鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析

賈洪順，孫海蘭，唐闊海

（河北秦皇島撫寧縣中醫(yī)院外科，河北秦皇島 066300）

近年來，隨著人們生活質(zhì)量的提高，人均壽命的延長，人口日趨老齡化，骨質(zhì)疏松患者日趨增多，進(jìn)而出現(xiàn)更多的老年性骨折患者。股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部骨折，約占全身骨折的3%～4%[1]，既往多采用非手術(shù)治療，但由于其愈合時(shí)間慢，并發(fā)癥多，致殘率和死亡率高，故目前臨床多采用手術(shù)治療。術(shù)后患者可做早期功能鍛練，以較快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合，提高患者的生活質(zhì)量。手術(shù)方法有動力髖螺釘（DHS）、普通股骨近端接骨板固定及髓內(nèi)固定等治療方式，但對于老年股骨粗隆間骨折手術(shù)固定方式的選擇仍值得探討。周樹根[2]在股骨近端骨折手術(shù)治療的研究中對鎖定鋼板治療老年股骨骨折的療效分析進(jìn)行了報(bào)道，研究中說明PF-LCP相比于IF及DHS對于骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重粉碎性骨折及關(guān)節(jié)周圍骨折更利于骨折愈合和功能恢復(fù)，而且適用于髓內(nèi)固定系統(tǒng)無法使用或固定失敗的病例。為了進(jìn)一步確定鎖定鋼板對于老年股骨近端股骨粗隆骨折內(nèi)固定的治療的療效和其他優(yōu)勢，我院對107例老年股骨粗隆間骨折的患者治療，通過對比髓內(nèi)固定（IF)，來研究股骨近端鎖定鋼板（PF-LCP)的療效，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇于2009年11月至2012年11月期間入我院骨科治療的老年股骨粗隆間骨折的患者107例，入院首期治療為髓內(nèi)固定（IF)、股骨近端鎖定鋼板（PF-LCP)。

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 入選該研究需滿足如下選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于或等于60歲的老年患者；②骨折按照J(rèn)ensen分型為II型、III型；③骨折為閉合早期骨折，時(shí)間在24-48 h內(nèi)入院；④骨折前患側(cè)髖關(guān)節(jié)正常，無疼痛。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除術(shù)前有開放性骨折、下肢靜脈血栓、病理性或陳舊性骨折的患者。

1.3 分組

參與該研究的患者107例，其中IF組43例，粉碎性骨折患者18例；男23例，女20例，年齡在（72±5）歲；骨折按照J(rèn)ensen分型：II型22例，III型21例。PF-LCP組64例患者，粉碎性骨折患者22例；男33例，女31例，年齡在（73±5）歲；Jensen分型：II型36例，III型28例。對兩組患者的年齡、性別、分型、受傷側(cè)別、受傷至手術(shù)時(shí)間等影響因素進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）?；颊呷朐汉罅⒓唇o與處理：對于患者傷前的活動能力及全身情況進(jìn)行評估；給予皮牽引、脛骨結(jié)節(jié)維持復(fù)位或骨牽引復(fù)位，盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)請相關(guān)科室協(xié)助調(diào)理術(shù)前狀態(tài)，入院后3-5天手術(shù)。

表1 兩組患者的一般情況比較（±s，d)

表1 兩組患者的一般情況比較（±s，d)

組別 例數(shù) 性別 年齡 骨折類型（例） 受傷至手術(shù)時(shí)間（男/女）（歲，images/BZ_3_2173_1136_2190_1165.png±s） II型/III型IF組 43 23/20 72±5 22/21 6.2±5.1 PF-LCP組 64 33/31 73±5 36/28 5.8±5.2 P值 0.948 0.095 0.852 0.368

1.4 手術(shù)方法

兩組手術(shù)患者均取仰臥位，IF組聯(lián)合阻滯或全麻，在C型臂透視下進(jìn)行閉合復(fù)位，取大粗隆上5 c m長的縱形切口，在大粗隆的前1/3和后2/3交界處進(jìn)針，用菱形錐鉆透皮質(zhì)骨進(jìn)入髓腔，放入球形導(dǎo)針，股骨近端擴(kuò)髓，將合適的PFN推入髓腔，然后打入髖螺釘導(dǎo)引鋼針，先擰入髖自攻螺釘，再擰入股骨頸螺釘，根據(jù)骨折情況決定在遠(yuǎn)端采用動力或靜立交鎖，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽。

