基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷管理實(shí)踐與思考

張 路殷月梅姜紅玲顧慧娜孫玲娟楊 春

（1上海市楊浦區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 上海 200082；2上海市楊浦區(qū)人力資源和社會(huì)保障局 上海 200082；3第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 上海 200433）

基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷管理實(shí)踐與思考

張 路1殷月梅2姜紅玲2顧慧娜2孫玲娟2楊 春3

（1上海市楊浦區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 上海 200082；2上海市楊浦區(qū)人力資源和社會(huì)保障局 上海 200082；3第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 上海 200433）

目的：回顧近年上海市楊浦區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷的總體情況，分析其變化趨勢(shì)，為醫(yī)?；鹬Ц豆芾硖峁Q策參考。方法：對(duì)2008-2009和2011-2012兩個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度零星報(bào)銷的具體情況進(jìn)行回顧性分析和比較。結(jié)果：與2008-2009醫(yī)保年度相比，2011-2012醫(yī)保年度零星報(bào)銷金額增長(zhǎng)23.3%，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保零星報(bào)銷人次和金額明顯增加，其在零星報(bào)銷總體中所占比例也顯著增加（P＜0.001）。結(jié)論：零星報(bào)銷的變化趨勢(shì)一定程度上反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力逐步增大，必須加強(qiáng)相關(guān)干預(yù)措施的力度。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)；零星報(bào)銷；異地就醫(yī)

上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍近年來不斷擴(kuò)大，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（以下簡(jiǎn)稱“城?！保﹨⒈Ｈ藬?shù)約1255萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（以下簡(jiǎn)稱“居?！保﹨⒈Ｈ藬?shù)約255萬人，戶籍人口參保率超過96%。在廣大參保人醫(yī)保待遇不斷提高的同時(shí)，醫(yī)保基金所面臨的壓力也與日俱增，零星報(bào)銷作為醫(yī)保部門的一項(xiàng)重要日常工作，一定程度上反映了醫(yī)?；鸬恼w運(yùn)轉(zhuǎn)情況。本文旨在回顧城保和居保兩類人群在不同時(shí)期零星報(bào)銷的總體情況，分析其變化趨勢(shì)，探討其發(fā)生原因，為今后制定相應(yīng)的對(duì)策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取楊浦區(qū)2008年4月-2009年3月和2011年4月-2012年3月兩個(gè)醫(yī)保年度期間申請(qǐng)零星報(bào)銷（含異地就醫(yī)結(jié)算）的城保和居保兩類人群，共65008人（次）進(jìn)入研究。

1.2 方法

研究對(duì)象按申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)間分為2008-2009年度組和2011-2012年度組，采用上海市醫(yī)保信息系統(tǒng)的事務(wù)管理系統(tǒng)收集信息，分別回顧和比較兩類醫(yī)保人群及城保特殊人群中的離休干部不同年度零星報(bào)銷人次和金額情況。

表1 兩類醫(yī)保人群零星報(bào)銷人次

表2 兩類醫(yī)保人群零星報(bào)銷金額（單位：萬元）

表3 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保零星報(bào)銷人次

表4 不同身份城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員零星報(bào)銷人次

表5 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保零星報(bào)銷金額（單位：萬元）

表6 不同身份城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員零星報(bào)銷金額（單位：萬元）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，城保零星報(bào)銷的分析采用Pearson χ2檢驗(yàn)，離休干部和居保零星報(bào)銷的分析采用Fisher精確概率檢驗(yàn)，采用雙側(cè)P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 零星報(bào)銷總體情況分析

對(duì)兩組研究對(duì)象進(jìn)行基本資料的收集和比較，與2008-2009年度組相比，2011-2012年度組零星報(bào)銷人次減少10.0%，但金額反而增加23.3%。

2011-2012年度組城保零星報(bào)銷人次較2008-2009年度組增加8.2%，居保則減少52.6%。進(jìn)一步分析結(jié)果表明，2011-2012年度組城保在總報(bào)銷人次中所占比例顯著增加（見表1，P＜0.001）。

2011-2012年度組城保零星報(bào)銷金額較2008-2009年度組增加38.7%，居保則減少43.7%。進(jìn)一步分析結(jié)果表明，2011-2012年度組城保在總報(bào)銷金額中所占比例顯著增加（見表2，P＜0.001）。

