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    CQI在小兒靜脈留置針穿刺護理管理中的應用及其實施體會

    2013-06-09 06:47:40邢齊寧
    濟寧醫(yī)學院學報 2013年3期
    關(guān)鍵詞:進針小兒靜脈

    邢齊寧 劉 麗 王 文

    (濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院,山東 濟寧272029)

    近年來,持續(xù)質(zhì)量改進(continuous quality improvement,CQI)被作為一種新型的質(zhì)量管理工具應用于臨床工作,在護理工作中采用FOCUSPDCA相結(jié)合的方法來實現(xiàn)護理質(zhì)量不斷改進[1]?;诖?,我們將CQI引入小兒靜脈留置針穿刺護理管理中,臨床應用1年來,實踐結(jié)果表明顯著提高了靜脈留置針穿刺成功率,獲得了較高的護理滿意度,取得了良好的預期效果,現(xiàn)報道如下。

    1 實施步驟

    1.1 發(fā)現(xiàn)問題(Find a process to improve,“F”階段)

    2011年,我院小兒外科住院總?cè)藬?shù)1875人,留置針穿刺失敗562人,穿刺失敗率近30%,穿刺失敗不僅增加了患兒痛苦,致使家屬情緒激動,影響了護患相互信任,也增加了科室耗材支出。基于此,我們將“提高留置針穿刺成功率”作為本次CQI項目的名稱。

    1.2 成立CQI小組(Organize a team that knows the process,“O”階段)

    成立了以護士長為組長的CQI小組,從科室不同層面恰當?shù)剡x擇小組成員,包括老中青護理人員在內(nèi),并設立聯(lián)絡員和秘書各1名,以協(xié)調(diào)、指導小組工作。

    1.3 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范(Clarify the current knowledge of the process,“C”階段)

    在 循 證 護 理(Evidence-based Nursing,EBN)[2]的指導下,查找最新知識和有用的信息,明確現(xiàn)行流程和規(guī)范,找出關(guān)鍵質(zhì)量特性,識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息。

    1.4 根因分析(Understand the causes of process variation,“U”階段)

    在本科護理人員中運用“頭腦風暴法”[3]就“留置針穿刺失敗原因”展開討論,制定留置穿刺失敗原因調(diào)查表,發(fā)現(xiàn)存在問題,并結(jié)合查閱文獻,分析原因,小兒留置針穿刺失敗原因與護理人員技術(shù)水平、心理素質(zhì)、溝通能力及患兒血管情況、疾病等有密切關(guān)系。據(jù)此繪制魚骨圖[4](見圖1)。

    圖1 留置針穿刺失敗原因魚骨圖

    1.5 選擇可改善流程(Select the process improvement,“S”階段)

    根據(jù)留置針穿刺常見失敗原因,結(jié)合科室實際,對存在的問題予以改進,主要措施包括:1)制定小兒留置針穿刺流程圖(見圖2),組織科室學習并應用;2)改善穿刺間燈光;3)組織學習小兒血管解剖;4)培訓并提高護理人員心理素質(zhì);5)組織培訓留置針穿刺技術(shù)、技巧,并進行考核。

    圖2 靜脈留置針穿刺流程圖

    1.6 PDCA循環(huán)

    對于FOCUS過程,將成功的經(jīng)驗加以肯定,失敗的教訓要加以總結(jié),將有待解決的問題放到PDCA循環(huán)中予以完善、改進,即通過計劃(Plan)、執(zhí)行(DO)、檢查(Check)、處理(Action)反復的循環(huán)而不斷的提高留置針穿刺的成功率。

    2 結(jié)果

    2012與2011年度留置針穿刺情況與護理滿意度比較如表1所示。

    表1 2012與2011年度留置針穿刺情況與護理滿意度比較

    3 討論

    3.1 留置針穿刺失敗的原因

    綜合文獻[5-7]研究,并結(jié)合臨床護理實踐經(jīng)驗,小兒留置針穿刺失敗的原因有:1)心理狀態(tài):緊張、膽怯,面對患兒及其家屬,尤其是不能正確對待患兒家屬的刺激性言語,自信心不足,不能很好地調(diào)節(jié)自己的情緒,不能及時排除外界因素的干擾,情緒急躁,不能做出正確的判斷。2)技術(shù)水平:對小兒頭皮靜脈解剖位置掌握不準確,動靜脈混淆不清,穿刺角度及深淺掌握不準,穿刺基本功不扎實,往往難以保證一針見血。3)血管狀況:包括小兒血管的生理性特點和病理性特點,患兒頭皮靜脈血管管徑細小,肥胖患兒的血管更不易分辨;在病理狀態(tài)下,患兒外周血管可能萎陷、硬化、彈性差、不易見回血、不易看見或觸及,增加了穿刺難度。4)血管的合理選擇:被穿刺血管的粗細、彎曲與否、有無靜脈瓣、暴露是否清晰、有無彈性等因素均可影響穿刺結(jié)果。血管細且彎曲、進針的部位偏上或偏下或在活動的關(guān)節(jié)處,都可導致針尖不能完全進入血管或套管在血管內(nèi)折疊。5)患兒合作程度:由于疾病的困擾、陌生的環(huán)境和醫(yī)務人員,既往的不良體驗,特別是面對套管針,大多患兒精神過度緊張,深感恐懼,被強行固定頭部,便出現(xiàn)哭鬧、亂動等抵觸的情緒及行為,增加了穿刺操作的難度,甚至導致穿刺失敗。6)留置針使用方法錯誤:選擇的留置針型號不合適,或未正確使用留置針,均可能導致穿刺失敗,甚至穿刺成功后封管時將留置針拔出。

