前哨淋巴結(jié)活檢術在N0期陰莖癌的臨床意義

李延帥趙立王亞林曲楠黃晨麥海星李學超李建濤陳立軍

1.解放軍醫(yī)學院，100853北京；

2.軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院泌尿外科，全軍泌尿外科中心，100071北京

前哨淋巴結(jié)活檢術在N0期陰莖癌的臨床意義

李延帥1，2趙立2王亞林2曲楠2黃晨2麥海星2李學超2李建濤2陳立軍2

1.解放軍醫(yī)學院，100853北京；

2.軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院泌尿外科，全軍泌尿外科中心，100071北京

背景與目的：陰莖癌在原發(fā)病灶切除后是否行腹股溝淋巴結(jié)清掃術一直存在爭議，本文旨在探討前哨淋巴結(jié)活檢術(sentinel lymph node biopsy，SLNB)在無腫大淋巴結(jié)的pN0期陰莖癌患者中的可行性及臨床意義。方法：回顧性分析軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院泌尿外科2004年3月—2012年08月收治的25例pN0期陰莖癌患者的臨床資料，切除原發(fā)病灶后均利用亞甲藍藍染，并同時行改良的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(inguinal lymph node dissection，ILND)。結(jié)果：前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)實際檢測出24例，成功率為96%(24/25)，陽性7例，陰性17例；本組準確率為95.8%(23/24)，靈敏度為87.5%(7/8)，假陰性率為12.5%(1/8)，無假陽性。SLNB病理結(jié)果與常規(guī)病理結(jié)果比較具有高度一致性(Kappa value=0.903，P＜0.01)。結(jié)論：目前SLNB對于pN0期陰莖癌患者是否行淋巴結(jié)清掃術仍具有重要的的指導意義。

陰莖癌；前哨淋巴結(jié)；淋巴結(jié)清掃術

前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)這一概念的出現(xiàn)可以追溯到1977年，由Cabanas［1］在研究陰莖癌時首次提出，但前哨淋巴結(jié)活檢術(sentinel lymph node biopsy，SLNB)的發(fā)展卻是在乳腺外科領域，并取得了里程碑式的重大進展。而目前國內(nèi)SLNB在陰莖癌相關方面的報道較少，現(xiàn)將軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院泌尿外科在該方面近幾年的臨床研究總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院泌尿外科2004年3月—2012年08月收治的25例pN0期陰莖癌患者的臨床與病理資料。

1.2 方法

1.2.1 入選標準

25例患者均經(jīng)病理穿刺證實為陰莖癌。

1.2.2 手術方案及SLN穿刺定位、活檢

患者取平臥位，麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，以亞甲藍作為染料，用注射器抽取10 mL，于瘤體周邊0.5～1 cm處，順時針4個方位(12、3、6、9點)將染料注射在皮下及腫瘤深部組織，每點注射2～2.5 mL，用手掌輕輕揉按注射范圍皮膚10 min，以利于染料充分均勻擴散；然后行陰莖全切或陰莖部分切除并行會陰部造口術，經(jīng)過30～60 min后取SLN(術中根據(jù)藍染的淋巴管解剖走行尋找，距離瘤體中心最近的第1個藍染淋巴結(jié)即SLN)，單獨送病理科做冰凍切片檢查；后行改良的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(Inguinal lymph node dissection，ILND)；術后將所有腹股溝淋巴結(jié)做連續(xù)石蠟切片病理檢查。

1.2.3 SLN評價標準

參照美國Louisville大學對SLNB技術的評價標準：檢出率=SLN檢出例數(shù)/實施SLN檢測的所有例數(shù)×100%；準確率=(SLN真陽性+真陰性例數(shù))/SLN活檢總例數(shù)×100%；靈敏度=SLN陽性例數(shù)/清掃區(qū)淋巴結(jié)陽性例數(shù)×100%；假陰性率=SLN假陰性例數(shù)/清掃區(qū)淋巴結(jié)陽性例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。配對一致性檢驗采用Kappa檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本組25例男性患者，年齡47～79歲，平均61.4歲，均經(jīng)病理證實為陰莖癌，腹股溝區(qū)均未觸及腫大淋巴結(jié)，腫瘤直徑0.6～3.5 cm，實際檢出24例SLN，臨床分期T13例，T2期8例，T3期13例。全組25例接受SLNB后均做了改良的ILND，術后病理證實均為磷狀細胞癌，其中G13例，G24例，G317例，2例接受了陰莖部分切除術，其余患者均行陰莖全切并會陰部造口術，隨訪2個月～5年(表1)。

表 1 24例SLN相關情況Tab. 1 The relevant circumstances of 24 cases of SLN

2.2 手術方案及術中觀察

本研究中所有患者均采用如上所述的手術方案，以下參照1例陰莖癌患者手術資料，作以解釋(圖1)。

圖 1 陰莖癌患者手術資料Fig. 1 The surgery information of penile cancer

2.3 患者SLN評價結(jié)果

25例中24例檢出SLN，檢出率為96%(24/25)，共檢出SLN 35枚，其中1枚15例，2枚7例，3枚2例，術后病理檢查結(jié)果：SLN陽性7例，陰性17例，1例未檢出SLN的病例術后證實無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。SLN與ILND病理檢查完全符合者7例，1例為假陰性(表2)。參照美國Louisville大學對SLNB技術的評價標準，本組準確率為95.8%(23/24)，靈敏度為87.5%(7/8)，假陰性率為12.5%(1/8)，無假陽性。