2.2 城保零星報(bào)銷情況分析

與2008-2009年度組相比，2011-2012年度組城保零星報(bào)銷人次中，門急診增加8%，在職人員增加65.4%。進(jìn)一步分析結(jié)果表明，2011-2012年度組門急診和在職人員在報(bào)銷人次中所占比例均顯著增加（見表3，P=0.011，表4，P＜0.001）。

與2008-2009年度組相比，2011-2012年度組城保零星報(bào)銷金額中，門急診、門診大病和住院分別增加48%、40.4%和38.5%，在職人員增加3.4倍。進(jìn)一步分析結(jié)果表明，2011-2012年度組門急診在報(bào)銷金額中所占比例未見明顯改變（見表5），在職人員在報(bào)銷金額中所占比例則顯著增加（見表6，P＜0.001）。

2.3 離休干部零星報(bào)銷情況分析

與2008-2009年度組相比，2011-2012年度組離休干部零星報(bào)銷人次中，門急診增加66.1%，進(jìn)一步分析結(jié)果表明，2011-2012年度組門急診在報(bào)銷人次中所占比例亦顯著增加（見表7，P=0.021）。

與2008-2009年度組相比，2011-2012年度組離休干部零星報(bào)銷金額中，門急診略有減少，進(jìn)一步分析結(jié)果表明，2011-2012年度組門急診在報(bào)銷金額中所占比例未見明顯變化（見表8）。

2.4 居保零星報(bào)銷情況分析

與2008-2009年度組相比，2011-2012年度組居保零星報(bào)銷人次及金額中，門急診和住院均明顯減少，進(jìn)一步分析結(jié)果表明，二者在人次及金額中所占比例均未見明顯變化（見表9、表10）。

3 討論

當(dāng)前，醫(yī)?；鸬恼＿\(yùn)轉(zhuǎn)面臨巨大壓力，零星報(bào)銷可能是其重要原因之一。楊浦區(qū)戶籍人口約108萬，外來常住人口約23萬，戶籍人口參保率超過98%，其零星報(bào)銷對(duì)判斷全市零星報(bào)銷總體狀況具有一定的參考價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，我區(qū)零星報(bào)銷金額總體上有快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，城保尤為明顯，需要從政策制定和服務(wù)操作兩方面入手，使這一局面得以控制。

表7 離休干部零星報(bào)銷人次

表8 離休干部零星報(bào)銷金額（單位：萬元）

表9 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保零星報(bào)銷人次

表10 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保零星報(bào)銷金額（單位：萬元）

3.1 零星報(bào)銷的發(fā)生原因和特點(diǎn)

零星報(bào)銷的發(fā)生原因均與異地就醫(yī)有直接關(guān)聯(lián)。一是在異地工作或居住人員的異地就醫(yī)。二是在特殊情況下發(fā)生的臨時(shí)性就醫(yī)，包括異地和本市兩類，異地是指外出旅游、出差和探親等期間發(fā)生的急診；本市出現(xiàn)的零星報(bào)銷包括院前急救、未攜帶就醫(yī)憑證急診、醫(yī)保憑證報(bào)損、報(bào)失或停網(wǎng)期間門急診等。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，城保人員發(fā)生的異地就醫(yī)以異地工作或居住為主，居保和離休干部則大多以在本市未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或未攜帶就醫(yī)憑證等臨時(shí)性原因?yàn)橹鳌?/p>

通過對(duì)既往數(shù)據(jù)的回顧，發(fā)現(xiàn)我區(qū)城保和居保的零星報(bào)銷存在著相同和不同的特點(diǎn)。相同點(diǎn)在于，二者零星報(bào)銷人次均以門急診為主。不同點(diǎn)在于：1.城保零星報(bào)銷人次和金額均明顯增加，居保則有所減少；2.城保零星報(bào)銷金額以住院為主，居保和離休干部則以門急診為主。當(dāng)然，醫(yī)保待遇整體提高和慢性非傳染性疾病發(fā)病率不斷攀升等因素也與零星報(bào)銷的增加有一定關(guān)系。

