高級別腦膠質(zhì)瘤術(shù)后三維適形放療聯(lián)合替莫唑胺化療的療效分析

李俊杰，王 博，畢智勇，邸 飛

（北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100050）

膠質(zhì)瘤是臨床上顱內(nèi)最多見的腫瘤，在腦腫瘤中，膠質(zhì)瘤約占一半以上。高級別膠質(zhì)瘤是由多形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和間變型星形細(xì)胞瘤組成，現(xiàn)今對其進(jìn)行治療的主要方法為手術(shù)聯(lián)合放化療[1]。選取我院2009年3月～2013年3月間進(jìn)行診治的42例高級別腦膠質(zhì)瘤患者，對其病變進(jìn)行部分切除后，進(jìn)行三維適形放療，根據(jù)術(shù)后不同的治療方式，將患者分為兩組，觀察組采用三維適形放療聯(lián)合替莫唑胺化療，對照組采用單純?nèi)S適形放療，現(xiàn)對其療效總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取我院2009年3月～2013年3月間進(jìn)行診治的42例高級別腦膠質(zhì)瘤患者，其中26例為男性，16例為女性；年齡21～62歲，平均41.6歲；經(jīng)病理診斷28例為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，14例為間變型星形細(xì)胞瘤；所有患者過去未進(jìn)行過放療及化療治療，經(jīng)過手術(shù)切除后進(jìn)行MRI檢查表明有腫瘤組織殘留；患者的一般狀態(tài)良好，KPS評分超過70分，經(jīng)肝腎功能及血常規(guī)檢查均為正常。

1.2 治療方法

本文所選的患者均在術(shù)后的2～4周開始進(jìn)行放化療。放療定位：運用熱塑面罩進(jìn)行固定，對機下的體表標(biāo)記進(jìn)行模擬，進(jìn)行CT掃描，層厚為5 mm，進(jìn)行掃描的范圍為頭頂至下頜骨的下緣[2]。照射方法：運用6 MV的X線對3～6個非共面及共面等固定適形野等進(jìn)行中心照射，并運用楔形板對劑量分布進(jìn)行調(diào)整，要求靶區(qū)內(nèi)的劑量分布要均勻一致，差異在±5%之內(nèi)[3]。通過所用劑量—體積直方圖來選擇最佳的治療方案。在模擬機下進(jìn)行復(fù)位，膠片通過驗證得到確認(rèn)后，將治療計劃傳輸?shù)街本€加速器上進(jìn)行治療。通常是進(jìn)行常規(guī)分割照射，根據(jù)病灶的部位及大小，DT60-70 Gy每次2 Gy，每周連續(xù)5 d，1次/d。進(jìn)行放療的患者在每次實施前的1～2 h口服替莫唑胺，每次口服劑量為75 mg/m2，每周服用5 d，連續(xù)服用6～7周；放療結(jié)束28 d后仍還要服用替莫唑胺，連續(xù)服用3～6個療程，每個療程為28 d，在每個療程的1～5 d及15～19 d服用，劑量為150 mg/（m2·d）。在進(jìn)行放化療的過程中要根據(jù)每個患者的實際情況應(yīng)用激素類及甘露醇等藥物，防止腦水腫的出現(xiàn)，同時口服抗癲癇藥物來控制及防止癲癇發(fā)作等等[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者進(jìn)行超過1年的隨訪。進(jìn)行放療時每周要對血象進(jìn)行監(jiān)測，肝腎功能每2周監(jiān)測1次，結(jié)束放療后每月對肝腎功能及血象監(jiān)測1次，開始實施放療后以及放療完成后每隔3個月進(jìn)行1次顱腦CT及MRI檢查[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療的有效率比較

通過療效對比，觀察組總有效率為76.2%，對照組為57.1%，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的治療有效率比較（例）

兩組患者所選的病例均順利完成治療計劃，進(jìn)行放化療期間未有死亡病例。觀察組患者經(jīng)過3個月的放療后，對其進(jìn)行顱腦MRI檢查，對其局部療效進(jìn)行判定：6例為CR，11例為PR，3例為SD，1例為PD，有效率為81.0%。經(jīng)過6個月的放療后進(jìn)行復(fù)查時疾病無進(jìn)展的患者生存率為76.2%（16/21），1年生存率為71.4%（15/21），6例在1年內(nèi)死亡的患者中，有1例是由于進(jìn)行3個療程的放療后，疾病仍然繼續(xù)發(fā)展，自己放棄治療，一個半月后死亡，其余的5例患者均在實施6個月的放療后，由于疾病的進(jìn)展或者復(fù)發(fā)而死亡。

