理順醫(yī)保管理體制要遵循保險的規(guī)律

文/仇雨臨

理順醫(yī)保管理體制要遵循保險的規(guī)律

文/仇雨臨

仇雨臨

中國人民大學教授

我認為，理順基本醫(yī)療保險管理體制要遵循以下原則和思路。

首先是合法性。2011年7月1日起施行的《中華人民共和國社會保險法》在“第一章總則”第7條明確規(guī)定：“國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作，國務院其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的社會保險工作。”在第三章第24條提出“國家建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度”。這說明從國家法律上認定了新型農村合作醫(yī)療制度是基本醫(yī)療保險制度，而社會保險行政部門要負責社會保險管理工作，因此從法理和邏輯上都可以明確新型農村合作醫(yī)療管理工作由人社部門承擔具有合法性。

其次是規(guī)律性。我國在醫(yī)療保障制度上選擇的是社會保險模式，而醫(yī)保制度運行的基本規(guī)律是：醫(yī)保經辦機構作為受托人（第三方），代表參保人員向醫(yī)療服務提供方購買服務，通過談判機制、支付制度、醫(yī)療保險監(jiān)管等措施，對醫(yī)療服務供方進行管理，使其為參保人提供合規(guī)的醫(yī)療服務，同時合理控制醫(yī)療費用，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬氖褂眯?。我國既然選擇了醫(yī)療保險模式而不是醫(yī)療福利模式，按照醫(yī)保制度的三個主體構建和運行，是符合基本醫(yī)保的運行規(guī)律的。

再次是歷史性。新中國成立后，在計劃經濟體制下，我國實行由財政、企業(yè)供款的福利型公費、勞保醫(yī)療制度，實際上是免費醫(yī)療。由于缺乏權利與義務相對應的機制、缺乏監(jiān)管等原因，該制度最終走向終結。20世紀90年代以來，我國逐步建立起覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度，現在已進入建設全民質量醫(yī)保的新階段。這是歷史發(fā)展的必然趨勢，是中國經濟和社會發(fā)展方向所決定的，我們應該尊重歷史的選擇。

最后是現實性。醫(yī)保制度改革近20年來，在保障老百姓基本醫(yī)療需求方面發(fā)揮了積極的作用，社保經辦能力逐步提升，信息化建設、金保工程、參保繳費管理等方面，都已經奠定了良好的基礎，客觀上為擴大經辦管理業(yè)務提供了保障。此外，不少地區(qū)已經實施了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌或者三項基本醫(yī)保的統(tǒng)一管理，如東莞、成都、太倉等地，那里的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合都由人社部門管理，整合后縮小了城鄉(xiāng)差距，增強了公平性，提高了經辦管理效率，代表了未來的發(fā)展趨勢。