多功能脛骨帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折療效觀察

熊 超，姜文學(xué)

(1天津醫(yī)科大學(xué)第四中心臨床學(xué)院，天津300140;2天津市第一中心醫(yī)院)

脛骨近端骨折通常由高能暴力所致，經(jīng)常伴有軟組織損傷，一直是困擾臨床治療的難題。髓內(nèi)釘是一種微創(chuàng)治療方法，可最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，普通髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折失敗率高［1］。為了提高治療成功率，減少并發(fā)癥，一些針對(duì)脛骨近端骨折的髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)和固定技術(shù)已經(jīng)得到發(fā)展。2008年12月～2012年6月，我們采用多功能脛骨帶鎖髓內(nèi)釘(TINMI)治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 采用TINMI治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折21例，男14例，女7例;年齡22～56歲，平均39．6歲;左側(cè)13例，右側(cè)8例;交通傷16例，高處墜落傷3例，其他2例。骨折線距脛骨平臺(tái)2～8 cm。按AO/OTA分型:41A1型6例，41A2型5例，41A3型10例。其中1例為GustiloⅠ型開放性損傷，2例合并有其他部位骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間1～14 d，平均 3．5 d。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)方法 患者均連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥，患肢上氣囊止血帶。用腘窩支架將患肢保持屈曲90°以上。手術(shù)進(jìn)行時(shí)旁邊放置C臂X線機(jī)，以觀察膝蓋至踝關(guān)節(jié)。閉合復(fù)位骨折，復(fù)位需要恢復(fù)骨的對(duì)線、長(zhǎng)度和糾正旋轉(zhuǎn)，用尖的經(jīng)皮復(fù)位鉗或牽引器進(jìn)行固定。如骨折向前成角難以復(fù)位，則可使用髕骨部分向外側(cè)半脫位的髕骨內(nèi)側(cè)入路，在膝關(guān)節(jié)15°～20°半屈曲位安裝髓內(nèi)釘，或應(yīng)用單皮質(zhì)鋼板經(jīng)皮置于骨折前內(nèi)側(cè)或者中后部固定骨折。如骨折存在難以復(fù)位的冠狀面成角，可安裝阻擋釘協(xié)助穿釘時(shí)骨折復(fù)位。在靠近關(guān)節(jié)前緣脛骨外側(cè)髁間棘正前方建立開口，前后位透視的髓內(nèi)釘入口點(diǎn)在髓腔縱軸通向外側(cè)髁間嵴處，側(cè)位透視的入口點(diǎn)在脛骨平臺(tái)的前緣與髓腔的縱軸線交點(diǎn)。是否經(jīng)皮加用空心釘固定移位的骨塊及是否擴(kuò)髓，則根據(jù)骨折的類型及軟組織的條件來(lái)決定。沿髓腔縱軸平行于脛骨前方皮質(zhì)骨插入髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端鎖釘及近端鎖釘可使用定位裝置在透視下安裝。注意安裝兩個(gè)最近端鎖釘時(shí)要防止損傷這一區(qū)域的神經(jīng)或血管。

1．2．2 術(shù)后處理 閉合性骨折術(shù)后不應(yīng)用抗生素，給予抬高患肢消腫等治療。24 h后可進(jìn)行主動(dòng)股四頭肌、腓腸肌等下肢肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后3 d開始采用膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)儀對(duì)患膝進(jìn)行CPM鍛煉。術(shù)后3周開始部分扶雙拐負(fù)重，初始重量約10 kg，負(fù)重逐漸增加，待骨折完全愈合才可完全負(fù)重。

1．2．3 觀察指標(biāo) 采用 Johner-Wruh評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)定療效，見表1。

表1 Johner-Wruh骨折療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間60～120 min，平均80 min;失血量50～200 mL，平均100 mL。術(shù)后隨訪11～24個(gè)月，平均17．5個(gè)月;骨折均愈合，愈合時(shí)間11～16周，平均13周。其中18例對(duì)線良好，1例有＞5°外翻成角，2例有＞5°向前成角。完全負(fù)重時(shí)間11～18周，平均16．2周。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為100°～120°，均無(wú)感染、斷釘、固定失效等并發(fā)癥。按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分，療效為優(yōu)13例，良5例，中3，差0例，優(yōu)良率85．7%。

典型病例:患者男，52歲，左脛骨近端骨折并腓骨頸骨折，AO分型為41A3型，采用TINMI治療。TINMI治療脛骨近端骨折術(shù)前及術(shù)后X片見圖1。TINMI近端鎖釘設(shè)計(jì)見圖2。