表 2 術后SLN冰凍切片與常規(guī)病理結(jié)果比較Tab. 2 The comparison of SLN between frozen section and routine pathological results after operation

3 討 論

陰莖癌是一種罕見的惡性腫瘤，手術仍是目前主要治療手段。對于N0期患者是否應行淋巴結(jié)清掃術，多數(shù)學者持懷疑態(tài)度，因為有可能導致過度治療，但有文獻報道在早期行淋巴結(jié)清掃術可以明顯改善患者預后［2］，并提高無疾病生存率［3］。那么在改善預后與避免過度治療間如何選擇呢？

SLN是原發(fā)腫瘤通過淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一站，有阻止腫瘤細胞從淋巴道擴散的功能，恰似“哨兵”，故名為SLN；其理論基礎是惡性腫瘤細胞階梯式擴散浸潤。

SLNB是一門新興技術，正在成為許多實體腫瘤的局部淋巴結(jié)分期及治療標準。新的研究顯示放射性示蹤劑聯(lián)合染料標記可以顯著提高檢出率及敏感性［4］，但需要昂貴的特殊設備，不利于推廣和應用。我科采用的是染料標記法，其優(yōu)點明顯：操作簡易，廉價，無輻射，不需要特殊設備，便于推廣。

在本組25例患者中共檢出24例SLN，檢出率為96%，準確率為95.8%，靈敏度為87.5%，有1例早期患者未找到SLN，可能因術中操作技術不夠熟練而影響SLN的檢出，術后清掃的淋巴結(jié)中未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。由于檢測方法靠病理組織學診斷，未報告假陽性,不排除僅有單個SLN受侵犯，活檢后清掃結(jié)果陰性。由于這種概率很小，且我們的病例樣本較少，至今未發(fā)現(xiàn)。假陰性率的高低對于SLNB推廣應用至關重要，國外文獻報道的假陰性率為4.8%～7.0%，且并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，但需要放療科、泌尿外科及病理科等多學科專業(yè)醫(yī)生共同合作［5-6］。本研究假陰性率為12.5%，與其相比有一定差距，考慮與SLN微小轉(zhuǎn)移(約20%)有關。如果轉(zhuǎn)移灶體積小、位置深，染料擴散不到，也會出現(xiàn)顯現(xiàn)較差的情況，也提示在注射染料時要掌握好劑量及注射深度，另外腫瘤細胞堵塞淋巴管及先天解剖位置差異等也會導致定位偏差。在以后的工作中應與病理科建立良好的溝通，尤其是在標本采集及處理方面［7］，并且聯(lián)合超聲技術以進一步降低假陰性率［8］，對于常規(guī)病理標本加做超薄切片并采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶聯(lián)反應技術以提高對SLN微轉(zhuǎn)移的檢測，最大程度降低其假陰性率，從而提高分期的準確性，制訂合理的術后個體化治療方案，使患者能夠早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疾病并得到最佳治療［9］。

本研究中，各項指標的檢出率、靈敏度、準確度、假陽性率均控制良好，由于樣本數(shù)較小，可能會有偏差；SLN均位于大隱靜脈和和股靜脈連接處上內(nèi)側(cè)，其他部位未見藍染，考慮到SLN起到抑制腫瘤擴散的作用。

單用亞甲藍標記假陰性率偏高，可能導致部分患者漏診，后期貽誤病情，但SLNB相對預防性淋巴結(jié)清掃術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低［10］，當前仍有重要的臨床應用價值，對于N0期陰莖癌患者應作為首選治療手段，以避免過度淋巴結(jié)清掃帶來的并發(fā)癥，從而更準確判斷淋巴結(jié)分期及改善患者預后［11］。

［1］ CABANAS R M. An approach for the treatment of penile carcinoma［J］. Cancer, 1977, 39(2): 456-466.

［2］ KROON B K, HORENBLAS S, LONT A P, et al. Patients with penile carcinoma benefit from immediate resection of clinically occult lymph node metastases［J］. J Urol, 2005,173(3): 816-819.

［3］ BUCHER S, GUERRA M, RIBUFFO D. Selective lymphadenectomy for penile cancer［J］. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2011, 15(8): 967-970.

［4］ SADEGHI R, GHOLAMI H, ZAKAVI S R, et al. Accuracy of sentinel lymph node biopsy for inguinal lymph node staging of penile squamous cell carcinoma: systematic review and metaanalysis of the literature［J］. J Urol, 2012, 187(1): 25-31.

［5］ YEUNG L L, BRANDES S B. Dynamic sentinel lymph node biopsy as the new paradigm for the management of penile cancer ［J］. Urol Oncol, 2012. ［Epub ahead of print］.