3.2 政策建議

3.2.1 加大慢性非傳染性疾病防控政策傾斜力度。城保是零星報(bào)銷的主要來源。本研究結(jié)果表明，城保零星報(bào)銷的人次和金額明顯增加，且門急診在報(bào)銷人次中所占比例顯著增加，而高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的診治占門急診相當(dāng)大比例。因此，亟待進(jìn)一步細(xì)化政策，把重心由診治前移至防控。可由政府牽頭，聯(lián)合醫(yī)保、衛(wèi)生等部門共同制定家庭醫(yī)生慢性非傳染性疾病常態(tài)化隨訪的法規(guī)，以社區(qū)為依托，對(duì)區(qū)域內(nèi)參保人中的好發(fā)人群在定期常規(guī)體檢的基礎(chǔ)上，以普通門診和家庭醫(yī)生定期上門走訪等方式強(qiáng)化生活方式指導(dǎo)和監(jiān)控，對(duì)認(rèn)真執(zhí)行法規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)增加醫(yī)保額度。

3.2.2 促進(jìn)異地就醫(yī)相關(guān)政策落實(shí)。市里已頒布關(guān)于參保人就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移的相關(guān)規(guī)定，楊浦區(qū)2011-2012醫(yī)保年度就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移至外地的，與五年前同期相比增加近30%。此外，市醫(yī)保機(jī)構(gòu)已與國內(nèi)15個(gè)城市建立異地就醫(yī)委托報(bào)銷協(xié)作關(guān)系，累計(jì)報(bào)銷近11.2萬人次，金額近2.5億元。此項(xiàng)工作亟待繼續(xù)推進(jìn)，探索跨省市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦法，建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制。

3.3 服務(wù)操作建議

3.3.1 加強(qiáng)外部監(jiān)管，完善異地就醫(yī)信息化監(jiān)控系統(tǒng)。協(xié)同一些異地就醫(yī)較為集中、醫(yī)保信息系統(tǒng)較為完善的省市醫(yī)保部門，建立異地就醫(yī)跨省聯(lián)網(wǎng)查詢系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)報(bào)銷票據(jù)電子化錄入與實(shí)時(shí)查詢，利用網(wǎng)絡(luò)視頻等方式加強(qiáng)與外省市醫(yī)保部門及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通，進(jìn)一步提高監(jiān)管效率。同時(shí)，建立舉報(bào)投訴機(jī)制，調(diào)動(dòng)廣大參保人的積極性，共同防范違法違規(guī)行為。

3.3.2 加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管，不斷完善零星報(bào)銷操作規(guī)范。我市明確規(guī)定，內(nèi)部人員嚴(yán)禁代辦零星報(bào)銷。對(duì)于大額報(bào)銷，必須先由區(qū)（縣）醫(yī)保事務(wù)中心兩名工作人員共同審核并簽字，再由部門主管審核簽字，必要時(shí)中心負(fù)責(zé)人參加集體討論確定審核結(jié)論，最后將材料上交至市醫(yī)保事務(wù)中心復(fù)審。在此基礎(chǔ)上，一方面需要完善信息系統(tǒng)，建立內(nèi)部人員信息庫，防止違規(guī)代辦；另一方面需要完善檢查制度，定期隨機(jī)抽取大額報(bào)銷審核材料，開展區(qū)（縣）自查﹑互查和市醫(yī)保事務(wù)中心抽查，建立問責(zé)制度，將檢查結(jié)果公示，并與部門及人員考核掛鉤，從制度上進(jìn)一步防范內(nèi)部人員違法違規(guī)行為。

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Practice and Thinking of Management on The Sporadic Reimbursement of Basic Medical Insurance

Lu Zhang1, Yuemei Yin2, Hongling Jiang2, Huina Gu3, Lingjuan Sun2, Chun Yang3(1Medical Insurance Office of Yangpu District, Shanghai, 200082,2Human Resource and Social Security Bureau of Yangpu District, Shanghai, 200082,3Changhai Hospital of The Second Military Medical University, Shanghai, 200433)

Objective To review and analyze the tendency of the general situation of sporadic reimbursement of basic medical insurance in Shanghai Yangpu District,whereas provide decision-making reference for the management on medical insurance fund payment. Methods The specific circumstances of sporadic reimbursement in medical insurance annual 2008-2009 and 2011-2012 were retrospectively analyzed and compared.Results Compared with that in annual 2008-2009,there was a increase of 23.3% in amount of sporadic reimbursement in annual 2011-2012.The person-time and the amount of sporadic reimbursement of medical insurance for urban workers were significantly increased,whose proportions of the total were also significantly increased(P <0.001). Conclusion To some extent,the variation trend of sporadic reimbursement reflected an increasing payment pressure on medical insurance fund, and there should be some intervention measures in the future.

basic medical insurance, sporadic reimbursement, remote medical treatment

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-47-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.14

2013-4-9

張路，博士，上海市楊浦區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室副主任科員，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。