光棒結(jié)合環(huán)甲膜穿刺行氣管內(nèi)插管的臨床觀察

康 凱，李 杉，徐銘軍

（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京 100026）

目前臨床上用于氣管插管的工具較多，有傳統(tǒng)的Macintosh喉鏡、Miller喉鏡和特殊的Flagg喉鏡、Fink喉鏡以及視頻喉鏡、纖維光導支氣管鏡、纖維光導喉鏡等等。而在眾多的氣管插管工具中，光棒是一種簡便的插管輔助工具，臨床應用時不需要使用直接喉鏡、方便快捷、損傷小、氣管插管成功率高，具有較大的臨床推廣應用價值[1]。

本研究主要對其用在全麻氣管插管前結(jié)合環(huán)甲膜穿刺表面麻醉的聯(lián)合應用以及插管時對循環(huán)的影響，同時與常規(guī)喉鏡插管進行比較，評價其臨床應用價值，進而探討一種方便、有效、對血流動力學影響較小的氣管插管方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來我院就醫(yī)患者，年齡20～50歲，體質(zhì)量45～70 kg，ASAⅠ～Ⅱ級、須行氣管插管全身麻醉行婦科腹腔鏡子宮全切術(shù)的患者, 隨機分為兩組（n=30）：G組：光棒插管前行環(huán)甲膜穿刺，導管外涂抹利多卡因凝膠。H組：直接喉鏡窺喉，喉麻管表麻后插入涂抹利多卡因凝膠的氣管導管。

1.2 病例排除標準

有上呼吸道病變史（腫瘤、膿腫或異物）、氣道高反應性疾病病史、頸前瘢痕、困難氣道（甲頦間距＜6 cm、張口度＜3 cm 或Mallampati分級＞3級）。

1.3 插管用具

光棒（Lightwand）結(jié)構(gòu)是一根可彎曲塑形的管芯，前端有燈泡，后端連接有電池的燈柄，常規(guī)喉鏡為傳統(tǒng)的Macintosh喉鏡，見圖1。

1.4 麻醉誘導及插管方法

患者入室后開放上肢靜脈，記錄5 min后的MAP、HR、SpO2做為基礎值。G組：東莨菪堿0.3 mg、咪唑安定0.05 mg/kg入壺，2 min后行環(huán)甲膜穿刺，穿刺成功后快速注入2%丁卡因2.5 mL，待患者嗆咳平靜后開啟思路高雙通道輸液泵血漿靶控：誘導靶濃度異丙酚4 μg/mL，瑞芬太尼4 ng/mL，維庫溴銨0.08 mg/kg入壺，手動控制呼吸正壓通氣，3～4 min后判斷符合插管條件時行光棒氣管插管，插管前先將氣管導管套在光棒外，導管頭端與光棒頭端平齊，并在距頭端約7～8 cm處（相當于下頜骨頦部至舌骨的距離）折彎成約90度角[2]，取患者去枕平臥位，將室內(nèi)燈變暗，操作者右手持光棒氣管導管從右口角進入口腔，當前端到達舌后部時，調(diào)整燈光向前，左手在門齒處把持光棒位于口咽中線，通過觀察頸部的光斑來調(diào)節(jié)光棒位置，當光斑最亮處位于環(huán)甲膜（或向氣管延伸）時，表明已對準聲門，此時右手保持光棒不動，左手將氣管導管輕輕送入氣管內(nèi)，確認氣管導管位置及深度后固定，接麻醉機開始機控呼吸。H組：誘導用藥與A組一致，喉鏡下暴露聲門后2%丁卡因2.5 mL喉噴表麻后插入涂抹利多卡因凝膠的氣管導管。

所有操作均由同一名主治醫(yī)生來完成，要求在2 min內(nèi)完成操作，超過2 min而未能完成插管視為插管失敗，改用其他方法插管或置入喉罩。術(shù)中視手術(shù)要求間斷給予維庫溴銨，由同一名恢復室護士進行恢復及術(shù)后隨訪。

1.5 監(jiān)測項目

記錄基礎值、插管后1、3、5 min的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（Sp O2）以及插管成功率、插管時間、恢復室耐管、術(shù)后咽痛情況。以置入喉鏡或光棒插管開始起至確定導管位置正確為止計算兩組插管時間。耐管以患者呼之睜眼作為清醒條件，耐管評定標準[3]：優(yōu)：清醒時能耐受氣管導管，對套囊放氣和再充氣刺激無嗆咳和屏氣等反應；良：能耐受氣管導管，氣囊放氣無反應但再充氣時有嗆咳；有效：能耐受氣管導管，但放氣和再充氣均嗆咳；無效：不能耐受氣管導管，未刺激即有嗆咳反應，放氣和再充氣均引起劇烈嗆咳反應。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 15.0軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料以“x±s”表示，組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

兩組間年齡、體質(zhì)量、身高比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料（x±s；n=30）

表1 患者一般資料（x±s；n=30）

組別 年齡（歲） 身高（cm） 體質(zhì)量（kg）G組 38.5±10.2 165.5±9.2 55.6±10.7 H組 36.7±11.5 164.8±10.1 60.2±8.2

2.2 兩組患者插管及術(shù)后情況比較

G組29例一次插管成功，1例兩次插管成功；H組26例一次插管成功，2例兩次插管成功，2例改用光棒插管成功，兩組均未用喉罩。兩組插管一次成功率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），插管時間和術(shù)后咽痛均差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），恢復室耐管情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