［6］ HORENBLAS S. Sentinel lymph node biopsy in penile carcinoma［J］. Semin Diagn Pathol, 2012, 29(2): 90-95.

［7］ ALEXANDER R E, SUNG M T, CHENQ L. Lymphadenectomy in urologic oncology: pathologic considerations［J］. Urol Clin North Am, 2011, 38(4): 483-495.

［8］ LAM W, ALNAJJAR H M, LA-TOUCHE S, et al. Dynamic sentinel lymph node biopsy in patients with invasive squamous cell carcinoma of the penis: A prospective study of the long-term outcome of 500 inguinal basins assessed at a single institution ［J］. Eur Urol, 2012, 63(4): 657-663.

［9］ KIRRANDER P, ANDREN O, WINDAHL T. Dynamic sentinel node biopsy in penile cancer: initial experiences at a Swedish referral centre［J］. BJU Int, 2013, 111(3): 48-53.

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［11］ THURET R, SUN M, LUGHEZZANI G, et al. A contemporary population-based assessment of the rate of lymph node dissection for penile carcinoma［J］. Ann Surg Oncol, 2011, 18(2): 439-446.

《中國癌癥雜志》舉辦繼續(xù)教育函授班通知

經(jīng)本刊編委會討論決定，本刊從2012年下半年起舉辦2013年度繼續(xù)醫(yī)學教育函授班。具體方法如下：

一、2012年第7期起開設2013年度函授繼續(xù)醫(yī)學教育專欄，本年度的主要內(nèi)容包括：乳腺癌、肺癌、腸癌的病理診斷、放射治療及內(nèi)外科治療等。每期刊登1講，共12講，2013年第6期刊登考試試題，第7期刊登正確答案，要求學員認真閱讀講座后答題，并將答案寄至編輯部（復印無效），考卷經(jīng)專人統(tǒng)一審閱，合格者授予Ⅱ類繼續(xù)教育學分10分，學分證書由復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院頒發(fā)。

二、參加對象：所有正在從事醫(yī)學專業(yè)技術工作的衛(wèi)生技術人員。預參加者請寫好本人姓名、年齡、性別、職稱、職務、學歷、選派單位名稱（地址及郵政編碼）、所在科室、聯(lián)系電話等寄往本編輯部（E-mail：zgaz@chinajournal.net.cn；zgazzz@163.com），同時通過郵局匯款（單位名稱：《中國癌癥雜志》編輯部；地址：上海市徐匯區(qū)東安路270號）的方式支付函授教育費，并請在匯款備注中注明“2013年度函授繼續(xù)教育”。編輯部收到學員報名和函授教育費后編號登記注冊，隨即寄出注冊費發(fā)票，并按時寄上每期刊物。即日起開始報名。

三、學員每人收費200元，贈送12期雜志。編輯部依據(jù)學員報名登記注冊編號、交費記錄和考試成績于2013年8月30日以前寄發(fā)學分證書。

四、為保證函授教育質(zhì)量，編委會邀請有關專家進行出題、閱卷工作，編輯部設專人負責。咨詢電話：021-64188274；傳真：021-64043766；郵編：200032；聯(lián)系人：王露。歡迎廣大醫(yī)務人員踴躍參加。

The clinical significance of Sentinel lymph node biopsy in N0penile cancer

LI Yan-shuai1,2, ZHAO Li2, WANG Ya-lin2, QU Nan2, HUANG Chen2, MAI Hai-xing2, LI Xue-chao2, LI Jian-tao2, CHEN Li-jun2(1. People’s Liberation Army School of Medicine, Bejing 100853, China; 2. Department of Urology, Affiliated Hospital of the Academy of Military Medical Sciences, Urology Center of PLA, Beijing 100071, China)

CHEN Li-jun E-mail: chenlj829@163.com

Background and purpose: The inguinal lymph node dissection of penile cancer after resection of the primary lesion has been controversial, this paper aimed to preliminary study the feasibility and clinical significance of sentinel lymph node biopsy (SLNB) in pN0stage patients with penile cancer. Methods: We analyzed retrospectively the clinical data of 25 patients of pN0penile cancers admitted in our department from Mar. 2004 to Aug. 2012, all the patients used the methylene blue for SLNB after having resection of the primary lesion, at the same time

modified inguinal lymph node dissection (ILND). Results: The sentinel lymph node (SLN) of 24 patients had be actually detected, the success rate was 96% (24/25), 7 was positive, 17 was negative; The accuracy was 95.8% (23/24), sensitivity was 87.5% (7/8), false negative rate was 12.5% (1/8), and no false positive. There is a high degree of consistency between the SLNB grope and the routine grope (Kappa value=0.903, P＜0.01). Conclusion: SLNB for pN0stage penile cancers without swollen lymph node had still important guiding significance.

Penile cancer; Sentinel lymph node; Lymph node dissection

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.05.006

R737.27

：A

：1007-3639(2013)05-0353-04

2012-11-20

2013-3-20）

陳立軍 E-mail:chenlj829@163.com