達(dá)到治療下肢缺血的目的。為骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血提供了基礎(chǔ)。Tateishi-Yuyama等［20］于 2002 年在國際上首次報道應(yīng)用患者自體骨髓干細(xì)胞移植治療缺血性下肢血管病，取得了滿意療效。北京宣武醫(yī)院谷涌泉［21］于2008年在我國率先應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞移植治療慢性下肢缺血性疾病這一國際先進(jìn)技術(shù)。自該技術(shù)開展以來，其療效已得到肯定。本研究利用骨髓干細(xì)胞自體移植治療下肢缺血性疾病，獲得了良好療效，其結(jié)果和谷涌泉等［6，21-22］的報道類似，自體骨髓干細(xì)胞移植對肢體疼痛、冷感、麻木、潰瘍等有療效，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

對于癥狀輕、血管和身體條件好者，應(yīng)以傳統(tǒng)非手術(shù)治療和手術(shù)治療為主。而自體骨髓干細(xì)胞移植主要適用于癥狀較重(合并靜息痛、潰瘍、壞疽者)者保守治療無好轉(zhuǎn)、遠(yuǎn)端流出道狹窄、不適合外科搭橋術(shù)者;高齡、體質(zhì)差、合并臟器功能衰竭、不能耐受較大手術(shù)者。同時，我們亦同意趙錦等［23］的觀點——即目前接受治療的患者多為疾病晚期，由于患者長期存在高血糖、高血壓、高血脂等多種綜合危險因素，對患者自體骨髓干細(xì)胞移植的同時，進(jìn)行血糖、血脂、血壓達(dá)標(biāo)的長期綜合管理，隨訪期間督促患者長期正規(guī)服用抗凝藥物，針對足潰瘍進(jìn)行規(guī)范化清創(chuàng)換藥是提高治療效果的手段。與以上研究不同的是，本研究以“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式為導(dǎo)向，針對自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢慢性缺血性疾病進(jìn)行了臨床研究，期間充分發(fā)揮了護(hù)理人員的主觀能動性，積極采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，維持患者的身心處于最佳狀態(tài)，結(jié)果明顯促進(jìn)了患者的恢復(fù)，縮短了康復(fù)的時程，說明護(hù)理工作對于此類患者相當(dāng)重要，提示全程醫(yī)護(hù)配合有利于自體骨髓干細(xì)胞移植治療的實施，是個體化治療下肢慢性缺血性疾病的一種新的參考模式。

總之，用自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病在世界范圍內(nèi)仍屬于試驗階段，其仍然存在以下問題:如治療機(jī)制尚不完全明了;干細(xì)胞移植的最桂時機(jī)、移植方式、移植數(shù)量、移植種類及移植后在缺血組織內(nèi)增生潛能及影響、控制因素，新生血管再狹窄的預(yù)防等。我們的觀點是:鼓勵大力開展基礎(chǔ)及應(yīng)用基礎(chǔ)研究，科研性質(zhì)的臨床應(yīng)用研究在部分有條件的醫(yī)院可規(guī)范化開展。在療效不確切的情況下，暫不主張在臨床上大規(guī)模推廣應(yīng)用，更不主張以盈利為目的、夸大其詞的商業(yè)化宣傳。這主要是因為目前大多的臨床研究樣本小，需要進(jìn)行更進(jìn)一步的研究確定其臨床治療療效及安全性。相信隨著研究的深入，自體骨髓干細(xì)胞移植將會有進(jìn)一步的發(fā)展，將為下肢動脈缺血性疾病治療開辟新途徑。

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