診斷相關(guān)組與預(yù)定額付費(fèi)的應(yīng)用條件和效果
——以北京某醫(yī)院DRGs-PPS試點(diǎn)為例

胡 牧 杜圣普 陳劍銘

（北京大學(xué)第三醫(yī)院 北京 100191）

診斷相關(guān)組與預(yù)定額付費(fèi)的應(yīng)用條件和效果
——以北京某醫(yī)院DRGs-PPS試點(diǎn)為例

胡 牧 杜圣普 陳劍銘

（北京大學(xué)第三醫(yī)院 北京 100191）

2011年北京市某醫(yī)院在全國率先進(jìn)行按病種組合預(yù)定額支付結(jié)算（DRGs-PPS）。為迎接這一挑戰(zhàn)，該院長期以來以提高醫(yī)院運(yùn)行效率為發(fā)展戰(zhàn)略，以縮短平均住院日為指標(biāo)，進(jìn)行目標(biāo)管理。評價(jià)方法：采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，統(tǒng)計(jì)該醫(yī)院按DRGs結(jié)算單位權(quán)重費(fèi)用，以及1996年至2012年的出院人次、手術(shù)人次、病例組合指數(shù)、次均費(fèi)用。結(jié)果：該院在結(jié)算方式試點(diǎn)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得了較好的收益；其原因與平均住院日相關(guān)。結(jié)論：DRGs-PPS有激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者提高效率作用；政府應(yīng)推動這一改革，創(chuàng)造醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭環(huán)境；醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用主診醫(yī)師的組織模式，引進(jìn)內(nèi)部競爭機(jī)制，進(jìn)一步調(diào)動醫(yī)生的積極性，使醫(yī)生主動引入國際一流水平的臨床路徑，就可使我們的服務(wù)效率達(dá)到世界一流水平。

診斷相關(guān)組；預(yù)定額付費(fèi)；平均住院日；效率

1 基本資料

1.1 背景

2011年10月8日，北京市某醫(yī)院在全國率先試點(diǎn)應(yīng)用診斷相關(guān)組（diagnosis related groups，DRGs）和預(yù)定額付費(fèi)（prospective payment system，PPS）與基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)院15年來一直以提高效率為戰(zhàn)略，實(shí)行目標(biāo)管理，縮短平均住院日，以迎接定額支付的挑戰(zhàn)。經(jīng)過努力，平均住院日目前國內(nèi)最短，在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中顯示出效率較高、能力較強(qiáng)、質(zhì)量有保障的鮮明特點(diǎn)。

1.2 資料來源與方法

采集某院2012年診斷相關(guān)組與預(yù)定額付費(fèi)（DRGs-PPS）結(jié)算匯總；1996—2012年病案首頁。統(tǒng)計(jì)2012年DRGs結(jié)算人次，平均住院日，病例組合指數(shù)，單位權(quán)重結(jié)算費(fèi)用，平均每一權(quán)重醫(yī)院獲益額；1996—2012年住院人次、手術(shù)人次、平均住院日、住院次均費(fèi)用、DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)。

1.3 結(jié)果

2012年按DRGs結(jié)算8181人次，平均住院日6.6天，病例組合指數(shù)1.59，每一權(quán)重費(fèi)用（項(xiàng)目費(fèi)用)14023.56元，單位結(jié)算費(fèi)用17160.10元，平均每一權(quán)重醫(yī)院獲益3137元。

由表顯示，反映該院產(chǎn)能的指標(biāo)出院人次成倍增長，1996年為12983人次，2012年為70400人次，翻了5倍，除掉床位增加因素，仍增長1.7倍。反映效率的指標(biāo)平均住院日逐漸下降，2005年達(dá)到全市最短11.14天，2008年為全國最短8.75天，2012年降至6.62天。反映價(jià)格的次均費(fèi)用漲幅低于GDP增速，1996年為6662元，2012年16544元，年均增長6%，低于全市GDP增長。反映醫(yī)院能力指標(biāo)的手術(shù)占比、DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)較穩(wěn)定，1998年手術(shù)為6685人次，占出院人次的51%，2012年為44015人次，占出院人次的62%；2004年DRG組數(shù)為425組，2012年達(dá)551組，病例組合指數(shù)2004年為1.181，2012年為1.165?？傮w來說能力增強(qiáng)，產(chǎn)出增加較快，費(fèi)用增長相對緩慢。

2 評價(jià)

表 某醫(yī)院1996—2012年出院病人統(tǒng)計(jì)