    3.2 主要改進措施

    1)提高心理素質(zhì)及心理承受能力:良好的心理素質(zhì)是穿刺成功的關(guān)鍵[8],在進行靜脈留置針穿刺的時候,操作者要保持穩(wěn)定的情緒和良好的心理狀態(tài),消除緊張感,規(guī)范自己的護理行為,盡可能的排除外界的干擾因素,增強信心,準確評估患兒情況,操作前要深吸一口氣使自己鎮(zhèn)靜、自信,心平氣和,膽大心細,忙而不亂,有條不紊,做出正確判斷,動作輕、快、穩(wěn)、準,力爭一針見血。2)提高穿刺技術(shù)水平[9-10]:組織學習小兒靜脈穿刺的技巧,請老護士介紹經(jīng)驗,通過持續(xù)的培訓、考核,使每一名護理人員都掌握靜脈留置針正確的使用方法,不斷提高其實踐技能水平;根據(jù)靜脈留置針穿刺工作流程,評估選擇合適的血管。額正中靜脈、顳淺靜脈和耳后靜脈主干,由于這些血管粗、管壁厚、彈性好、活動度大,所以進針時應增大進針角度。以45°角正面或旁側(cè)進針后挑起皮膚以25°角進血管,見回血后平行進少許。如此成功率高且疼痛小。對血管細、短、活動度小、較固定血管,宜以15°~20°角進針皮膚,再挑起皮膚以5°~10°角進血管。穿刺時切忌過快,否則易穿破血管,造成穿刺失敗。對于血管細小、不充盈而無回血者,可試推入極少量液體,如暢通無阻、皮膚無隆起和變色現(xiàn)象,滴入順利證實穿刺成功。穿刺成功后妥善固定、正確封管,敷貼注明置管日期、時間等。3)正確合理選用留置針和穿刺血管:根據(jù)患兒的血管情況,選擇型號合適的留置針,穿刺前檢查留置針情況有無異常,充分做好穿刺前的物品準備;做好患兒血管評估,選擇血管充盈明顯、直行的靜脈。對空虛不充盈的血管,穿刺前可用局部按摩、熱敷及指壓等方法以改善血液循環(huán),穿刺時左手要繃緊皮膚,特別是對于皮下脂肪比較薄的患兒,否則皮膚易滑動,造成穿刺困難。4)提高護士的溝通能力:儀表端莊,不穿白色工作服,面帶微笑,以良好的第一印象取得患兒及家屬的信任;對患兒要親切。對患兒家屬進行權(quán)利和義務教育,增加其對護士工作的理解和尊重;若一次穿刺未成功一定坦誠面對,馬上說對不起,同時我們派另一護士操作,以給家屬安慰。5)盡量減少影響穿刺成功的環(huán)境因素:設獨立的小兒靜點室,室內(nèi)寬敞、明亮、通風好,墻壁粘貼兒童喜愛的圖畫,有一定數(shù)量的玩具;一個孩子盡量允許一位家屬進入,防止不良情緒給護士帶來干擾。

    3.3 應用體會

    CQI是在全面質(zhì)量管理基礎上發(fā)展起來的注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論,是質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。CQI應用于小兒靜脈留置針穿刺護理管理中,將留置針穿刺失敗率由2011年29.97%降低到2012年的10.00%,將護理滿意度由(90.50±3.25)%提高到(98.00±0.55)%,可見在小兒靜脈留置針穿刺護理管理方面,有著巨大的改進空間??刂剖焦芾淼街С中怨芾恚杭韧淖o理管理多強調(diào)由上而下的垂直式管理,CQI則鼓勵全員參與,集中智慧,如頭腦風暴法的運用,在項目實施中,我們深刻地體會到尊重和相互理解的重要性,相信她們具有主觀能動性并充滿創(chuàng)新思想。

    我們在持續(xù)質(zhì)量改進應用于小兒靜脈留置針穿刺護理管理中,通過根因分析發(fā)現(xiàn)了影響穿刺成功的因素,明確了現(xiàn)行的流程和規(guī)范,規(guī)范或優(yōu)化了操作流程,進而顯著提高了靜脈留置針穿刺成功率,獲得了較高的護理滿意度,在一定程度上降低了無效的耗材支出,取得了良好的預期效果。

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