圖1 A光棒；B喉嚨

表2 兩組患者插管及術(shù)后情況比較（x±s；n=30）

表2 兩組患者插管及術(shù)后情況比較（x±s；n=30）

注：與H組比較△P＜0.05；※P＜0.01。

術(shù)后咽痛 恢復室耐管情況(例)優(yōu) 良有效無效G組 96.7△ 100 14.6±3.2 1※ 22 5 2 1 H組 86.7 100 36.2±8.7 5 21 4 3 1組別 一次成功率(%)總成功率(%)一次插管時間(s)

2.3 兩組患者插管前、中、后血流動力學變化比較

誘導后兩組患者生命體征監(jiān)測與基礎值比較，MAP顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。插管后H組MAP值較基礎值顯著升高，插管后5 min接近誘導后水平；插管后G組的MAP值較基礎值顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。插管期間各組HR變化不如血壓變化明顯，僅H組在插管后1 min心率較基礎值顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者插管前、中、后血流動力學變化比較（x±s；n=30）

表3 兩組患者插管前、中、后血流動力學變化比較（x±s；n=30）

注：與基礎值比較▲P＜0.05；與誘導后比較▼P＜0.05。

3 討論

環(huán)甲膜位于環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨之間，為圓錐形有彈性的纖維結(jié)締組織膜。因其位置表淺，無重要的血管、神經(jīng)及特殊的組織結(jié)構(gòu)，且終生不鈣化，因此是穿刺或切開最方便、最安全的部位[4]。環(huán)甲膜穿刺表面麻醉的優(yōu)勢在于：咳嗽感受器神經(jīng)末梢位于呼吸系統(tǒng)上皮內(nèi)，它主要集中分布在主氣管后壁、隆突及其分叉處[5]。

臨床上常用喉麻管進行氣管內(nèi)黏膜表面麻醉，但必須先用喉鏡挑起會厭、暴露聲門，但使用喉鏡暴露聲門和導管的置入均會導致心血管反應，同時也與麻醉醫(yī)生操作的熟練程度、插管手法有關(guān)系。歸其原因主要為會厭感受器、舌根部肌肉深部感受器及氣管黏膜受到機械刺激時引起的交感－副交感神經(jīng)反射，促使交感腎上腺素系統(tǒng)活性增強，體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，這種刺激可引起血漿去甲腎上腺素的突增。有學者認為心血管反應的發(fā)生與交感活性增高有關(guān)[6]。這一反應雖然是一過性的，但對于高血壓、冠心病患者，如果處理不當有引起心、腦血管意外及心功能不全的潛在危險，嚴重時可發(fā)生心、腦血管意外或心功能不全等并發(fā)癥。而且這種常規(guī)使用的方法實際上存在不合理之處，因為用喉麻管做表麻前提必須用喉鏡窺喉，但喉鏡的置入及操作本身就是一種刺激，也就是說刺激在先，表面麻醉在后，不能體現(xiàn)出表面麻醉的作用。而環(huán)甲膜穿刺不借助喉鏡，它利用患者的自主咳嗽反射使局麻藥在氣管內(nèi)均勻擴散進而達到表面麻醉的目的。光棒插管不需用喉鏡, 是利用頸部軟組織透光的原理來確定氣管導管的位置和方向，對患者咽部直接刺激較小，再加上已有氣管內(nèi)表面麻醉，因此插管時對血流動力學的影響自然就輕，本研究的結(jié)果證實了這一點。

臨床中還有的做法是在插管前靜注β受體阻滯劑或和硝酸酯類藥物配合來削減氣管插管時的心血管反應，β受體阻滯劑的應用確實使氣管插管后的血液動力學穩(wěn)定，但去甲腎上腺素水平是升高的，它只是通過競爭兒茶酚胺受體結(jié)合位點緩解由于交感興奮兒茶酚胺釋放引起的心血管反應，并不能真正地抑制交感神經(jīng)興奮的產(chǎn)生，同時其可能協(xié)同全麻誘導藥物如咪唑安定、芬太尼等的循環(huán)抑制，使誘導后即插管前的HR和血壓明顯下降，插管后HR繼續(xù)下降一小段時間，從另一方面給高血壓患者帶來了循環(huán)不穩(wěn)定的危險[7]。

本研究經(jīng)環(huán)甲膜穿刺行氣管內(nèi)表麻可借助患者的咳嗽反射使麻醉藥液在氣管內(nèi)均勻擴散，基本抑制了氣管插管時引起的交感神經(jīng)反射，使心血管反應明顯較少。G組的血壓、HR等血流動力學指標在插管后各時間點與誘導前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），和以上結(jié)論相一致?；謴褪夷凸茉u優(yōu)率G組（73.3%）與H組（70%）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與張文鈺等人所做出的結(jié)果趨于一致[3]。

關(guān)于術(shù)后咽痛的發(fā)生率，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明G組方法可減少因傳統(tǒng)喉鏡插管時對咽喉部組織的牽拉，使麻醉后氣道損傷、并發(fā)癥減少。同時光棒在操作時可避免牙齒受力，較喉鏡更能有效避免插管過程中對牙齒的損傷和對咽部的刺激。因此，在牙齒松動或脫落患者中使用光棒更有優(yōu)勢。同時其也有一些局限性，由于光棒本身的口徑粗細決定了其必須配合6.0 mm 以上的導管使用。

光棒結(jié)合環(huán)甲膜穿刺氣管插管成功率高、術(shù)后咽痛發(fā)生率低、對血流動力學影響較輕，是一種值得臨床推薦的全麻氣管插管方式。

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