診斷相關(guān)組是依據(jù)診斷、治療過程和病情進(jìn)行分類，將近似的病例組合在一組。在一個(gè)地區(qū)通常所有病例分成600多組，這就可以對復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)行分類管理。上世紀(jì)60年代，美國開發(fā)出這一工具并用于醫(yī)療質(zhì)量和績效評價(jià)；80年代與預(yù)定額付費(fèi)制（PPS）結(jié)合，用于醫(yī)療保險(xiǎn)支付。由于預(yù)定額支付是一種固定價(jià)格支付方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有提高效率并保證質(zhì)量才能獲得較好的收益。因此，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的提升。此后30年間，診斷相關(guān)組與預(yù)定額付費(fèi)（DRGs-PPS）在國際上得到了廣泛推廣和應(yīng)用；目前經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門基本都使用DRGs-PPS購買短期住院醫(yī)療服務(wù)。這是一項(xiàng)將加成費(fèi)率改為固定費(fèi)率的改革，勢必引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激烈競爭。2011年北京市在全國率先進(jìn)行DRGs-PPS試點(diǎn)，無疑給醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理帶來挑戰(zhàn)。

實(shí)施DRGs-PPS試點(diǎn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)最大的挑戰(zhàn)是在同樣給付標(biāo)準(zhǔn)下能否提供較好的服務(wù)，獲得更好的收益。在北京市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會對試點(diǎn)的評價(jià)報(bào)告中，試點(diǎn)醫(yī)院比非試點(diǎn)醫(yī)院每一權(quán)重項(xiàng)目費(fèi)用低14%，每一權(quán)重結(jié)算費(fèi)用低5%，每一權(quán)重個(gè)人負(fù)擔(dān)低11%，每一權(quán)重醫(yī)療保險(xiǎn)支付低3%，難度系數(shù)高8%，平均住院日低30%，兩周再住院率低12%。定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)、保、患三方基本可以接受，試點(diǎn)醫(yī)院提供的服務(wù)效率較高和質(zhì)量相對較好。圖顯示（A代表該院），在試點(diǎn)醫(yī)院中該院各項(xiàng)指標(biāo)都處于較好的水平，這與其多年來進(jìn)行績效管理，縮短平均住院日的努力分不開。

圖 2012年上半年試點(diǎn)醫(yī)院平均住院日與項(xiàng)目費(fèi)用（元）

3 討論

3.1 以提高效率為管理戰(zhàn)略

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革及藥品生產(chǎn)流通體制改革的核心是以比較低廉的價(jià)格提供較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用增長相對緩慢，同時(shí)又要確保關(guān)系醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍穩(wěn)定的關(guān)鍵要素——收入的合理增長，以促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。如何處理好醫(yī)療費(fèi)用增長不要太快與醫(yī)務(wù)人員收入隨經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展同步增長的關(guān)系，這對醫(yī)保和醫(yī)院管理者提出了挑戰(zhàn)?？茖W(xué)管理之父泰羅提出科學(xué)管理的核心問題是提高勞動生產(chǎn)率，只有提高效率才能緩解供需雙方以及管理者和被管理者之間的矛盾。從管理流程入手，以運(yùn)營創(chuàng)新求質(zhì)量、效益和發(fā)展的新思路，將縮短平均住院日指標(biāo)作為核心指標(biāo)，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院流程再造。

3.2 以平均住院日為考核指標(biāo)

醫(yī)療控費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量存在著一定的關(guān)系，管理者很難說哪一項(xiàng)診療項(xiàng)目合理、哪一項(xiàng)不合理，只有醫(yī)務(wù)人員最清楚哪些項(xiàng)目有價(jià)值，哪些可省去。管理者應(yīng)給予醫(yī)生一定的范圍，讓他們選擇，形成經(jīng)濟(jì)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。在每一個(gè)病例中，從醫(yī)學(xué)角度來看對治療最有意義、最能反映醫(yī)療價(jià)值的工作通常集中在兩三天內(nèi)。國際上使用平均住院日作為衡量醫(yī)院運(yùn)行效率的核心指標(biāo)和醫(yī)院目標(biāo)管理的主要參考指標(biāo)。1996年該院平均住院日為22天，國內(nèi)領(lǐng)先醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院日為10天左右，美國、澳大利亞為等國為3—4天。該院提出要用10—15年達(dá)到全市和全國領(lǐng)先水平，再用10—15年達(dá)到國際一流水平，通過努力，該院出院病人平均住院日逐年降低，次均醫(yī)療費(fèi)用增長較緩，2005年成為全市平均住院日最短的醫(yī)院。十幾年來該院剔除醫(yī)院床位增長因素后，收住院病人增加了一倍，等于又新蓋一所醫(yī)院，緩解了患者看病難、住院難的問題。