圖1 TINMI治療脛骨近端骨折術(shù)前及術(shù)后X線片

3 討論

圖2 TINMI近端鎖釘設(shè)計(jì)

脛骨近端骨折臨床治療難度高，傳統(tǒng)的外側(cè)支撐鋼板固定由于固定強(qiáng)度不夠，易導(dǎo)致內(nèi)翻畸形;雙鋼板固定雖然使固定穩(wěn)定性增強(qiáng)，但也增加了軟組織感染等并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。外固定技術(shù)可以降低軟組織的損傷，但骨折畸形愈合、釘?shù)栏腥?、膝關(guān)節(jié)功能不良等并發(fā)癥亦有報(bào)道［4］。髓內(nèi)釘可最大限度地減少手術(shù)對(duì)骨折和軟組織的損傷［5］，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是，應(yīng)用普通交鎖髓內(nèi)釘近端鎖1～2枚鎖釘治療脛骨近端骨折，穩(wěn)定性差，且骨折延遲愈合、不愈合及成角畸形等并發(fā)癥發(fā)生率較高［1］。同時(shí)，交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折的初期對(duì)位不良率較高，通常包括向前成角和外翻成角及骨折遠(yuǎn)端的向后移位［6］。隨著對(duì)于髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折并發(fā)癥認(rèn)識(shí)的增加，改進(jìn)的髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)以及手術(shù)操作技術(shù)可以幫助減少上述并發(fā)癥的發(fā)生［6，7］。

本研究采用TINMI治療脛骨近端骨折。TINMI的設(shè)計(jì)特點(diǎn)是增加近端鎖釘?shù)臄?shù)量和方向，以增加內(nèi)固定物和骨折塊之間的穩(wěn)定性［8］。TINMI在近端6．0 cm內(nèi)有4個(gè)鎖釘孔，距近端1．8 cm和2．4 cm處，有兩個(gè)斜向相互90°交叉的鎖釘孔，鎖釘從前外、前內(nèi)通過鎖定孔，水平穿向后內(nèi)、后外，鎖釘為松質(zhì)骨螺釘，增強(qiáng)了脛骨近端松質(zhì)骨的支撐性，鎖釘孔內(nèi)帶有螺紋可使鎖釘與主釘交鎖形成角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(圖2)。在生物力學(xué)研究上，Laflamme等［8］發(fā)現(xiàn)，與2枚橫向鎖釘比較，增加2枚近端斜向鎖釘可明顯加強(qiáng)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，在內(nèi)外翻和屈伸上增加的斜向鎖釘增強(qiáng)了大約50%的穩(wěn)定性。已經(jīng)證明，角穩(wěn)定鎖定髓內(nèi)釘能夠增加結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定和減少骨折塊的移動(dòng)［9］。Gueorguiev等［10］利用 10 對(duì)新鮮冷凍脛骨制備髓內(nèi)釘固定干骺端骨折模型，進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果證明，角穩(wěn)定鎖釘與傳統(tǒng)鎖釘相比具有更高的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。Lenz等［11］利用直徑10 mm髓內(nèi)釘分別應(yīng)用角穩(wěn)定鎖釘及傳統(tǒng)鎖釘固定脛骨遠(yuǎn)端骨折，進(jìn)行軸向循環(huán)加壓測(cè)試，結(jié)果顯示，應(yīng)用角穩(wěn)定鎖釘螺釘系統(tǒng)比傳統(tǒng)的鎖定螺釘系統(tǒng)具有更高的剛度值，認(rèn)為使用角穩(wěn)定的鎖釘螺釘可以使鎖釘?shù)钠趬勖玫窖娱L(zhǎng)。

脛骨近端骨折患者應(yīng)用髓內(nèi)釘治療時(shí)，恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)至關(guān)重要。傳統(tǒng)的進(jìn)釘點(diǎn)位于脛骨平臺(tái)的正中線，脛骨平臺(tái)前緣以遠(yuǎn)的位置。但是，一些學(xué)者提出了更近側(cè)的和偏向外側(cè)的進(jìn)釘點(diǎn)，從而改進(jìn)了髓內(nèi)釘?shù)陌惭b，避免了關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷。對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說，最佳的進(jìn)釘點(diǎn)是靠近關(guān)節(jié)前緣脛骨外側(cè)髁間棘正前方［12］。因?yàn)榇嬖趥€(gè)體解剖變異，可獲得對(duì)側(cè)未受傷的脛骨近端X線片以幫助識(shí)別與脛骨軸共線的近端入釘點(diǎn)。入釘方向要與脛骨髓腔縱軸相同，并且平行于脛骨前方皮質(zhì)骨。