PF-LCP組連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，從股骨近端大粗隆3 cm處向遠(yuǎn)端作縱行切口，長約8 cm左右，進(jìn)行分離直至暴露大粗隆及其以下骨面，在直視下將鋼板從一端滑至另一切口，鎖定導(dǎo)鉆被擰入鋼板的最遠(yuǎn)和最近螺孔內(nèi)，使鋼板中間對準(zhǔn)骨折線，在直視下打入定位螺釘。必要時(shí)加用1～2枚拉力螺釘用以固定骨折遠(yuǎn)端，完成后將切口逐層關(guān)閉[3]。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)術(shù)中出血情況及術(shù)后引流情況決定是否給予輸血治療；給予抗感染和抗凝治療1周，以防術(shù)后感染和血栓的形成。待患者術(shù)后清醒囑其行下肢踝關(guān)節(jié)和足趾的活動，股四頭肌的等長收縮鍛煉。根據(jù)引流液的量、顏色、性狀決定拔管時(shí)間，一般情況下于術(shù)后24-48 h拔管。術(shù)后1周下地扶拐做無負(fù)重行走，2-3周做X光顯示有骨痂生長后再負(fù)重行走，同時(shí)做好護(hù)理工作，以防出現(xiàn)并發(fā)癥。出院后做好隨訪，一般一月一次，待骨折愈合后改為三月一次。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)中手術(shù)時(shí)間及切口長度，術(shù)后出血量、骨折愈合時(shí)間和療效，并做記錄，同時(shí)通過B超，X先及體格檢查，對術(shù)后可能出現(xiàn)的內(nèi)置無松動或斷裂、血腫、深靜脈血栓、股骨頸切割、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥進(jìn)行檢測。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

粉碎性骨折的痊愈率=粉碎性骨折中痊愈的例數(shù)/粉碎性骨折總例數(shù)x100%,用于判斷哪組更適合于粉碎性骨折的患者；對于髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，采用Harris評分，從疼痛 、功能 、畸形、運(yùn)動范圍這四個(gè)方面進(jìn)行療效評價(jià)，總分100分，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：70分以下 。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

資料錄入和統(tǒng)計(jì)采用SPSS 14.0軟件包對統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行分析與處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察及記錄結(jié)果

對107例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間10～16月。術(shù)中，在手術(shù)時(shí)間和切口長度上比較，IF組相對PF-LCP組要短，但總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后，在出血量、功能鍛煉時(shí)間及術(shù)后功能療效上相比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在骨折愈合時(shí)間上，IF組相對PF-LCP組要長。見表2。

表2 兩組術(shù)中和術(shù)后的各指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組術(shù)中和術(shù)后的各指標(biāo)比較(±s)

注：IF組與PF-LCP組在骨折愈合時(shí)間上比較，P=0.035＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 例數(shù) 切口長度（cm) 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL) 功能鍛練時(shí)間(周） 骨折愈合時(shí)間（周）IF組 43 6.9±2.8 52.2±12.3 138.2±50.1 3.5±1.5 10.8±2.6 PF-LCP組 64 11.6±2.4 72.2±10.3 140.3±48.6 3.9±1.3 9.2±2.8

2.2 療效評價(jià)

術(shù)后1年對患者進(jìn)行Harris評分，結(jié)果顯示IF組與PF-LCP組在疼痛 、功能 、畸形、運(yùn)動范圍這四個(gè)方面差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組粉碎性骨折的痊愈率相比：IF組為77.8%，PF-LCP組為90.9%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3、表4。

表3 術(shù)后1年兩組Harr is評分比較(±s )

表3 術(shù)后1年兩組Harr is評分比較(±s )

注：IF組與PF-LCP組指標(biāo)比較P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 例數(shù) Harris評分疼痛 功能 畸形 運(yùn)動范圍IF組 43 39.0±5.0 42.0±3.0 39.0±0.0 3.9±.0.3 PF-LCP組 64 39.0±5.0 41.0±3.0 39.0±0.0 3.9±0.4

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

對于術(shù)后股骨頸切割、髖內(nèi)翻、內(nèi)置物松動或斷裂等并發(fā)癥出現(xiàn)，PF-LCP組明顯少于IF組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表4 兩組粉碎性骨折的痊愈率比較（%）