但科室平均住院日考核指標(biāo)單一，不能反映科室的病種差異、病情差異，為建立更科學(xué)合理的平均住院日指標(biāo)，引進(jìn)了國際上先進(jìn)的管理技術(shù)——診斷相關(guān)組（DRGs）進(jìn)行科室績效分析。2009年為了防止科室及醫(yī)生為了提高效率，挑選簡單病例，推諉重病人的現(xiàn)象發(fā)生，特增設(shè)了病例組合指數(shù)，衡量醫(yī)療技術(shù)難度。

該院在目標(biāo)管理上做了很多努力，使平均住院日居全市和全國領(lǐng)先，但離國際先進(jìn)水平還有很大差距。目前按DRGs-PPS支付的病人只占出院病人總數(shù)的15%左右，其余仍采用項(xiàng)目支付。項(xiàng)目付費(fèi)是一種加成支付方式，藥品耗材價(jià)格越高，醫(yī)院獲利就越多，而DRGs-PPS系統(tǒng)是固定價(jià)格，藥品耗材價(jià)格越低，醫(yī)院才能獲利越多；兩者同時(shí)在一機(jī)構(gòu)內(nèi)運(yùn)行，管理者仍會選擇獲利較多部分來考慮，故現(xiàn)在談DRGs-PPS的優(yōu)勢還早。

DRGs-PPS是目前國際上醫(yī)、保、患各方可接受的一種支付方式，如果全面推開必將引發(fā)供方激勵(lì)的競爭，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理創(chuàng)新；進(jìn)而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在組織模式上向扁平化推進(jìn)，引進(jìn)內(nèi)部競爭機(jī)制，實(shí)施主診醫(yī)師組管理，給醫(yī)生以更大創(chuàng)新動力；醫(yī)生以國際最好水平的醫(yī)院為標(biāo)桿，引進(jìn)先進(jìn)的臨床路徑，可使治療每一位病人的平均住院日達(dá)到國際最好水平。

[1]簡偉研,胡牧,張修梅.診斷相關(guān)組(DRGs)的發(fā)展和應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理,2011(11):817-820.

[2]簡偉研,郭巖.以病例組合(Case-Mix)為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)療績效評價(jià)[J].中國醫(yī)院管理,2008(8):15-17.

[3]簡偉研.診斷相關(guān)組預(yù)定額付費(fèi)(DRGs-PPS)與按項(xiàng)目付費(fèi)的比較[J].中華醫(yī)院管理,2011(11):846-848.

[4]胡牧,劉曉光,陳仲強(qiáng).效率醫(yī)保:醫(yī)院醫(yī)保的戰(zhàn)略選擇[J].中國醫(yī)院,2010(2)10-13.

[5]胡牧,杜圣普,田新玉,等.采用平衡記分卡評價(jià)縮短平均住院日的效果[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2009(1):56-57.

[6]杜圣普,金昌曉,陳仲強(qiáng),等.績效管理與平均住院日關(guān)系的實(shí)證分析[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2009(3):48-50.

[7]王鵬,陳仲強(qiáng),胡牧.基于DRGs制定平均住院日指標(biāo)的方法[J],中國醫(yī)院,2009(13):23-27.

[8]杜圣普,金昌曉,周瑞,等.DRGs病例組合指數(shù)在醫(yī)院績效考核中的應(yīng)用研究[J],中華醫(yī)院管理,2011(11)876-877.

Conditions and Effects of DRGs-PPS-based on Some Hospital's Practise in Beijing

Mu Hu, Shengpu Du, Jianming Chen (Peking University Third Hospital, Beijing, 100191)

October 8, 2011 in a hospital in Beijing, Beijing launched the first DRGs-PPS (Diagnosis Related Groups- Prospective Payment System) pilot in China. To meet this challenge, for a long time the hospital to improve effi ciency strategy, in order to shorten the average length of stay as an indicator, management by objectives. Evaluation methods: descriptive statistics, statistics of the hospital DRGs settlement unit weight or expense, and 1996-2012 the number of discharges, surgery visits, case mix index, sub-average cost. Results: hospital medical institutions in the pilot Payment obtain a better income; its causes and average length of stay relevant. Conclusion: DRGs-PPS motivate managers of medical institutions to improve the efficiency of the role; Governments should promote this reform to create the competitive environment of medical institutions; medical institutions to adopt the organizational model of the attending physician, the introduction of internal competition mechanism, to further mobilize the enthusiasm of doctors, doctors take the initiative to introduce world-class clinical pathway, you can make the effi ciency of our services to world-class level.

DRGs, PPS, average length of stay, effi ciency

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-32-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.10

2013-4-14

胡牧，北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)保辦主任，主要研究方向：衛(wèi)生資源分配與配置。