2.2 不良反應(yīng)

本文所選的患者對放化療的耐受性相對較好，但也出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛以及乏力等癥狀。通過對其進(jìn)行顱腦CT、MRI檢查，發(fā)現(xiàn)有8例患者出現(xiàn)腦水腫，占19.0%，對其應(yīng)用激素及甘露醇等藥物進(jìn)行治療后得到緩解；18例患者未出現(xiàn)腦水腫，占42.9%?；颊叱霈F(xiàn)不良反應(yīng)程度均在I～I(xiàn)I度之間，進(jìn)行對癥處理后均得到緩解。4例患者出現(xiàn)局部小癲癇發(fā)作，運用抗癲癇藥物進(jìn)行治療后得到緩解，之后對顳葉及額葉病變的患者術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，未見有癲癇發(fā)作。血液學(xué)毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為血小板及白細(xì)胞下降，其中8例患者為中度粒細(xì)胞下降，4例患者為重度粒細(xì)胞下降，經(jīng)過積極的對癥治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)；4例患者出現(xiàn)血小板減少，經(jīng)過復(fù)查發(fā)現(xiàn)凝血功能僅比正常值稍高，未進(jìn)行處理。未見有肝腎功能出現(xiàn)異常的患者。3例患者出現(xiàn)頭皮的非炎性潰瘍，這可能與放療對局部皮膚的損傷有關(guān)。

3 討論

高級別膠質(zhì)瘤也稱為惡性膠質(zhì)瘤，主要由多形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和間變型星形細(xì)胞瘤組成，在腦腫瘤中，膠質(zhì)瘤約占一半以上，其惡性程度較高，為侵潤性生長，與周圍正常組織無分界，同時腫瘤多出現(xiàn)在重要功能區(qū)，進(jìn)行手術(shù)很難完全清除，而且術(shù)后很快又再次復(fù)發(fā)，手術(shù)療效不理想[6]。過去對高級別膠質(zhì)瘤運用常規(guī)手術(shù)加術(shù)后放化療等治療方法，臨床效果較為顯著。

現(xiàn)今多運用的是常規(guī)分割治療方法，但是對于總劑量較大或者分次劑量較大時，可能會導(dǎo)致遠(yuǎn)期或者急性期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[7-9]。三維適形放療可將射線集中在靶區(qū)，在提高腫瘤區(qū)域射線劑量的同時降低了正常組織所受的劑量，因而得到了腦腫瘤患者的青睞。

過去多認(rèn)為化療對高級別膠質(zhì)瘤的療效不大。高級別膠質(zhì)瘤能夠耐受很多化療藥物，而且血腦屏障作用也使藥物到達(dá)腫瘤部位的濃度降低[10-11]。替莫唑胺屬于新一代的烷化劑，分子量很小，親脂性很好，因此可以自由的通過血腦屏障，進(jìn)入到腦脊液的濃度可為血漿中的40%，被批準(zhǔn)為治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤及惡性星形細(xì)胞瘤的藥物[12]。

有學(xué)者[13-14]進(jìn)行試驗表明，替莫唑胺具有很好的放療增敏作用。替莫唑胺在輔助放化療期間不但可以應(yīng)用烷化劑所具有的細(xì)胞毒性以及放療自身對細(xì)胞的殺傷作用，同時可以運用替莫唑胺的放療增敏性，這兩種作用產(chǎn)生協(xié)同作用一起來增加臨床療效。Corsa等學(xué)者[15]研究發(fā)現(xiàn)，對高級別膠質(zhì)瘤患者術(shù)后在應(yīng)用放療的同時運用替莫唑胺進(jìn)行輔助化療，這種治療方法患者的耐受性較好，出現(xiàn)的毒副反應(yīng)少，通過應(yīng)用能夠顯著提高患者的2年生存率。本文作者曾報道惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后運用常規(guī)放療加替莫唑胺進(jìn)行輔助化療等進(jìn)行治療的方法，與常規(guī)單純進(jìn)行放療相比效果更好，患者的腫瘤無進(jìn)展生存時間以及總生存時間均有所延長，同時患者對治療的耐受性較好[16]。綜上所述，高級別腦膠質(zhì)瘤部分切除術(shù)后實施三維適形放療，同時運用替莫唑胺進(jìn)行化療的近期效果較好，同時患者對放化療的耐受性較好，是臨床上切實可行的治療方法，值得在臨床上推廣使用。

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