3 討論

老年股骨粗隆間骨折多是由于運(yùn)動減少、輕微外傷、交通事故、骨質(zhì)疏松等原因引起。隨著人口老齡化的加劇，老年性骨折的患者數(shù)量日趨上升，對于股骨近端股骨粗隆間的骨折，由于這個(gè)部位的血供比較豐富，一般都可愈合，大部分老年人選擇保守性治療。而老年患者多存在體質(zhì)弱、機(jī)體代償能力差及合并多種內(nèi)科疾病，骨折后需長期、絕對臥床休息，導(dǎo)致患者腸胃功能衰減、身體局部受壓、鈣的流失增加，極易引起泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥，而且傳統(tǒng)保守牽引治療易發(fā)生骨折移位，容易出現(xiàn)畸形如髖內(nèi)翻。國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)有關(guān)資料報(bào)道，非手術(shù)治療的骨折患者，尤其是老年人，其短期病死率高達(dá)27%，而髖關(guān)節(jié)發(fā)生功能受限的比例則高達(dá)62%[4]。

目前臨床對于老年股骨粗隆間骨折多采用手術(shù)治療，如復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)。常用的內(nèi)固定方法有多枚斯氏針，135度加壓滑動鵝頭釘、空心釘、股骨近端髓內(nèi)釘、動力髖螺釘接骨板（DHS)、鎖定鋼板固定術(shù)(PF-LCP)等，臨床上應(yīng)用最廣的為IF及PF-LCP。髓內(nèi)固定系統(tǒng)（PFNA)是學(xué)者們在PFN的基礎(chǔ)上，根據(jù)AO理論設(shè)計(jì)的帶有螺旋刀片的髓內(nèi)釘，對于不穩(wěn)定或骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折有較好的抗旋轉(zhuǎn)性。PFNA主釘具有6度外偏角，更符合股骨近端的解剖特點(diǎn)；它擁有多種遠(yuǎn)端鎖定方式可以選擇，而且在不同型號上使用瞄準(zhǔn)臂可以打入動態(tài)或靜態(tài)鎖定釘。黃俊，紀(jì)方[5]對比研究DHS、Gammma釘和PFNA，結(jié)果顯示PFNA組手術(shù)時(shí)間最短、出血量少、優(yōu)良率較高且并發(fā)癥低于DHS。

鎖定鋼板技術(shù)可以克服傳統(tǒng)鋼板固定的局限性，提高骨質(zhì)減少骨頭的固定效果，無需顧及螺釘扭矩和鋼板與骨的接觸面的摩擦力，明顯減少為內(nèi)固定植入對軟組織的剝離，很大程度上保護(hù)骨膜的血運(yùn)，而且利于微創(chuàng)經(jīng)皮橋接固定技術(shù)的應(yīng)用。鎖定加壓鋼板和螺釘所形成的內(nèi)固定支架擁有高度的力學(xué)和角度穩(wěn)定性，對于老年股骨粗隆間骨折，特別是骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)條件差，粉碎性骨折的患者，避免了術(shù)后早期護(hù)理不當(dāng)而移位的可能，特別是在疏松骨質(zhì)內(nèi)把持力相當(dāng)好，降低了螺絲釘松動的發(fā)生率。余濤，張磊等[6]在股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的研究中顯示股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆骨間骨折具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、出血少、骨折愈合快、固定穩(wěn)妥和并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

因此對于老年股骨粗隆間骨折，為了探討更好的手術(shù)方法，選擇更合適的手術(shù)方式，筆者將IF及PF-LCP進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示在手術(shù)時(shí)間和切口長度上比較，IF組相對PF-LCP組要短，但總體比較差異不明顯；在出血時(shí)間、功能鍛煉時(shí)間及術(shù)后功能療效上相比差異更小，而在骨折愈合時(shí)間上，PFLCP組相對IF組要短，粉碎性骨折的痊愈率及并發(fā)癥相比，PFLCP組的痊愈率要高，并發(fā)癥更少。故鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效及安全性，值得進(jìn)一步推廣。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

[1] Sandowski C,Lubbeke A,Saudan M,el al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedully nail ora 95 degresses screw-plate：a prospective,rando mized study[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84(3)：372-381.

[2] 王 勇,楊益宇,于志華,等.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的對比研究[J].中國骨傷,2011,24(5)：370-373.

[3] 李興華,王翔宇,望天旭,等.股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療股骨粗隆周圍骨折的臨床研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(12)：1 061-1 064.

[4] 王文艷,陳智能,劉敏波,等.解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子部骨折[J].中醫(yī)正骨,2010,14(6)：553-556.

[5] 黃 俊,紀(jì) 方.DHS/Gammma釘和PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,29(10)：1 261.

[6] 余濤,張磊,渠繼武,等.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,24(21)：2 537-2 538.