單純安裝髓內(nèi)釘不能使脛骨近端骨折復(fù)位，在擴(kuò)髓、插釘、安裝鎖釘?shù)倪^程中必須要求完成和保持骨折的復(fù)位。Forman等［13］建議，在應(yīng)用髓內(nèi)釘固定脛骨骨折時(shí)，應(yīng)用尖的經(jīng)皮復(fù)位鉗臨時(shí)固定骨折。牽引器可以幫助脛骨干骺端骨折復(fù)位，并且在髓內(nèi)釘操作過程中可維持骨折復(fù)位。牽引針在脛骨近端和遠(yuǎn)端部分平行于關(guān)節(jié)面置入，要求不能干擾髓內(nèi)釘和鎖釘?shù)陌惭b。牽引器可以保持骨折復(fù)位的長(zhǎng)度和對(duì)線，維持髓內(nèi)釘安裝過程中的穩(wěn)定性。此外，牽引針也可以起到阻擋釘?shù)墓δ埽詭椭鑳?nèi)釘?shù)恼_插入。外固定支架也可以遵循同樣的原則來(lái)充當(dāng)牽引器的作用［7］。

一些學(xué)者主張，在治療脛骨近端骨折時(shí)，應(yīng)用單皮質(zhì)鋼板固定可以在髓內(nèi)釘固定之前保持骨折的復(fù)位［14］。這種方法是應(yīng)用一個(gè)短的(例如4孔或6孔)的1/3管狀或小片鋼板事先置于骨折前內(nèi)側(cè)或中后部，橫跨骨折的近端和遠(yuǎn)端部分，用至少2個(gè)單皮質(zhì)螺釘固定?？梢酝ㄟ^做2個(gè)小切口經(jīng)皮置入鋼板，從而減少軟組織剝離。該鋼板可以在髓內(nèi)釘固定骨折后取出，也可以作為一個(gè)額外的輔助固定而被保留，以防止骨折再次發(fā)生畸形［15］。

阻擋釘，通常稱為 Poller釘，由 Krettek等［16］在1999年推廣。Poller釘可以減少干骺端髓腔的寬度，迫使髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)中心化。Poller釘在髓內(nèi)釘擴(kuò)髓及插入前放置，通過螺釘?shù)奈恢迷谑笭蠲婧凸跔蠲婵刂迫脶敽蠊钦鄣膶?duì)位。對(duì)于一些術(shù)前存在內(nèi)外翻成角畸形的骨折，可安裝矢狀位的Poller釘;而對(duì)于前后位成角的骨折，可以安裝冠狀位的Poller釘，以協(xié)助達(dá)到插釘后骨折復(fù)位，并維持固定后的穩(wěn)定性。

在膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下安裝髓內(nèi)釘可以獲得一個(gè)恰當(dāng)?shù)娜脶旤c(diǎn)和入釘角度。但是，隨著膝關(guān)節(jié)的屈曲，由伸肌裝置引起的牽拉力量可以使骨折近端向前成角移位。為了盡量減少這種畸形，有時(shí)可在膝關(guān)節(jié)半伸位安裝髓內(nèi)釘［6，17，18］。我們使用髕骨部分向外側(cè)半脫位的髕骨內(nèi)側(cè)入路，在膝關(guān)節(jié)15°～20°半屈曲位安裝髓內(nèi)釘，治療骨折近端向前成角難以直接復(fù)位的脛骨近端骨折。半屈曲位的入釘方式，會(huì)更容易獲得術(shù)中透視圖像。

TINMI尾端的Herzog彎距離釘尾末端8．0 cm，在實(shí)際手術(shù)操作過程中，插釘后Herzog彎經(jīng)常位于脛骨近端骨折部位或骨折遠(yuǎn)端，常常導(dǎo)致插釘后骨折遠(yuǎn)端向后移位。我們認(rèn)為，可將TINMI尾部的Herzog彎設(shè)計(jì)到更靠近主釘?shù)奈捕艘员苊膺@種情況發(fā)生。

本研究應(yīng)用TINMI治療脛骨近端骨折，骨折均愈合，無(wú)延遲愈合病例，骨折對(duì)位不良率低，患肢術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率高，均無(wú)感染、斷釘、固定失效等并發(fā)癥。本組病例中，脛骨近端骨折線距脛骨平臺(tái)最近為2 cm，最遠(yuǎn)為8 cm，應(yīng)用TINMI結(jié)合一些改進(jìn)的手術(shù)方法對(duì)位置較高的脛骨近端骨折能達(dá)到滿意的復(fù)位及有效固定，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉。

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